Para avaliar a gravidade da queimadura/escala, é necessária uma estimativa da área de superfície e profundidade da queimadura após o desbridamento. O grau de combustão é determinado pelos seguintes critérios: Cor, consistência e teor de humidade da ferida, recapilarização e dor no leito da ferida e aderência dos apêndices cutâneos. Pequenas lesões térmicas de um grau superficial podem ser tratadas em regime ambulatório na prática. As áreas feridas que não tenham sarado após 10-14 dias devem ser apresentadas ao especialista. Os escaldos podem ser profundos e requerem uma reavaliação 24 horas pós-traumática. Queimaduras envolvendo menos de 10% da KOF não devem ser arrefecidas com água fria (15-20°C) durante mais de 10 minutos.
As causas de queimaduras podem ser de vários tipos: térmicas, químicas ou eléctricas. De um modo geral, as lesões causadas por queimaduras são comuns. Neste caso, predominam as lesões térmicas em pequena escala – a maioria contraída no lar ou durante os tempos livres. No entanto, na Suíça, aproximadamente. 1000 pessoas por ano [1] são hospitalizadas devido ao seu ferimento por queimadura. Cerca de 180 pessoas são gravemente queimadas e precisam de ser admitidas numa unidade de cuidados intensivos devido à extensão e gravidade dos seus ferimentos. Existem dois centros tão altamente especializados na Suíça: em Lausanne e em Zurique. Quando exactamente os pacientes devem ser encaminhados para tal centro ou para o hospital e quais as áreas queimadas que podem ser tratadas sem problemas como doentes ambulatórios no consultório familiar serão trabalhadas no seguinte.
Para uma avaliação adequada de uma ferida de queimadura, o conhecimento do agente nocivo prejudicial é crucial, por um lado, e, por outro lado, o tempo de exposição/contacto. Para avaliar a gravidade, é necessário determinar com precisão a área de superfície e a profundidade da queimadura. A regra dos nove ainda é adequada para determinar a superfície corporal queimada afectada em adultos (Fig. 1).
No caso de crianças pequenas, esta regra deve ser modificada, uma vez que as crianças têm diferentes proporções corporais com uma cabeça muito maior em relação às pernas (Fig. 2) . Como ferramenta simples para calcular a superfície corporal queimada afectada, pode-se utilizar a palma da mão do paciente incluindo os dedos, isto corresponde a cerca de 1% da superfície corporal [2,3]. Em geral, apenas devem ser incluídas neste cálculo as áreas de pele onde se verificou a formação de bolhas ou deepithelialisation. Áreas com eritema no sentido de uma queimadura de primeiro grau não devem ser consideradas para o cálculo da área de superfície.
Para avaliar o grau de queimadura, a cor, a consistência e o teor de humidade da ferida, a recapilarização do leito da ferida, a dor e a aderência dos apêndices cutâneos são determinados (Quadro 1).
Cuidados primários
Com o objectivo de evitar que a ferida queimada “se aprofundasse”, estas feridas eram arrefecidas como padrão no passado. No entanto, como resultado do estímulo do frio, há também vasoconstrição e deterioração da perfusão de áreas de pele potencialmente viáveis [4]. O risco de hipotermia nos doentes também não deve ser subestimado, o que pode posteriormente levar a um prognóstico mais pobre [5]. Assim, a terapia da água fria é o tema de discussão e existem agora estudos iniciais relativos ao tratamento local da água quente (37°C). Em experiências com animais, foi demonstrado que uma aplicação local de água quente a 37°C era mais eficaz do que um tratamento com 17°C de água fria. Os danos secundários de uma queimadura local circunscrita (aproximadamente 15% KOF) poderiam ser retardados em comparação com os animais não tratados, mas não evitados. Na superfície, os danos por queimadura após a aplicação de água quente são significativamente menores do que após a aplicação de água fria [6].
No entanto, o efeito analgésico do tratamento da água fria é indiscutível. Como conclusão para a prática, as queimaduras de segundo grau que afectam menos de 10% da KOF podem ser arrefecidas com água fria (15-20°C) durante dez minutos.
As bolhas resultantes na ferida devem ser abertas para uma avaliação adequada do leito da ferida. No entanto, isto deve ser feito em condições estéreis ou com instrumentos estéreis e não deve, portanto, ser feito no local de emergência.
As peças de vestuário ou outros materiais aderentes à ferida são deixadas no lugar e cortadas em redor no caso de queimaduras mais extensas. As próprias áreas ardidas são cobertas com um penso de gaze esterilizado e não aderente. A aplicação de substâncias externas, como pomadas ou pós, deve ser evitada. A aplicação dos chamados curativos de queimaduras contendo gel ou óleo também já não pode ser recomendada devido a um efeito secundário de arrefecimento com o consequente risco de hipotermia para o paciente. Para o transporte para um hospital, o paciente deve ser protegido do arrefecimento por meio de um cobertor de aquecimento. A profilaxia do tétano é obrigatória quer no consultório quer no hospital.
