As Sessões Hot Line são tradicionalmente as sessões com melhor participação no Congresso do CES, uma vez que apresentam novos resultados de estudos relevantes para a prática e potencialmente mutáveis de todo o campo da investigação em cardiologia. Este ano, mais uma vez, houve alguns resultados emocionantes, especialmente no campo da insuficiência cardíaca.
Primeiro, é claro, os resultados surpreendentes do programa ODYSSEY, que testou os novos inibidores PCSK9, atraíram a atenção. São discutidos noutros pontos deste número (Relatório do Congresso da Cimeira de Prevenção, p. 22). Mas que outros estudos eram aguardados com expectativa? O que se segue é uma selecção.
PARADIGM HF: Avanços na terapia da insuficiência cardíaca?
O maior estudo até à data no campo da terapia da insuficiência cardíaca já fez manchetes na Primavera: Foi interrompido por conselho de um comité independente. Isto deveu-se ao “benefício esmagador” do LCZ696 sobre o enalapril, um inibidor da ECA. Foram aleatorizados 8399 pacientes com classe II-IV da NYHA e uma fracção de ejecção igual ou inferior a 40%. Receberam LCZ696 (200 mg duas vezes por dia, n=4187) ou enalapril (10 mg duas vezes por dia, n=4212) para além da sua melhor terapia anterior. LCZ696 é um inibidor do receptor de angiotensina neprilysina (ARNI). Tem um mecanismo de acção único e aparentemente reduz a carga sobre o coração em falência.
Os investigadores propuseram-se a provar que a terapia sem inibidores da ECA é possível e eficaz – como os dados actuais mostram com notável sucesso: em comparação com o enalapril, o LCZ696 reduziu o risco de morte por causas cardiovasculares muito significativamente em 20% (13,3 vs. 16,5%) e o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca em 21% (12,8 vs. 15,6%). O risco de mortalidade por todas as causas (parâmetro secundário) foi significativamente reduzido em 16% com LCZ696 em comparação com o enalapril (17,0 vs. 19,8%).
Para o ponto final primário, um composto de mortes cardiovasculares e hospitalizações por insuficiência cardíaca, houve uma redução de risco de 20% (21,8 vs. 26,5%, p=0,0000002).
Não houve preocupações de segurança relevantes com o novo agente: embora os pacientes com LCZ696 tivessem uma hipotensão significativamente mais sintomática, isto raramente exigiu a interrupção da terapia. Pelo contrário, ainda menos pacientes no grupo LCZ696 interromperam o tratamento devido a efeitos secundários do que no grupo enalapril (10,7 vs. 12,3%, p=0,03). Além disso, o angioedema grave, que tinha sido observado com um ingrediente activo relacionado, não ocorreu com maior frequência.
Devido aos resultados impressionantes, os autores sublinham a relevância do estudo: Ao contrário de outros estudos, o LCZ696 não foi comparado com placebo, mas sim com o inibidor padrão-ouro da ECA na dose padrão-ouro, ou seja, com uma pedra angular previamente indiscutível da terapia padrão. A aprovação nos EUA e na Europa é, portanto, apenas uma questão de tempo, especialmente desde que a LCZ696 recebeu o estatuto de “fast-track” pela FDA. O estudo acaba de ser publicado no New England Journal of Medicine [1].
CONFIRM-HF: A substituição intravenosa do ferro traz benefícios
CONFIRM-HF foi concebido para responder à medida em que pacientes com insuficiência cardíaca com deficiência de ferro confirmada beneficiam sintomaticamente de 52 semanas de suplementação com ferro intravenoso (n=152). O ferro aplicado por via intravenosa era uma solução de carboximaltose de ferro (FCM). Outros 152 doentes receberam uma solução salina (placebo).
Os investigadores estavam particularmente interessados na eficácia a longo prazo e na segurança da substituição do ferro. A deficiência de ferro é uma comorbidade muito comum na insuficiência cardíaca e mostra associações com capacidade funcional reduzida, má qualidade de vida e aumento da mortalidade – independentemente da presença de anemia. No total, foi dada uma dose total mediana de 1500 mg de ferro durante todo o período de estudo. Mais de 75% dos pacientes precisaram de um máximo de duas injecções para manter os parâmetros do ferro estáveis.
Em comparação com o grupo de placebo, os pacientes com suplemento de ferro completaram 36 metros adicionais no teste de caminhada de seis minutos na semana 52 (p<0,001). No ponto final primário (distância do teste de caminhada após 24 semanas), o grupo verum já alcançou um benefício de 33 metros em relação ao placebo (p=0,002). O benefício estendeu-se a todos os subgrupos (doentes com ou sem anemia). Outras melhorias significativas em outras medidas de estado funcional e qualidade de vida foram também observadas sob suplemento de ferro. Além disso, a substituição foi associada a um número significativamente menor de hospitalizações devido ao agravamento da insuficiência cardíaca (redução do risco de -61%). No entanto, o número de mortes foi o mesmo em ambos os grupos, o que, segundo os líderes do estudo, poderia ser atribuído ao tempo de seguimento demasiado curto.
Deve notar-se que uma melhoria tão estável e clinicamente significativa no teste de marcha foi observada pela última vez apenas com terapia de ressincronização cardíaca, disseram os investigadores. Globalmente, defendem uma integração mais forte da substituição do ferro nas próximas Orientações CES 2016. A publicação do estudo pode ser encontrada no European Heart Journal [2].
