Este artigo é uma compilação de destaques da cardiologia de 2016. Embora esta selecção tenha em conta vários aspectos da cardiologia, não pode ter em conta todas as publicações importantes do ano passado.
O Quadro 1 resume dez estudos ou aspectos importantes das directrizes (numerados de 1 a 10 no quadro e na figura) [1–10]. A figura 1 ilustra esquematicamente o lugar das intervenções estudadas no continuum cardiovascular. No texto há um breve comentário sobre cada um deles, embora não seja possível uma discussão final.
Terapia com estatina na prevenção primária com risco intermédio
No estudo HOPE 3 [1], terapia rosuvastatina em doentes sem doença cardiovascular manifesta e com risco global intermédio (colesterol LDL 3.3 mmol/l) resultou numa redução do risco relativo de 24% no ponto final combinado de morte cardiovascular, enfarte do miocárdio não fatal ou AVC após um seguimento de pouco mais de cinco anos, com uma diferença média no colesterol LDL de 0,9 mmol/l entre os dois grupos. No mesmo projecto de estudo, a terapia com candesartan/hydrochlorothiazide 16/12.5 mg não teve efeito significativo em comparação com placebo (tensão arterial de base 138/82 mmHg, diferença na tensão arterial sistólica de 6 mmHg entre grupos). Assim, este estudo mostra que mesmo com um risco global relativamente baixo, a terapia com estatina produz um efeito clínico significativo na prevenção primária, enquanto que este não é o caso da intervenção anti-hipertensiva.
CPAP na prevenção secundária de doenças ateroscleróticas
Nos últimos anos, têm-se acumulado provas plausíveis de uma potencial relação causal entre a presença de apneia obstrutiva do sono (AOS) e factores de risco cardiovascular e doenças, em particular hipertensão arterial e diabetes ou doença coronária. Agora, pela primeira vez, está disponível um grande estudo de intervenção que aleatorizou pacientes com AOS e doença arterial coronária ou doença vascular cerebral (50% com doença arterial coronária) para terapia CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas), além de terapia medicamentosa ou apenas para terapia medicamentosa e não mostrou qualquer efeito do CPAP na ocorrência de eventos cardiovasculares [2]. No entanto, o poder deste estudo é limitado pela adesão relativamente fraca do CPAP (3,3 horas por noite).
Stents de metal nu (BMS) em Percutaneous Coronary Intervention (PCI)
Na prática clínica diária, pelo menos na Suíça, praticamente só são utilizados stents revestidos (DES), enquanto que os BMS estão a desaparecer dos laboratórios de cateterização cardíaca. O estudo NORSTENT aventurou agora uma comparação actual de DES e BMS em “all-comers” tratados com PCI (doença arterial coronária maioritariamente instável), relativizando assim de certa forma a superioridade perceptível de DES [3]. Não houve diferença nos parâmetros clínicos difíceis após seis anos. As revascularizações por repetição (diferença impulsionada por mais revascularizações por lesão alvo) foram mais frequentes no grupo da BMS. Este último resultado era esperado, mas a diferença não era enorme. O estudo lembra-nos assim que a BMS ainda pode ser implantada se for necessária uma curta duração de terapia antiplaquetária dupla. Contudo, a BMS não tinha mostrado uma vantagem sobre os DES em termos de ocorrência de trombose de stent, e existem agora também dados que mostram que a dupla terapia antiplaquetária durante apenas um mês é possível com certos DES sem perda de superioridade sobre a BMS em termos de eficácia e segurança. Não é, portanto, de esperar um renascimento geral da BMS, mas a BMS continua a ser uma opção.
PCI para estenose do tronco principal
A revascularização para estenoses estaminais principais significativas é classicamente realizada por cirurgia de bypass aortocoronariano. No ano passado, foram publicados dois estudos comparando cirurgia e ICP para estenoses estaminais principais anatomicamente pouco complexas. No estudo EXCEL (bypass vs PCI com stents everolimus-eluting), a taxa de eventos foi comparável após três anos [4]. Enquanto a taxa de eventos de 30 dias foi mais elevada nos pacientes operados (fase perioperatória), houve mais eventos no grupo de ICP no curso seguinte – consequentemente, o seguimento a longo prazo será decisivo, o que ainda não foi publicado. O estudo NOBLE publicado no mesmo ano com um número menor de pacientes mostrou uma clara superioridade da cirurgia. No entanto, este estudo não utilizou a última geração de stents.
