Que medicamentos para que doentes?

As novas directrizes para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca foram apresentadas no congresso deste ano da Sociedade Europeia de Cardiologia, no final de Maio. As novas directrizes introduzem “insuficiência cardíaca com fracção de ejecção de médio alcance” (HFmrEF; LVEF 40-49%). O novo conceito terapêutico dos inibidores de neprilysina receptores de angiotensina (ARNI) expandiu significativamente as opções de terapia medicamentosa. A terapia de ressincronização cardíaca deve agora ser dada a doentes com uma LVEF ≥130% e uma duração de QRS de ≥130 msec. ser avaliado.

A insuficiência cardíaca é agora definida como uma síndrome clínica em que os pacientes sofrem de sintomas típicos, tais como dispneia e redução da capacidade de exercício, e em que estão presentes sinais clínicos (por exemplo, veias jugulares congestionadas, inchaços pulmonares, edema periférico) causados por deficiência da função cardíaca [1]. O desenvolvimento e uso terapêutico de inibidores neuro-humorais pode retardar a progressão da doença, evitar hospitalizações e reduzir a mortalidade [1].

O campo do diagnóstico e da terapia da insuficiência cardíaca está sujeito a constantes mudanças, pelo que as novas directrizes de tratamento da Sociedade Europeia de Cardiologia eram urgentemente aguardadas. Estas directrizes foram apresentadas no congresso deste ano da Associação Europeia de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Europeia de Cardiologia, em Florença, no final de Maio de 2016. Este artigo apresenta as principais alterações relativas à terapia da insuficiência cardíaca crónica e uma selecção de doenças concomitantes comuns, tendo em conta as necessidades da prática geral.

Terminologia revista

A terminologia comum da insuficiência cardíaca tem crescido historicamente e baseia-se essencialmente na fracção de ejecção do ventrículo esquerdo (FEVE) [1]. As directrizes anteriores distinguiam a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (HFpEF; LVEF ≥50%) da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (HFrEF; LVEF <40%) [2]. As novas directrizes também introduzem a insuficiência cardíaca com fracção de ejecção de médio alcance (HFmrEF; LVEF 40-49%). Os critérios de diagnóstico adicionais para HFpEF e HFmrEF foram sintomas e sinais de insuficiência cardíaca, bem como péptidos natriuréticos elevados e pelo menos um dos seguintes:

1. Doença cardíaca estrutural relevante (hipertrofia ventricular esquerda e/ou átrio esquerdo aumentado) ou
2. Disfunção diastólica.

É bem conhecido que os dados relativos à terapia da insuficiência cardíaca dependem da função do VE sistólico, sendo os dados particularmente escassos na gama de uma FEVE de 40-50%. A introdução do HFmrEF destina-se, portanto, a estimular a investigação nesta área em particular [1].

Diagnóstico de insuficiência cardíaca

Na situação clínica não activa, a suspeita de diagnóstico de insuficiência cardíaca baseia-se nos seguintes factores básicos: Historial médico, exame físico e ECG. Se, por exemplo, houver indicações anamnésticas típicas, tais como doença coronária conhecida, hipertensão arterial conhecida, ortopneia, dispneia nocturna paroxística, uso de diuréticos ou medicamentos cardiotóxicos ou radiação no passado, a insuficiência cardíaca torna-se provável. Isto é ainda apoiado por sinais clínicos correspondentes: inchaços nos pulmões, edema de tornozelo, sopro no coração, veias congestionadas do pescoço, etc. Um ECG anormal é também indicativo.

Os peptídeos natriuréticos são adequados para excluir a insuficiência cardíaca. Se os valores estiverem abaixo do respectivo limiar (BNP <35 pg/ml ou NT-proBNP <125 pg/ml), a insuficiência cardíaca é muito improvável.

Uma vez que a ecocardiografia desempenha um papel central no diagnóstico, a ecocardiografia transtorácica deve ser ordenada se os valores limiares forem ultrapassados ou se a determinação dos peptídeos natriuréticos não for realizada rotineiramente. Se o diagnóstico de insuficiência cardíaca for confirmado, são indicadas mais investigações sobre a etiologia.

Terapia da insuficiência cardíaca crónica

Além de tratar sintomas com diuréticos, os inibidores da ECA, bloqueadores beta e antagonistas dos receptores de corticóides minerais (ARBs) continuam a ser os fármacos de primeira escolha no tratamento de HFrEF. Estes fármacos devem ser administrados em doses máximas toleradas.