Terapia de infusão
Nem todas as queimaduras requerem terapia de volume. O limite é de pelo menos 15% de superfície corporal queimada em adultos e pelo menos 10% em crianças [2]. Se for este o caso, devem ser feitas duas grandes entradas de lúmen no local do acidente, se possível através de áreas não queimadas. Se necessário, também podem ser utilizadas áreas ardidas; estas são consideradas estéreis. A infusão deve ser feita com cristalóides, de preferência com a solução de Ringer de lactato. Para calcular a quantidade de líquido a infundir, utilizar a fórmula Baxter: 4 ml/kgKG/%vKOF/24 h.
A primeira metade da quantidade de líquido é dada nas primeiras oito horas após o trauma. Em queimaduras menores, o paciente deve ser encorajado a beber para assegurar o aumento do volume requerido por os. Os pacientes que requerem terapia de volume intravenoso devem ser transferidos para o hospital.
Critérios de transferência/Transporte
Os seguintes critérios são decisivos para uma transferência para um centro de queimados:
- Extensão de queimaduras >20% do KOF, contudo, devido à infra-estrutura existente pode ser razoável transferir já pacientes com queimaduras entre 10-20% para o centro de queimaduras
- Traumatismo por inalação, independente da extensão da queimadura
- Lesões de alta tensão ou por raios, independentemente da extensão da queimadura
- Queimaduras com lesões secundárias significativas, independentemente da extensão da queimadura
- Bebés e doentes idosos (>60 anos) com uma extensão de queimadura superior a 10% da KOF
- Todos os doentes com problemas cardiovasculares, diabetes mellitus, imunodeficiência ou imunossupressão medicamentosa com uma extensão de queimadura superior a 10% da KOF
- II° e III° queimaduras das mãos, rosto, pescoço e genitais.
Tratamento local
Uma vez limpa a ferida e removidas as bolhas, são aplicadas diferentes terapias locais, dependendo dos resultados da avaliação da ferida.
Queimaduras/escaldos superficiais: Se, após a abertura da bolha, se observar uma base da ferida avermelhada, húmida e dolorosa com vermelhidão que pode ser afastada e o evento acidental não for um escaldão, então pode ser aplicado imediatamente um penso com um material não aderente e transportador de fluidos, por exemplo, com Mepitel® – uma rede de poliamida transparente e flexível revestida de silicone -. Um penso absorvente é aplicado sobre este com compressas esterilizadas. Este penso semi-oclusivo pode ser deixado no local por até dez dias, a menos que o doente se queixe de dor ou que haja uma suspeita de infecção da ferida. Como este regime de tratamento não expõe a ferida queimada ao ar, a dor é reduzida e a espessura do curativo não permite a contaminação bacteriana. Se o mecanismo do acidente for escaldante, a ferida queimada deve ser reavaliada 24 horas após o traumatismo. As escamas são muito mais profundas do que as queimaduras, e uma ferida que é avaliada como superficial de segundo grau imediatamente após o trauma pode preencher os critérios de danos profundos logo no dia seguinte. Por esta razão, aplica-se aqui um penso com pomada ou gaze Ialugen Plus®, mas deve ser mudado diariamente. Ialugen Plus® contém sulfadiazina de prata e ácido hialurónico. Em contacto com as secreções da ferida, a sulfadiazina de prata dissocia-se e a prata actua na superfície, enquanto que a sulfonamida penetra no escândalo. A sulfadiazina de prata tem um efeito bacteriostático e bactericida, um pouco melhor para germes gram-negativos do que para germes gram-positivos. O ácido hialurónico tem um efeito modulador durante a fase inflamatória da cicatrização da ferida e acelera a formação de tecido de granulação e reepitelização. Se a ferida queimada permanecer superficial, pode ser usado um penso Mepitel®– se for mais profundo, o tratamento cirúrgico deve ser avaliado.
Para queimaduras no rosto, a aplicação de Hexacorton® spray é particularmente adequada. A espuma é aplicada várias vezes ao dia. No início, este é um caso húmido, bastante desagradável. No entanto, a espuma aplicada forma subsequentemente uma crosta seca durante vários dias e proporciona assim uma boa protecção contra infecções de feridas. É dificilmente permeável a bactérias e vapor de água, de modo que as bactérias já presentes na ferida e as que se deitam no fundo dos folículos capilares não encontram um local de reprodução e não podem crescer no ambiente seco. A ferida queimada cicatriza, portanto, sem ser afectada por perturbações mecânicas e infecciosas sob a sarna protectora, que cai gradualmente ao fim de dez dias.
