As perturbações depressivas são um dos maiores desafios médicos do nosso tempo devido à sua frequência, ao sofrimento individual a elas associado e às consequências económicas. Para além da abordagem bio-psico-social, o modelo de stress desempenha um papel central na actual compreensão da doença. O exercício e o desporto têm demonstrado intervir na regulação do stress e devem, portanto, ter um lugar firme no tratamento da depressão.
As perturbações depressivas são comuns e afectam uma em cada cinco pessoas no decurso das suas vidas. Provocam grande sofrimento individual a nível mental, físico e social. Uma vez que muitas vezes surgem pela primeira vez na adolescência e no início da idade adulta e o curso seguinte é muitas vezes de carácter crónico recorrente, há também consequências económicas significativas, estimadas em aproximadamente 10 biliões de francos suíços por ano na Suíça.
Tanto a nível genético como a nível molecular biológico e psicossocial, várias abordagens etiológicas são defendidas e também utilizadas terapêuticamente, sem, contudo, conseguir criar um modelo integrador convincente do desenvolvimento, manutenção e tratamento das perturbações depressivas. Contudo, a estreita relação causal entre o stress crónico e a depressão é unanimemente reconhecida [1].
Com exercício e desporto contra a depressão
Qual é a verdade por detrás da opinião de que a actividade física regular ajuda as pessoas a sentirem-se melhor mentalmente? E isto independentemente de anteriormente se sentirem bem e equilibrados ou de terem tido uma depressão ligeira a moderada. Que argumentos científicos podem ser utilizados hoje em dia para se motivar a si próprio ou aos outros – especialmente os que sofrem de depressão – a fazer exercício regularmente? O desporto tem principalmente um efeito profiláctico ou pode também ser demonstrado um efeito terapêutico? Existe uma dependência dose-resposta?
Perturbações de humor graves, falta de motivação, falta de interesse, exaustão física, perdas cognitivas, bem como ansiedade e choro – a depressão tem muitas faces. A psicofarmacoterapia e a psicoterapia são reconhecidas como os dois principais pilares do tratamento. No entanto, há cada vez mais provas na literatura sobre o uso promissor do exercício e do desporto. Esta abordagem não é de modo algum nova, contudo, como já sabemos pelos antigos gregos que motivaram as pessoas afectadas pela “melancolia” – a depressão actual – a fazer muito exercício físico por razões terapêuticas.
Ainda hoje, os depressivos estão a mover-se em número crescente sob o lema “Entre no seu sapato de corrida – saia da depressão” para fugir literalmente da sua doença. Isto é duplamente esgotante, tendo como pano de fundo o típico esgotamento físico e a falta geral de motivação – vale a pena o esforço?
Os doentes experimentam subjectivamente medidas de terapia de movimento não só como úteis, mas também associam-nas em particular a menos “efeitos secundários” do que a psicoterapia ou a psicofarmacoterapia [2]. Isto está ligado à observação geral de que o desporto pode ser uma alternativa de tratamento válida, uma vez que efeitos de treino como a melhoria do humor e uma imagem corporal significativamente melhorada podem ocorrer desde cedo. Assim, é criada uma “vitória antecipada” a nível biopsicológico, o que motiva os pacientes a uma maior actividade.
Uma revisão recente, baseada na análise da Base de Dados Cochrane, começa por apontar a falta de bons estudos científicos sobre a eficácia do exercício para a depressão [3]. No entanto, os autores concluem que podem ser alcançados resultados comparáveis com a actividade física como terapia de exercício como com antidepressivos ou psicoterapia, e que a terapia de exercício é superior aos respectivos grupos de controlo em termos de redução dos sintomas depressivos (“moderadamente mais eficácia”) (Tab. 1).
Mesmo uma formação moderada é suficiente
Numa meta-análise em grande escala com um total de mais de 81.000 pacientes, foi calculado um tamanho de efeito de 0,56, que é geralmente definido como um benefício médio e está apenas ligeiramente abaixo do tamanho do efeito da farmacoterapia e da psicoterapia [4]. Análogo a outras formas de terapia, o efeito aumenta com o aumento da gravidade da depressão e simultaneamente diminui com o aumento do estado físico, em contraste com o placebo. Em geral, quase não há diferenças demonstráveis na eficácia entre aeróbico (treino de resistência) e anaeróbico (treino de força) [5].
Embora haja falta de dados científicos claros sobre o tipo, duração e intensidade do treino físico e os estudos a este respeito tenham sido heterogéneos e pouco operacionais, é possível encontrar o seguinte consenso: um treino aeróbico-anaeróbico misto e moderado de 2-3 unidades por semana durante cerca de 20-30 minutos é suficiente em muitos casos para um efeito antidepressivo verificável, em que um efeito significativo é demonstrado especialmente em doentes sem formação e gravemente deprimidos. Dicas sobre como proceder se o exercício parecer ineficaz estão listadas no quadro 2.