TAVI para estenose grave da válvula aórtica (AS) e risco intermédio
Depois de estabelecer o implante de válvula aórtica transcateter (TAVI) como opção para pacientes não operáveis com AS grave e pacientes em alto risco perioperatório, o ensaio PARTNER 2 [5] expandiu agora o campo das indicações. O estudo mostrou que TAVI não era inferior à substituição da válvula aórtica cirúrgica no que diz respeito ao ponto final primário de morte ou acidente vascular cerebral grave no prazo de dois anos. Os pacientes que foram submetidos a TAVI transfemoral têm mesmo tendência a ter um resultado melhor do que os pacientes que foram submetidos a cirurgia (p=0,05). Os dispositivos e tecnologia para TAVI têm melhorado continuamente nos últimos anos e o bom desempenho das válvulas do cateter tem sido documentado ao longo do seguimento de vários anos (o que é suficiente para o paciente TAVI clássico). Assim, o TAVI transfemoral é hoje uma opção muito boa ou primária para esta população de pacientes com AS grave e risco elevado ou intermédio. Por outro lado, devido à viabilidade técnica sempre melhorada do TAVI na prática, existe o perigo de uma expansão acrítica ainda maior da indicação, por um lado, para os pacientes que estão tão doentes que não beneficiam do TAVI, e por outro lado, para os pacientes mais velhos com baixo risco e os pacientes mais jovens. Isto é delicado, especialmente porque os problemas e complicações das válvulas dos cateteres só se tornam conhecidos lentamente a longo prazo (espessamento das válvulas com excursões de bolso reduzidas, endocardite, etc.).
Papel do NOAC na prevenção do AVC na fibrilação atrial (VHF)
No ano passado, foram publicadas directrizes muito completas sobre o tema do FCR [6], onde, entre outras coisas, foi definido o significado de NOAC. Com base nos dados dos quatro grandes estudos comparativos NOAC vs. warfarin, nos dados consistentes da vida real agora disponíveis nos registos e na informação sobre a qualidade da anticoagulação com antagonistas de vitamina K, as directrizes recomendam agora claramente o uso primário de NOAC ao restabelecer a anticoagulação oral para a profilaxia de AVC em FVC não-valvular. Na prática, a mudança para os NOACs mais fáceis de manusear já está em curso há algum tempo. Como advertência, deve notar-se que as desvantagens do NOAC são também relevantes na prática (ajustamento da dose ou contra-indicação na insuficiência renal, falta de verificabilidade da conformidade).
Valor de sacubitril/valsartan em HFrEF
Também em 2016, foram publicadas as novas directrizes europeias para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca [7]. Este documento era aguardado com expectativa devido à questão de como os dados sobre sacubitril/valsartan no ensaio PARADIGM-HF seriam implementados nas directrizes. Sacubitril/valsartan é um inibidor do receptor de angiotensina neprilysina (ARNI), que é a combinação de um bloqueador do receptor de angiotensina e um inibidor de neprilysina. Este último inibe a degradação do “peptídeo natriurético do tipo B” e aumenta assim a disponibilidade deste peptídeo natriurético endógeno e vasodilatador. O estudo PARADIGM-HF demonstrou que o sacubitril/valsartan é superior ao enalapril inibidor padrão da ECA em termos de sobrevivência e re-hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca com função reduzida da bomba ventricular esquerda (HFrEF) que foram previamente tratados com um inibidor da ECA ou um bloqueador do receptor da angiotensina (sem dados para pacientes ingénuos com inibidor da ECA/angiotensina bloqueador do receptor). De acordo com as novas directrizes, a terapia básica dos inibidores da ECA, bloqueadores beta e bloqueadores dos receptores de mineralocorticóides deve ser primeiramente estabelecida em doses óptimas. Se os pacientes ainda estiverem sintomáticos (mesmo que “apenas” NYHA II), deve procurar-se uma extensão da terapia por razões de prognóstico. Existem principalmente três opções para isto: o sacubitril/valsartan ARNI, o inibidor de If-channel ivabradine e a terapia de ressincronização cardíaca. Estas terapias podem e devem (se possível) ser combinadas durante o curso, sendo os dados para ARNI melhores do que para ivabradina, e a terapia de ressincronização cardíaca só é indicada no caso de um complexo QRS amplo (os pacientes com QRS >150 ms beneficiam mais).
