A trombectomia mecânica com stent retrievers para o tratamento de AVC isquémico com oclusão de vasos cerebrais proximais é superior apenas à trombólise intravenosa. Em particular, pacientes com oclusão comprovada de um vaso cerebral proximal, défices neurológicos clinicamente graves, pequeno volume de enfarte e uma recanálise bem sucedida nas primeiras seis horas após o benefício do início dos sintomas. Os pacientes seleccionados com oclusão de vasos cerebrais proximais com maiores volumes de enfarte e numa janela de tempo posterior também parecem beneficiar da recanálise endovascular se a recanálise for bem sucedida, mas em menor grau. Actualmente, não existem dados que mostrem a superioridade da trombectomia endovascular sem trombólise intravenosa simultânea. Portanto, os pacientes que se qualificam para a trombólise intravenosa devem também recebê-la para oclusão de vasos cerebrais proximais e trombectomia mecânica planeada. O maior efeito de tratamento é alcançado numa rede de AVC com um centro de AVC endovascular com vias de referência claras e uma equipa multidisciplinar experiente de AVC.
Na fase aguda do AVC isquémico, a reabertura do vaso cerebral ocluído (recanalização e reperfusão), o tempo desde o início dos sintomas até à recanalização e a ocorrência de complicações associadas ao tratamento estão entre os factores mais importantes que podem influenciar um bom resultado clínico sem incapacidade grave. Uma recanalização bem sucedida e rápida é da maior importância prognóstica. No curso, foram desenvolvidas diferentes técnicas endovasculares para a remoção mecânica de trombos, a chamada trombectomia mecânica. As vantagens da trombectomia mecânica são as taxas de recanalização potencialmente mais rápidas e elevadas para oclusões proximais dos vasos com uma grande carga de trombo em comparação com a trombólise intravenosa ou intra-arterial, a possível eliminação completa dos trombolíticos e, portanto, uma taxa de complicações mais baixa de hemorragia intracerebral sintomática, bem como a extensão da janela temporal terapêutica e, portanto, a possibilidade de tratar mais pacientes.
As primeiras técnicas de recanálise mecânica incluíram o avanço endovascular de um cateter de aspiração em frente da oclusão e subsequente aspiração do trombo (trombectomia proximal), passando o local da oclusão e colocando instrumentos tipo saca-rolhas ou escova atrás do trombo, extraindo assim o trombo enquanto se retira o instrumento (trombectomia distal), e implante de stents intracranianos. Estas técnicas de recanálise mecânica de primeira geração foram comparadas com a terapia padrão de trombólise intravenosa em três ensaios aleatórios (publicados em 2013 no New England Journal of Medicine: IMS III, EXPANSÃO DA SÍNTESE, MR RESCUE). Contudo, em nenhum dos estudos a terapia endovascular foi superior à terapia padrão em termos de resultado clínico (Tab. 1) [1–3].
Estes estudos têm sido fortemente criticados devido a deficiências metodológicas e os seus resultados têm sido duvidosos. Em particular, a falta de imagens cerebrais suficientes com imagens vasculares dedicadas para uma detecção fiável da oclusão de vasos cerebrais proximais numa grande proporção dos pacientes incluídos, a baixa taxa de inclusão de diferentes centros durante um período de estudo de vários anos e a perda de tempo relativamente grande entre o início dos sintomas e a intervenção endovascular devem ser criticados nestes estudos. No entanto, a principal crítica é dirigida ao uso quase exclusivo de técnicas de trombectomia mecânica de primeira geração.
Trombectomia de Stent Retriever
Desde 2009, novos sistemas de trombectomia, os chamados “stent retrievers”, têm sido desenvolvidos e introduzidos na utilização clínica. Estes sistemas são instrumentos auto-expansíveis, removíveis, tipo stent, que são colocados sobre a oclusão cerebrovascular. No processo, o trombo fica enredado nas malhas do stent para que o trombo possa ser extraído quando o sistema de stent reamovível é retirado (Fig.1). A tecnologia de recuperação de stents combina as vantagens de um stent clássico com a restauração imediata do fluxo através da compressão dos trombos graças à força radial do stent (efeito bypass temporário) com as vantagens de um sistema de trombectomia com extracção definitiva dos trombos mesmo de grandes quantidades de trombos e com recanalização sem ter de deixar o sistema implantado no local (Fig. 2).
Os primeiros estudos clínicos multicêntricos não randomizados mostraram taxas de recanalização prometedoras de oclusões de vasos cerebrais proximais até 90%, tempos de intervenção curtos e baixas taxas de complicações, levando a um bom resultado (mRS ≤2) em até 58% dos pacientes [4]. Além disso, ensaios aleatórios prospectivos mostraram a superioridade da trombectomia stent-retriever sobre a trombectomia mecânica de primeira geração em comparação directa [5]. A situação pouco clara do estudo levou a vários ensaios prospectivos randomizados comparando a trombólise intravenosa como terapia padrão e a trombólise intravenosa com trombectomia mecânica adicional com utilização maioritária de stent retrievers em acidente vascular cerebral agudo com oclusão de vasos cerebrais proximais comprovada por imagem. Cinco estudos foram agora publicados e fornecem provas de nível 1 sobre a superioridade da terapia endovascular sobre a trombólise intravenosa apenas para a oclusão de vasos cerebrais proximais (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT) [6–10].