O desporto funciona de forma semelhante a um antidepressivo
Cada esforço físico está associado a uma excitação simpática, o que leva a uma maior libertação de noradrenalina através da activação da glândula adrenalina. De acordo com a hipótese da monoamina, a concentração deste transmissor é reduzida nos cérebros dos depressivos. O mesmo se aplica à serotonina, que é geralmente referida como a “hormona da felicidade”. A serotonina desempenha uma função central no controlo de impulsos, regulando o humor e o apetite, e muito mais. Embora não haja provas directas de que o exercício estimule os níveis de serotonina, não é uma boa ideia fazê-lo. Num estudo científico, foi detectado um aumento dos produtos de degradação da serotonina na sequência de actividade física [6]. Visto sob esta luz, há muito a sugerir que o desporto tem de facto um efeito qualitativamente semelhante ao de um antidepressivo ao nível do neurotransmissor.
O stress tem origem no cérebro
Se a depressão – como várias doenças somáticas – for entendida como um transtorno de stress, ou seja, como uma consequência de saúde de sobrecarga crónica, as considerações estratégicas de prevenção tornam-se automaticamente o centro das atenções. Para além das conhecidas variáveis psicossociais, as possíveis influências positivas da meditação e da aptidão física têm sido cada vez mais estudadas cientificamente no passado recente e no contexto da discussão sobre o estilo de vida moderno.
A inactividade física e a obesidade são factores de risco bem conhecidos para a síndrome metabólica e problemas cardiovasculares. No entanto, é menos conhecido que os processos inflamatórios induzidos pelo stress nos vasos sanguíneos e no cérebro são co-factores importantes. O tecido adiposo abdominal e as substâncias mensageiras pró-inflamatórias (citocinas) que contém desempenham um papel mediador. O stress crónico, a obesidade e a falta de sono, tempo e exercício são factores de risco importantes e são significativamente mais comuns nas perturbações depressivas. Durante o stress, a adrenalina e o cortisol são cada vez mais libertados da glândula adrenal através da excitação simpática. Isto, por sua vez, leva não só a mudanças funcionais, mas também, comprovadamente, a mudanças estruturais no cérebro.
O desporto como doping cerebral?
Recentemente, também tem havido provas crescentes de que o desporto, tal como os antidepressivos, aumenta a concentração da proteína “Factor Neurotrófico derivado do cérebro” (BDNF). Este, por sua vez, é responsável pelo desenvolvimento de novas células nervosas e tem demonstrado ser reduzido em pessoas com depressão. O correlato morfológico é encontrado numa célula característica e redução da sinapse ou redução de volume no hipocampo. Ao mesmo tempo, mostrou-se que o stress inibia a proliferação de células estaminais no hipocampo, o que por sua vez tem um efeito negativo no funcionamento cognitivo. Em estudos comparativos, pessoas treinadas atleticamente têm volumes hipocampais maiores e níveis aumentados de BDNF no soro [7].
“Fluxo” como um objectivo na terapia desportiva?
O fenómeno do fluxo foi pela primeira vez tornado acessível a um público mais vasto em detalhe por volta da viragem do milénio por Mihály Csíkszentmihályi. O autor entende isto como um “sentimento holístico de estar completamente absorvido numa actividade que não parece exigir qualquer intervenção consciente por parte da pessoa que o faz”. Este estado é percebido como extremamente leve e agradável e, consequentemente, motiva esta actividade uma e outra vez. Então o objectivo da terapia do movimento é dar aos depressivos esta experiência de fluxo?
Num estudo de terapia desportiva utilizando um ergómetro de bicicleta, a resistência poderia ser controlada individualmente através do ritmo cardíaco. A zona alvo foi escolhida no intervalo de 80-90% do ritmo cardíaco máximo para assegurar um ajuste óptimo da procura e da capacidade e assim permitir a experiência de fluxo. Por um lado, os resultados mostraram que era possível induzir uma experiência de fluxo nos sujeitos deprimidos. Por outro lado, também se tornou claro que a melhoria do bem-estar só durou muito pouco tempo após a formação. A experiência de fluxo só pode assim ser descrita como motivadora, mas não como terapêuticamente sustentável [8].
Efeitos psicológicos
Na sua revisão, dois psicólogos alemães também investigam a questão de saber se o desporto pode influenciar positivamente o curso da depressão [9]. Com base na observação de que os depressivos se encontram num círculo vicioso de afastamento social, desordem de condução e baixa auto-estima, testaram a hipótese de que a terapia do exercício e a oportunidade associada de contacto social conduzem a uma melhoria da auto-estima física e, em segundo lugar, a um estado de espírito depressivo.