A introdução de um novo conceito terapêutico, nomeadamente os inibidores de neprilysina receptores de angiotensina (ARNI), expandiu significativamente as opções de terapia medicamentosa. O primeiro composto LCZ 696 combina as propriedades farmacológicas do bloqueador dos receptores de angiotensina (ARB) valsartan com as de um inibidor de neprilysina. A inibição da neprilysina atrasa a degradação dos peptídeos natriuréticos (ANP, BNP, bradicinina, etc.), resultando num aumento da diurese, natriurese, relaxamento do miocárdio e desejável reversão da remodelação do miocárdio. O bloqueio selectivo do receptor AT-1 também previne a vasoconstrição, hipertrofia miocárdica e retenção de sódio e água [3,4]. A superioridade desta nova substância sobre o enalapril inibidor da ECA foi demonstrada de forma impressionante no estudo PARADIGM-HF [5]. A posição da nova substância dentro do regime de tratamento da insuficiência cardíaca com função de bomba reduzida foi, portanto, aguardada com particular interesse. Em particular, se os pacientes podem tolerar a dose máxima tolerada de inibidor da ECA ou ARB, devem ser mudados para uma ARNI (Classe I, Nível de Evidência B). As ARBs continuam a ser substitutos, como nas directrizes de 2012, se os inibidores da ECA não forem tolerados.

Outro agente que afecta o sistema renina-angiotensina-aldosterona é o inibidor de renina aliskiren, que foi testado contra o enalapril em doentes com HFrEF no ensaio recentemente publicado ATMOSPHERE [6]. Infelizmente, os autores não puderam mostrar qualquer vantagem para os pacientes tratados com o inibidor de renina.
A utilização de ivabradina deve ainda ser considerada para reduzir o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca e morte cardiovascular se os doentes não atingirem um ritmo cardíaco em repouso <70/min apesar de uma terapia prolongada com beta-bloqueador [7,8].

Na prática clínica, a questão do significado da digoxina coloca-se em pacientes individuais. Embora não existam estudos que testem o efeito da digoxina em terapia concomitante com beta-bloqueadores, a digoxina pode ser considerada para reduzir as hospitalizações por insuficiência cardíaca em doentes com HFrEF sintomática em ritmo sinusal (Classe IIb, evidência de Nível B) [1].

Enquanto que os cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI) continuam a ser indicados em pacientes com FEVE ≤35% apesar da terapia médica prolongada ou de episódios sintomáticos conhecidos de flutter/fibrilação ventricular, a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) deve ser recentemente indicada em pacientes com FEVE % e uma duração QRS de ≥130 msec. ser avaliado. O estudo EchoCRT, iniciado e liderado pelo Hospital Universitário de Zurique, foi decisivo para aumentar a duração do QRS e não utilizar sinais ecocardiográficos de dissincronia para indicação. Neste estudo, a CRT demonstrou ser eficaz em doentes com um complexo QRS estreito <130 msec. não melhora o prognóstico e aumenta a mortalidade por todas as causas [9].

Hipertensão arterial

A hipertensão arterial é um factor de risco importante para a insuficiência cardíaca. Portanto, a terapia agressiva da hipertensão arterial é uma parte essencial da prevenção. O ensaio SPRINT publicado no ano passado mostrou que o tratamento reduziu significativamente o risco de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca em termos de pressão arterial alvo mais baixa (pressão arterial sistólica <120 mmHg versus <140 mmHg) em doentes ≥75 anos ou com elevado risco cardiovascular [10].

Dislipidemia

A dislipidemia é também uma doença concomitante cardiovascular frequente, razão pela qual a questão do lugar das estatinas nos doentes com insuficiência cardíaca surge regularmente na prática clínica. A maioria dos ensaios de estatinas excluiu doentes com insuficiência cardíaca, mas há dois ensaios que não demonstraram qualquer benefício para esta população de doentes [11,12]. As estatinas não devem, portanto, ser reiniciadas em doentes com insuficiência cardíaca. Contudo, se os doentes com insuficiência cardíaca já estiverem a receber uma estatina, por exemplo, devido a doença coronária conhecida ou dislipidemia, o tratamento com estatina pode ser continuado.

Anticoagulação

Na prática do médico de família, também surgem frequentemente questões sobre a anticoagulação de doentes com deficiência da LVEF. Embora se pensasse anteriormente que os pacientes com HFrEF deveriam receber anticoagulação oral (CAO), estudos recentes não encontraram provas de que os pacientes com HFrEF sem fibrilação atrial beneficiem de CAO ou anticoagulação. benefício do ácido acetilsalicílico em comparação com placebo [13]. Os estudos com os novos anticoagulantes orais (NOAKs) ainda não foram concluídos. Contudo, os doentes com insuficiência cardíaca que estão a receber OAK por outra indicação estabelecida podem continuar a fazê-lo.

Osteoartrose

A osteoartrite é também uma doença concomitante comum e leva regularmente ao uso de anti-inflamatórios não esteróides (NSAID, por exemplo ibuprofeno ou diclofenaco) ou inibidores de COX-2 (celecoxib), que podem danificar a função renal. Os medicamentos também aumentam o risco de agravamento da insuficiência cardíaca e de aumento das hospitalizações, pelo que devem ser evitados.