Queimaduras profundas: Em cirurgia pediátrica e de adultos, Suprathel® – um substituto cutâneo aloplástico absorvível constituído por ácido poliláctico – é frequentemente utilizado para queimaduras de meia dermatologia, ou seja, queimaduras demasiado profundas para o grau 2a e demasiado superficiais para o grau 2b. Isto pode ser deixado na ferida de queimadura até sarar. Devido à epitelização progressiva da ferida sob Suprathel®, este substituto aloplástico da pele é “verter” e pode ser sucessivamente cortado nos bordos.
No caso de queimaduras profundas, uma necrectomia deve ser realizada cirurgicamente, principalmente por meio de excisão tangencial. O padrão dourado de cobertura de feridas é então a pele ainda dividida. Nas queimaduras de grau 3, há não só perda de epiderme, mas também de derme. Isto só pode ser substituído por meio de pele de plena espessura, que, no entanto, só pode ser obtida para pequenas áreas, ou por meio de plástico de aba. Se falta a derme, responsável pela elasticidade, resistência, regulação do calor e elasticidade, a cicatrização típica das queimaduras profundas ocorre com os conhecidos défices estéticos e funcionais. Por esta razão, é por vezes necessário recorrer a equivalentes de derme sintética como Integra®. Integra consiste em fibras de colagénio bovino e glicoaminoglicanos. Durante um período de três semanas, os próprios fibroblastos e células endoteliais do paciente brotam para este andaime. O neodermis resultante pode ser coberto com a própria pele dividida do corpo.
Se mais de 50% da KOF for queimada, devem ser utilizados outros conceitos terapêuticos, uma vez que não há suficiente pele dividida do próprio corpo disponível. A pele doadora alogénica e os queratinócitos de cultura autóloga oferecem uma substituição cutânea temporária e permanente que consome muito tempo e é tecnicamente complexa de produzir.
Desenvolvimentos actuais
Graças a desenvolvimentos recentes, é agora possível produzir uma suspensão de queratinócitos directamente intra-operatória a partir de uma biópsia de pele para áreas de feridas mais pequenas (ReCell®).
Está em curso no Hospital Infantil de Zurique um ensaio fase I sobre a utilização de enxertos de pele autólogos, cultivados a partir de uma biopsia de pele obtida de pacientes. No Hospital Universitário de Zurique, a investigação de células estaminais e a utilização de culturas de queratinócitos, que são produzidas de acordo com os critérios GMP em colaboração com o Centro Suíço de Medicina Regenerativa, estão agora a ser cada vez mais utilizadas para adultos.
Pós-tratamento
As áreas de pele transplantadas requerem uma terapia de compressão consistente por meio de vestuário de compressão no primeiro ano pós-operatório para reduzir a cicatrização hipertrófica. Uma vez que as glândulas sebáceas não são transplantadas em feridas cobertas com pele fendida, as áreas cobertas tendem a tornar-se muito secas, e a termoregulação também é perturbada. O cuidado regular da pele com pomadas hidratantes (por exemplo, Bepanthen®) é, portanto, indispensável. Além disso, a pele deve ser protegida com um creme protector solar com FPS 50.
Para cicatrizes funcionalmente limitadoras, que são, por exemplo, instáveis e rasgam repetidamente ou mostram uma contractura, várias medidas terapêuticas são postas em causa. Nas nossas horas especializadas de consulta sobre cicatrizes, as várias formas de terapia, tais como manchas contendo silicone, infiltrações de cortisona, indução percutânea de colagénio, terapia com células estaminais, tratamento com laser e correcções cirúrgicas são discutidas com os pacientes e oferecidas por especialistas.
Para controlos ambulatoriais
Horas de consulta em cirurgia plástica: 044 255 27 38
Para transferências para a unidade de cuidados intensivos de queimaduras ou informação sobre o médico de serviço para cirurgia plástica: 044 255 15 25
Literatura:
- Raffoul W, Berger M: Queimaduras: do escaldamento ao trauma eléctrico – definições e tratamento. Swiss Med Forum 2006; 6: 243-251.
- Enoch S, Roshan A, Shah M: Gestão de emergência e precoce de queimaduras e escaldaduras. BMJ 2009; 338: b1037.
- Agarwal P, Sahu S: Determinação da área da mão e da palma como proporção da área de superfície corporal na população indiana. Indian J Plast Surg 2010 Jan; 43(1): 49-53.
- Jakobsson O, Arturson G: O efeito do rápido arrefecimento local na formação de edema em patas de rato em escala. Burns Incl Therm Inj 1985; 12(1): 8-15.
- Lönnecker S, Schoder V: Hipotermia em doentes queimados – influências do tratamento pré-hospitalar. Cirurgião 2001; 72: 164-167.
- Tobalem M, et al: Primeiros socorros com água quente atrasam a progressão da queima. JPRAS 2013; 66: 260-266.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(3): 32-36