A conclusão dos cientistas: “Em alguns estudos, o efeito do desporto era bastante comparável ao efeito da psicoterapia ou da farmacoterapia”. O reforço positivo e o aumento da auto-estima também pode, portanto, ser visto como um efeito da actividade desportiva regular.
O desporto promove a resiliência
Resiliência é o termo geralmente utilizado para descrever a resistência de um indivíduo a todo o tipo de stress de saúde e psicossocial. Para além do treino de consciência e das medidas psicoterapêuticas, a actividade física pode aumentar a resiliência ao stress psicossocial. Isto pode ser visto, por exemplo, no facto de os atletas competitivos atingirem picos de cortisol significativamente mais baixos do que os não-atletas num típico teste de stress [10].
Para além dos tranquilizantes não específicos, não há substâncias que possam baixar especificamente a hormona central de stress cortisol para níveis fisiológicos. O objectivo terapêutico é reduzir as cargas alostáticas como a obesidade, a falta de exercício, a falta de sono e a ansiedade. As mudanças de estilo de vida bem como as medidas psicoterapêuticas são aqui visadas. O desporto pode assim ter uma influência positiva sobre a resposta geral ao stress. Além disso, o aumento da condição física melhora o corpo e a auto-estima, e o desporto também pode ter um efeito significativo e socialmente integrador (isolamento como um importante factor de risco de doença depressiva).
Como é que o desporto funciona?
A crítica de que o treino desportivo só pode ter um efeito não específico enquadra-se no facto de só conhecermos vagamente a fisiopatologia da depressão, o diagnóstico é feito com base num catálogo de sintomas e a eficácia dos antidepressivos também tem de ser descoberta empiricamente. No entanto, a terapia do movimento tem agora um lugar firme no tratamento de pacientes psiquiátricos internados, especialmente para distúrbios de ansiedade e depressão. O pano de fundo destas considerações é principalmente a potência neuroplástica no hipocampo humano e a influência nos sistemas transmissores de norepinefrina, serotonina e dopamina, que foi provada em experiências em animais, análoga ao mecanismo principal dos antidepressivos. É possível que o efeito antidepressivo se baseie também na influência de processos inflamatórios ou outro mecanismo de amortecimento do stress, actualmente ainda desconhecido.
Mesmo que nenhum modelo coerente do efeito antidepressivo do desporto possa ser derivado de todas estas diferentes abordagens, existem no entanto provas científicas suficientes da ligação causal lógica entre o stress psicossocial (carga alostática) e a resiliência, bem como consequências físicas e mentais específicas. O desporto pode ter um efeito comprovado neste sistema clássico, tanto profiláctica como terapêutica.
Conclusão para a prática
- A actividade desportiva tem um efeito profiláctico e terapêutico antidepressivo através da melhoria da resistência ao stress.
- O grau de eficácia dos antidepressivos é comparável ao dos antidepressivos ou à psicoterapia.
- É geralmente recomendado um treino aeróbico-anaeróbico misto de intensidade média, regular (pelo menos 3× por semana).
- A terapia do exercício não deve substituir os pilares comprovados do tratamento da depressão (medicação, psicoterapia), mas sim complementá-los sinergicamente.
Literatura:
- Holsboer F, Ising M: regulação hormonal do stress: papel biológico e tradução em terapia. Annual Review of Psychology 2010; 61: 81-109.
- Sexton H, et al.: Intensidade do exercício e redução dos sintomas neuróticos. Um estudo de acompanhamento controlado. Acta Psych Scand 1989; 80: 231-235.
- Cooney GM, Dwan K, Greig CA, et al: Exercício para a depressão. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Edição 9.
- Wegner M, et al.: Efeitos do exercício sobre as perturbações da ansiedade e depressão. Revisão de meta-análises e mecanismos neurobiológicos. CNS & Perturbações Neurológicas Alvos de Drogas 2014; 13(6): 1002-1014.
- Bauer K, Felder H: Terapia desportiva para desordens depressivas. Systematic review, pt journal for physiotherapists 2008; 60: 16-26.
- Brooks A, Ahrendt U: treino físico no tratamento de perturbações depressivas. Psiquiatria 2007; 34: 300-304.
- Erickson KI, et al.: O treino de exercício aumenta o tamanho do hipocampo e melhora a memória. Actas da Academia Nacional das Ciências 2011; 108: 3017-3022.
- Reinhardt C, et al.: Fluxo em terapia desportiva – uma abordagem orientada para o stress. Terapia do Exercício e Desporto de Saúde 2008; 24: 147-151.
- Holz E, Michael T: Desporto e exercício em depressão. PiD, Psicoterapia no Diálogo 2013; 14(3): 61-63.
- Fuchs R, Schlicht W: Saúde mental e actividade desportiva. Berna: Hogrefe, 2012.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(3): 4-8