Diabetes mellitus

Outra classe de medicamentos que deve ser evitada na insuficiência cardíaca são as tiazolidinadiones (glitazonas), que são utilizadas para tratar a diabetes mellitus (DM) tipo 2 [14,15]. Pela primeira vez, um medicamento antidiabético oral mostrou uma melhoria da mortalidade em doentes cardiovasculares de alto risco. O tratamento com o inibidor do cotransportador de sódio-glucose 2 (inibidor SGLT-2) empagliflozina reduziu significativamente a mortalidade por todas as causas e também a taxa de hospitalizações por insuficiência cardíaca (classe: IIa, nível de evidência B).

Défice de ferro

Nos últimos anos, tem sido demonstrado que os doentes com insuficiência cardíaca são frequentemente deficientes em ferro, levando à anemia e/ou fraqueza músculo-esquelética e associados a um prognóstico mais pobre [16–18]. Embora nenhum estudo definitivo tenha sido concluído, com base nos dados disponíveis de dois estudos, a suplementação com ferro intravenoso deve ser considerada em doentes com HFrEF e uma ferritina sérica <100 µg/l ou uma ferritina sérica de 100-299 µg/l e uma saturação de transferrina <20% para melhorar os sintomas de insuficiência cardíaca e aumentar a capacidade de exercício e a qualidade de vida.

Conclusão

O tratamento de HFrEF e das suas comorbidades continua a ser um desafio apesar das novas e melhoradas opções de tratamento. A cooperação entre médicos de clínica geral e especialistas em insuficiência cardíaca é, portanto, de particular importância.

Literatura:

1. Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC), Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016.
2. McMurray JJ, et al: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Desenvolvido em colaboração com a Associação da Insuficiência Cardíaca (HFA) do CES. Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847.
3. King JB, et al: Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: A Clinical Review. Farmacoterapia 2015; 35: 823-837.
4. Mangiafico S, et al: Neutral inibição da endopeptidase e o sistema de peptídeo natriurético: uma estratégia em evolução na terapêutica cardiovascular. Eur Heart J 2013; 34: 886-893c.
5. McMurray JJ, et al: Angiotensin-neprilysin inibição versus enalapril na insuficiência cardíaca. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004.
6. McMurray JJ, et al: Aliskiren, enalapril, ou aliskiren e enalapril em insuficiência cardíaca. N Engl J Med 2016; 374: 1521-1532.
7. Bohm M, et al: A frequência cardíaca como factor de risco na insuficiência cardíaca crónica (SHIFT): a associação entre a frequência cardíaca e os resultados num ensaio controlado por placebo aleatorizado. Lancet 2010; 376: 886-894.
8. Swedberg K, et al: Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): um estudo randomizado controlado por placebo. Lancet 2010; 376: 875-885.
9. Ruschitzka F, et al: Terapia de ressincronização cardíaca na insuficiência cardíaca com um complexo QRS estreito. N Engl J Med 2013; 369: 1395-1405.
10. Grupo SR, et al: Um ensaio aleatório de Controlo de Pressão Sanguínea Intensiva versus Controlo de Pressão Sanguínea Padrão. N Engl J Med 2015; 373: 2103-2116.
11. Kjekshus J, et al: Rosuvastatina em pacientes mais velhos com insuficiência cardíaca sistólica. N Engl J Med 2007; 357: 2248-2261.
12. Tavazzi L, et al: Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): um ensaio aleatório, duplo-cego, controlado por placebo. Lancet 2008; 372: 1231-1239.
13. Homma S, et al: Warfarin e aspirina em doentes com insuficiência cardíaca e ritmo sinusal. N Engl J Med 2012; 366: 1859-1869.
14. Komajda M, et al: eventos de insuficiência cardíaca com rosiglitazona na diabetes tipo 2: dados do ensaio clínico RECORD. Eur Heart J 2010; 31: 824-831.
15. Hernandez AV, et al: Thiazolidinediones e risco de insuficiência cardíaca em doentes com ou em risco elevado de diabetes mellitus tipo 2: uma meta-análise e análise de meta-regressão de ensaios clínicos aleatórios controlados por placebo. Am J Cardiovasc Drugs 2011; 11: 115-128.
16. Jankowska EA, et al: A deficiência de ferro definida como depósitos de ferro esgotados acompanhados de necessidades de ferro celular não satisfeitas identifica os pacientes com maior risco de morte após um episódio de insuficiência cardíaca aguda. Eur Heart J 2014; 35: 2468-2476.
17. Jankowska EA, et al: Estado do ferro em doentes com insuficiência cardíaca crónica. Eur Heart J 2013; 34: 827-834.
18. Jankowska EA, Ponikowski P: Deficiência de ferro em doentes com doença renal crónica que requerem hemodiálise: a inflamação e a hepcidina sobreexpressa contribuem significativamente? Pol Arch Med Wewn 2013; 123: 68-69.

PRÁTICA DO GP 2016; 11(8): 32-35