SINALIZAÇÃO: Revisão EMA da ivabradina
Neste estudo de grande escala, foram examinados 19 102 pacientes com doença arterial coronária estável (sem insuficiência cardíaca clínica) e uma frequência cardíaca de pelo menos 70 batimentos/minuto. Receberam ivabradina como coadjuvante da terapia padrão para a redução da frequência.
Esta combinação demonstrou não ter qualquer efeito em doentes com doença arterial coronária estável (o ponto final primário foi a combinação de eventos cardiovasculares que consistem em morte e enfarte do miocárdio). A combinação deve ser usada com muito cuidado em pacientes com formas graves de angina. Este subgrupo, que representava mais de metade de todos os pacientes (aproximadamente 12 000 pessoas), mostrou resultados significativamente piores. Um resultado completamente inesperado que causou uma grande surpresa e muita discussão no Congresso do CES.
Além disso, durante uma média de quase 28 meses, 6,8% dos pacientes com ivabradina e 6,4% no grupo placebo atingiram o ponto final primário (p=0,20) – isto apesar de uma redução simultânea do ritmo cardíaco. Em certa medida, isto também pode ser visto como uma mudança de paradigma da hipótese anterior do ritmo cardíaco (“abrandar o coração – derrotar a doença”). No mínimo, a redução excessiva da frequência deve ser posta em causa. A dosagem certamente também desempenha aqui um papel.
Devido à revisão em curso do estudo (ou do estatuto de aprovação do ivabradine) pela EMA, os líderes do estudo não participaram na conferência de imprensa oficial do CES. Isto foi justificado pelo ligeiro mas significativo aumento do risco com ivabradina no ponto final primário do subgrupo com angina sintomática (CCS classe II-IV). O estudo está disponível no New England Journal of Medicine [3].
NECTAR-HF: Vagus nerve stimulation nada faz
Este estudo centrou-se numa nova terapia para a insuficiência cardíaca: a estimulação do nervo vago direito implantado (VNS). Em pacientes com insuficiência cardíaca, diz-se que o nervo vago é insuficientemente activo. O estudo incluiu 96 pacientes com insuficiência cardíaca em terapia medicamentosa óptima de 24 centros da Europa Ocidental. Foi testado um tratamento VNS de seis meses, em comparação com placebo (implante não activo). Dois componentes do dispositivo foram implantados em todos os pacientes: O estimulador foi implantado no pescoço junto ao nervo vago direito e o gerador de impulsos debaixo da pele do peito. O grupo verum recebeu uma dose única com uma força média de 1,24 mA.
Não houve diferenças relevantes entre os dois grupos no parâmetro primário (alteração no índice LVESD, diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo aos seis meses), parâmetros ecocardiográficos secundários, capacidade de exercício ou biomarcadores de soro. Apenas em três parâmetros relacionados com a qualidade de vida poderiam ser medidas diferenças significativas a favor da terapia VNS (por vezes no questionário SF-36). Segundo o chefe do estudo, estas diferenças também devem ser interpretadas com cautela, uma vez que a cegueira foi muito difícil devido ao tipo de terapia (os pacientes podem sentir o impulso, especialmente em doses mais elevadas).
O inexistente sucesso primário desta terapia surpreendeu os líderes do estudo: Afinal de contas, os dados pré-clínicos mostram um benefício estável do VNS. Pelo menos o tratamento era relativamente seguro: as infecções ocorreram em 7,4% dos pacientes, o que é comparável às taxas em pacientes com epilepsia onde o SVA já é utilizado com sucesso.
O fracasso da terapia na insuficiência cardíaca pode ser atribuído a três causas possíveis:
- A dose ideal de estimulação é largamente desconhecida (neste estudo foi 1,24-1,42 mA).
- Os pacientes no NECTAR-HF já estavam a fazer terapia medicamentosa relativamente bem controlada, o que pode ter mitigado o benefício do VNS.
- Aos seis meses, o período de estudo pode ter sido demasiado curto para ver alterações na função cardíaca.
Este estudo também foi publicado no European Heart Journal [4].
Fonte: Congresso do CES, 30 de Agosto a 3 de Setembro de 2014, Barcelona
Literatura:
- McMurray JJV, et al: Angiotensin-neprilysin inibição versus enalapril na insuficiência cardíaca. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004.
- Ponikowski P, et al.: Efeitos benéficos da terapia do ferro endovenoso a longo prazo com carboximaltose férrica em doentes com insuficiência cardíaca sintomática e deficiência de ferro. Eur Heart J 2014; 31 de Agosto. doi: 10.1093/eurheartj/ehu385 [Epub ahead of print].
- Fox K, et al: Ivabradine in Stable Coronary Artery Disease without Clinical Heart Failure (Ivabradina na doença arterial coronária estável sem insuficiência cardíaca clínica). N Engl J Med 2014; 371: 1091-1099.
- Zannad F, et al: Estimulação vagal crónica para o tratamento da insuficiência cardíaca de baixa fracção de ejecção: resultados da terapia cardíaca neural para insuficiência cardíaca (NECTAR-HF) ensaio aleatório controlado. Eur Heart J 2014; 31 de Agosto. doi: 10.1093/eurheartj/ehu345 [Epub ahead of print].
CARDIOVASC 2014; 13(5): 32-34