Em contraste com as publicações anteriores, todos os cinco estudos exigiam provas de imagem da oclusão dos vasos cerebrais proximais da artéria carótida interna distal ou do tronco medial por TC ou MR angiografia. Em alguns estudos, pacientes com grandes infartos cerebrais avançados ou colaterais leptomeníngeos pobres foram também excluídos com base em critérios de imagem melhorados. Em três estudos, foi prescrito o uso de um stent retriever; nos restantes, a decisão sobre qual o sistema de trombectomia a utilizar foi deixada ao intervencionista, embora mais uma vez tenha sido usado um stent retriever em 80% dos casos. O início da intervenção endovascular teve de ocorrer dentro de seis horas após o início dos sintomas em três estudos, dentro de oito horas no quarto estudo e dentro de doze horas no quinto estudo, em que nestes estudos o início da intervenção também ocorreu dentro de seis horas após o início dos sintomas em mais de 80% dos pacientes.
Todos os estudos demonstraram consistentemente uma clara superioridade da trombectomia mecânica apenas em relação à trombólise intravenosa, com elevadas taxas de recanálise (TICI 2b/3 59-88%), taxas significativamente mais elevadas de bons resultados neurológicos sem incapacidade neurológica grave (mRS ≤2 33-71% vs. 19-40%), e em estudos individuais também taxas de mortalidade significativamente mais baixas (9-21% vs. 12-22%). O número necessário para tratar (NNT) para evitar incapacidade neurológica significativa ou morte é de 3-7 no braço endovascular. Além disso, não houve aumento das taxas de complicações técnicas e nenhuma diferença na ocorrência de hemorragias intracerebral sintomáticas (0-7%) (tab. 1).
Que conclusões podem ser tiradas dos resultados?
Com base nestes dados, os pacientes com oclusões provadas de vasos cerebrais proximais devem ser tratados endovascularmente por trombectomia mecânica dentro de seis horas após o início dos sintomas, se possível. Seguindo as actuais directrizes para o tratamento de AVC isquémico [11,12], o Bern Stroke Center desenvolveu o algoritmo de decisão para indicação e selecção terapêutica em AVC isquémico agudo e implementou-o clinicamente com sucesso [13]. Para além da clínica neurológica e da duração desde o início dos sintomas, a imagiologia cerebral multimodal, incluindo o exame neurológico, desempenha um papel particularmente importante. As imagens dos vasos de abastecimento intra e extracraniano do cérebro e as imagens de perfusão por TC ou MRI desempenham um papel decisivo na escolha da terapia. As informações de imagem sobre anatomia dos vasos, local de oclusão (proximal vs. periférico), tamanho do enfarte, penumbra/descongruência e eloquência das áreas cerebrais afectadas ou potencialmente em risco são utilizadas para tomar decisões (Fig. 3).
Resumo
Vários ensaios prospectivos randomizados recentemente publicados demonstraram a superioridade da trombectomia mecânica com sistemas de trombectomia de segunda geração (stent retrievers) em combinação com a trombólise intravenosa sobre a trombólise intravenosa apenas no acidente vascular cerebral isquémico agudo. A trombectomia mecânica com stent retrievers levou a taxas de recanalização muito elevadas, a um resultado clínico significativamente melhor e, em alguns casos, a uma mortalidade significativamente mais baixa sem um aumento das taxas de complicações. Em particular, pacientes com oclusão comprovada de um vaso cerebral proximal (artéria carótida interna distal, haste principal da artéria cerebral média), sintomas neurológicos clinicamente graves, baixo volume de enfarte e uma recanálise bem sucedida nas primeiras seis horas após o início dos sintomas beneficiam. A este grupo de pacientes deve ser oferecida uma trombectomia mecânica com stent retrievers como terapia padrão.
Literatura:
- Broderick JP, et al: N Engl J Med 2013; 368(10): 893-903.
- Ciccone A, et al: N Engl J Med 2013; 368(10): 904-913.
- Kidwell CS, et al: N Engl J Med 2013; 368(10): 914-923.
- Pereira VM, et al: Stroke 2013; 44: 2802-2807.
- Saver JL, et al: Lancet 2012; 380(9849): 1241-1249.
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- Campbell BC, et al: N Engl J Med 2015; 372: 1009-1018.
- Goyal M, et al: N Engl J Med 2015; 372: 1019-1030.
- Saver JL, et al: N Engl J Med 2015; 372: 2285-2295.
- Jovin TG, et al: N Engl J Med 2015; 372: 2296-2306.
- ESO-Karolinksa Stroke Update 2014: Declaração de consenso sobre trombectomia mecânica em acidente vascular cerebral isquémico agudo. Uma colaboração da ESO-Karolinska Stroke Update, ESMINT e ESNR. www.eso-stroke.org/eso-stroke/strokeinformation/thrombectomy-consensus-eso-karolinska-esmint-esnr.html
- Powers WJ, et al: Stroke 2015 [Epub ahead of print].
- Directrizes para o AVC Centro do AVC de Berna. www.neurologie.insel.ch/de/unser-angebot/stroke-center/strokerichtlinien/
CARDIOVASC 2015; 14(5): 18-21
