No final do ano passado, foi publicada pela primeira vez em 2009, uma versão revista e abrangente da directriz S3 sobre depressão unipolar. Quais são as mudanças mais importantes? Qual é o papel do prestador de cuidados primários? Como cuidar de grupos específicos de doentes, por exemplo, migrantes com depressão, doentes idosos ou mulheres grávidas? Resumimos algumas mudanças importantes.
Para os prestadores de cuidados primários, o capítulo sobre intervenções psicossociais de baixo limiar nas directrizes é particularmente relevante. Estes são descritos em mais pormenor pela primeira vez. Especialmente no mundo anglófono, foram recentemente realizados mais estudos para testar a eficácia destes métodos para a depressão.
Pode ser feita uma distinção entre auto-ajuda guiada e intervenções baseadas na tecnologia (também é possível uma combinação). O primeiro não significa frequentar grupos de auto-ajuda, mas sim o uso de manuais e livros de auto-ajuda supervisionados por um médico, que derivam de intervenções baseadas em evidências (na sua maioria terapia comportamental cognitiva) e criados especificamente para este fim. Isto corresponde mais de perto ao termo em língua alemã “biblioterapia”. Em estudos, este tipo de intervenção é normalmente realizado em três, no máximo seis sessões. O contacto com o perito é, portanto, limitado, restrito ao acompanhamento do progresso e dos resultados e tem um carácter de apoio global. Isto requer uma certa competência por parte do doente no tratamento de tais textos. Por outro lado, isto torna mais fácil promover a compreensão e o conhecimento sobre a doença entre familiares.
Os serviços baseados na tecnologia incluem intervenções por telefone ou por computador/internet. Em particular, a terapia cognitiva comportamental baseada em computador tem sido estudada e validada até agora. Este é um programa estruturado de ajuda semelhante em conteúdo à terapia comportamental convencional, mas entregue principalmente através de CD-ROM, DVD ou Internet. O contacto terapêutico limita-se a uma introdução do programa, a um breve acompanhamento, a um lembrete/reforço e à opção de consulta posterior. São também possíveis extensões para o telemóvel. Estas medidas podem também ser utilizadas como uma ampliação de um programa de assistência terapêutica. A variabilidade dos programas electrónicos individuais é grande.
O clínico geral tem um importante papel de coordenação no que diz respeito ao aconselhamento e implementação destas medidas. Embora a directriz não dê recomendações concretas para a utilização destes procedimentos, enumera numerosos estudos que sugerem um efeito positivo das intervenções.
Psicoterapia e farmacoterapia nas pessoas idosas
Pela primeira vez, a nova directriz aborda especificamente as necessidades dos pacientes mais velhos, que são muitas vezes vistos como problemáticos para a psicoterapia. A razão para isto são as elevadas taxas de abandono devido a problemas típicos relacionados com a idade (transporte em imobilidade, comorbilidades somáticas, deficiências sensoriais, etc.). No entanto, os autores sublinham que existem agora adaptações dos manuais de terapia específicas para a idade, bem como serviços de cuidados para pessoas com mobilidade limitada, por exemplo, as intervenções baseadas na Internet mencionadas acima. Por conseguinte, a psicoterapia também deve ser oferecida a pessoas idosas com 65 anos ou mais (grau de recomendação A). Em formas graves, a combinação com farmacoterapia é recomendada (B). Também neste grupo de pacientes, a terapia cognitiva comportamental tem a evidência mais extensa e fiável, juntamente com a terapia de resolução de problemas. A qualidade dos ensaios controlados aleatorizados considerados é boa a muito boa. Em casos de deficiência cognitiva ligeira e depressão na velhice, a psicoterapia deve de preferência ser oferecida como terapia individual (B).
No que diz respeito à farmacoterapia, os pacientes mais velhos podem, em princípio, ser tratados da mesma forma que os pacientes mais jovens, mas com especial atenção aos efeitos secundários ou à tolerabilidade. Para tricíclicos, escolher uma dose inicial mais baixa (0).
Pacientes com antecedentes migratórios – diferente compreensão da doença e da terapia
De acordo com a directriz, faz sentido incluir rituais e técnicas específicas da cultura ou do país (por exemplo, mediação) no tratamento de pacientes com antecedentes migratórios. Se disponíveis e desejados pelo paciente, estes podem ser especificamente promovidos no sentido dos recursos individuais. O conhecimento de ideias sócio-culturalmente moldadas sobre doença e medicina também desempenha um papel decisivo na anamnese e diagnóstico, pois de outra forma há o risco de falsos diagnósticos e tratamentos inadequados (em culturas com conceitos holísticos mente-corpo, por exemplo, as queixas psicológicas são expressas principalmente em termos físicos).