Intervenção extremamente precoce com um vasodilatador (Ularitides) na insuficiência cardíaca aguda
A gestão de pacientes com insuficiência cardíaca aguda é essencialmente empírica. Diuréticos em laço, nitratos e ventilação não invasiva, bem como abordagens de terapia causal (revascularização, gestão de ritmos, etc.) são as medidas em primeiro plano. Vários fármacos foram testados sem sucesso neste contexto. O estudo TRUE-AHF (documento de concepção publicado [8], estudo apresentado no Congresso da AHA mas ainda não publicado como texto completo) investigou a hipótese de que um tratamento muito precoce com um vasodilatador tem um efeito favorável no prognóstico a longo prazo, atenuando o dano miocárdico da descompensação. Em TRUE-HF, Ularitides resultou numa redução mais rápida dos sinais de congestão e do peptídeo natriurético tipo N-terminal-pro-B (mas não a troponina cardíaca como marcador de danos miocárdicos), ao custo de mais hipotensão. Contudo, não se observaram efeitos na re-hospitalização da insuficiência cardíaca em 30 dias e na mortalidade por todas as causas. Este estudo contrasta com o estudo mais pequeno RELAX, onde se observou um efeito de uma intervenção breve e aguda com um vasodilatador na mortalidade de 180 dias. O estudo maior RELAX 2 está actualmente em curso.
“Defeito neo-atrial septal” na insuficiência cardíaca com função de bomba preservada (HFpEF)
Para pacientes com HFpEF, ainda não há nenhuma terapia disponível que melhore a sobrevivência. Os melhores dados para terapia medicamentosa estão disponíveis para a espironolactona (redução na hospitalização por insuficiência cardíaca no estudo TOPCAT, melhoria da capacidade de exercício em pacientes que respondem com um aumento da pressão de enchimento diastólico final do ventrículo esquerdo). A descompressão do átrio esquerdo por um “defeito do septo neo-atrial” (criação de um shunt a nível atrial através de um dispositivo baseado em cateter) foi investigada como um novo conceito de tratamento sintomático. No estudo descontrolado REDUCE LAP-HF [9], esta intervenção resultou numa diminuição da pressão de cunha em repouso e no esforço e numa melhoria da capacidade de exercício e da qualidade de vida, com dados consistentes aos seis meses e um ano.
CDI para prevenção primária da morte cardíaca súbita em HFrEF não isquémica
Embora a indicação para o uso profilático primário do cardioversor desfibrilador implantável (CDI) em doentes com FREF após enfarte (cardiopatia isquémica) tivesse sido relativamente clara durante algum tempo com base em vários estudos, havia relativamente poucas evidências para a recomendação análoga (CDI na FEVE <35%) em doentes com cardiopatia não isquémica.
Com o Julgamento DANISH [10], foi agora apresentado pela primeira vez um grande estudo que, pelo menos parcialmente, vem colmatar esta lacuna. Neste estudo, a mortalidade por todas as causas em doentes com cardiopatia não isquémica e LVEF <35% no grupo CDI foi comparável à do grupo não CDI. O risco de morte súbita cardíaca foi reduzido no grupo do CDI, como esperado, mas isto foi compensado por um aumento do risco de mortes não rítmicas. Assim, permanece em aberto a questão de saber se não há pacientes jovens sem “riscos competitivos” relevantes que beneficiem de um CDI. A população de doentes com cardiopatia não isquémica é muito heterogénea e estudos futuros necessitam de utilizar a ressonância magnética cardíaca e outros biomarcadores para identificar os “melhores” candidatos a CDI deste “pote de recolha”.
Literatura:
- Yusuf S, et al: Redução do Colesterol em Pessoas de Risco Intermédio sem Doença Cardiovascular. N Engl J Med 2016; 374(21): 2021-2031.
- McEvoy RD, et al: CPAP para a Prevenção de Eventos Cardiovasculares na Apneia Obstrutiva do Sono. N Engl J Med 2016; 375(10): 919-931.
- Bonaa KH, et al: Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016; 375(13): 1242-1252.
- Stone GW, et al: Everolimus-Eluting Stents ou Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016; 375(23): 2223-2235.
- Leon MB, et al: Transcatheter ou Substituição Cirúrgica de Válvulas Aórticas em Pacientes de Risco Intermédio. N Engl J Med 2016; 374(17): 1609-1620.
- Kirchhof P, et al: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37(38): 2893-2962.
- Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37(27): 2129-2200.
- Packer M, et al.: Rationale for and design of the TRUE-AHF trial: the effects of ularitide on the short-term clinical course and long-term mortality of patients with acute heart failure. Eur J Heart Fail 2016 13 de Novembro [Epub ahead of print].
- Hasenfuss G, et al: Um dispositivo de derivação intracardíaca transcatéter para insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (REDUCE LAP-HF): um ensaio multicêntrico, com rótulo aberto, de braço único, fase 1. Lancet 2016; 387(10025): 1298-1304.
- Kober L, et al: Implante de desfibrilador em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica não isquémica. N Engl J Med 2016; 375(13): 1221-1230.
CARDIOVASC 2017; 16(1): 12-16