Os riscos de saúde específicos relacionados com a própria migração também não devem ser esquecidos (eventos de vida mais críticos, situação precária de trabalho/habitação, exclusão social, tecido social instável, pressão para assimilar, etc.). Se tais factores específicos da migração forem integrados no conceito de terapia e doença, a tomada de decisões participativas e, consequentemente, uma maior aderência pode resultar. Em casos de deficiência linguística, as terapias não verbais (artísticas, terapia ocupacional) podem complementar a oferta e fornecer uma forma de expressar e abordar problemas emocionais. No entanto, ainda não há provas nesta área.
Quais são os benefícios do exercício?
Outro tópico da nova directriz são as recomendações sobre treino físico e desporto. Com grau de recomendação B, os autores aconselham os pacientes com desordem depressiva e sem contra-indicação ao exercício físico a submeterem-se a um treino físico estruturado e supervisionado. Contudo, nem o tipo de treino mais eficaz nem a duração/intensidade óptima para o tratamento da depressão foram suficientemente esclarecidos cientificamente. Isto deve-se sobretudo a problemas metodológicos na recolha de dados (cegamento em relação à actividade física dificilmente possível; controlo das condições no braço de comparação difícil) e, consequentemente, à grande heterogeneidade dos estudos. Ensaios controlados aleatórios maiores e várias meta-análises sugerem no máximo um efeito moderado da actividade física sobre a depressão (exclusivamente durante a fase de intervenção). O Thai Chi ou Qigong também parecem ter efeitos positivos nos sintomas depressivos.
Depressão durante a gravidez
Há um capítulo completamente novo sobre a gravidez (“Depressão no período periparto”). Estes incluem a depressão antepartum e postpartum. Por razões éticas, não existem ensaios controlados aleatórios sobre possíveis danos decorrentes da ingestão de medicamentos no período periparto. As provas provêm de estudos comparativos naturalistas e relatórios de casos. A maioria dos estudos sobre riscos potenciais considera SSRIs, seguidos pelos antidepressivos tricíclicos (TCAs). Há poucas descobertas sobre novas classes de substâncias activas e, consequentemente, não há uma avaliação clara dos riscos.
Globalmente, a avaliação dos riscos e benefícios na gravidez e amamentação deve ser feita com muito cuidado. Em qualquer caso, a psicoterapia deve ser oferecida para a depressão durante a gravidez (B). Se for tomada a decisão de utilizar farmacoterapia, a monoterapia deve ser administrada na dose eficaz mais baixa, com controlo regular (procurar níveis baixos de medicamentos eficazes) e sem descontinuidade abrupta. Os níveis flutuantes de plasma de drogas durante a gravidez devem ser tidos em conta (0).
A paroxetina e a fluoxetina não devem ser novamente prescritas como agentes de primeira linha na gravidez devido ao pequeno risco de malformações (0). Devido à possível teratogenicidade e ao risco de complicações pós-parto, os pacientes com uma gravidez planeada não devem ser reajustados para uma preparação de lítio (apenas em casos individuais e após explicação dos riscos) (0). Se mesmo assim se decidir a favor do tratamento com lítio (por exemplo, continuação da terapia em caso de alto risco de recaída/suicídio), a dose deve ser distribuída por várias entradas por dia, a fim de atingir um nível de lítio na gama terapêutica mais baixa. O nível da substância activa também deve ser verificado frequentemente em mulheres grávidas. A sertralina ou citalopram não parecem estar associados a um risco acrescido de malformações estruturais. No entanto, é aconselhado um diagnóstico sonográfico fino do feto na 20ª semana de gravidez.
Para pacientes com risco aumentado de depressão, por exemplo com episódios depressivos anteriores, deve ser oferecida psicoterapia ou uma intervenção psicossocial ante ou postpartum (recomendação grau A). A psicoterapia é também indicada para a depressão pós-parto já manifesta (A). Uma opção possível para farmacoterapia em depressão pós-parto moderada/severa são os SSRIs e TCAs, mais uma vez, claro, apenas após cuidadosa avaliação risco-benefício (0).
O treino físico pode melhorar os sintomas da depressão tanto durante (B) como após a gravidez (0), como medida complementar.
Aumento do risco após o AVC
Uma nova recomendação de Grau B é encontrada sobre o risco (significativamente aumentado) de depressão após acidente vascular cerebral isquémico ou hemorrágico. Os doentes não devem receber profilaxia antidepressiva padrão a menos que tenham actualmente um diagnóstico de um episódio depressivo. Isto deve-se aos relatos de um aumento da incidência de eventos cerebrovasculares durante a terapia. É preferível a monitorização regular de síndromes depressivas. Em depressão manifesta após acidente vascular cerebral, a farmacoterapia com substâncias não anticolinérgicas entra em acção (B) – há provas empíricas de fluoxetina e citalopram.
Fonte: DGPPN, et al.: S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression. Versão longa. 2ª edição, versão 1 de Novembro de 2015.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(3): 44-46
