Que técnica para que doente?

O tratamento das doenças cardíacas valvulares tem vindo a sofrer uma grande transformação desde há várias décadas. Os pacientes que anteriormente eram rejeitados para cirurgia cardíaca têm agora novas oportunidades. No entanto, as intervenções transcateter estão ainda na sua infância. De particular interesse são os novos desenvolvimentos no campo da MK e da TK.

As doenças cardíacas valvulares são uma das causas relevantes de morbilidade e mortalidade em todo o mundo. Embora a válvula aórtica (AK), bem como a válvula mitral (MK) sejam de grande importância em cirurgia cardíaca, a válvula tricúspide (TC), também chamada de “válvula esquecida” [1], ganhou força na cirurgia cardíaca [1] devido a novas opções de tratamento. A cirurgia convencional, via esternotomia mediana e com a utilização da máquina coração-pulmão (HLM), é o padrão de ouro em cirurgia cardíaca com resultados comprovados e reprodutíveis.

A cirurgia cardíaca, como uma das disciplinas cirúrgicas mais jovens, está em contínuo desenvolvimento. A primeira substituição de uma válvula cardíaca (AK) foi realizada no início dos anos 60 pelo Dr. Harken [2] através de uma esternotomia mediana e com o uso de HLM. Desde então, o desenvolvimento da cirurgia cardíaca tem-se concentrado na melhoria das próteses implantadas. De facto, a melhoria da técnica cirúrgica foi conseguida através de procedimentos minimamente invasivos, mas os pacientes ainda precisam de estar ligados ao HLM.

Nas últimas décadas, várias técnicas inovadoras de intervenção têm sido utilizadas com sucesso na cirurgia cardíaca [3]. Estes novos métodos terapêuticos foram inicialmente utilizados principalmente em doentes de risco demasiado elevado ou em doentes que foram designados inoperáveis. Com a experiência inicial destes novos métodos, foram realizados vários ensaios clínicos, que demonstraram a eficiência e segurança destes métodos [4-7]. Tal como nos anos 60, foram iniciados procedimentos intervencionais com a AK (transcatheter aortic valve implantation, TAVI). Agora tanto o MK como o TC são tratados com estes métodos. Embora estes métodos sejam mais seguros e confortáveis para os pacientes, a indicação destes procedimentos é ainda controversa na literatura, bem como na prática da cirurgia cardíaca.

Neste artigo damos uma visão geral destes novos e excitantes métodos no campo das válvulas aórticas, mitrais e tricúspides, bem como a indicação dos métodos que são mencionados.

A válvula aórtica

As patologias AK são as doenças cardíacas valvulares mais comuns na população ocidental [8], especialmente a estenose da válvula aórtica (AS), que afecta uma prevalência de mais de 4,5% da população com mais de 75 anos de idade. O tratamento padrão ouro para a regurgitação sintomática AS ou aórtica (IA) é a reparação cirúrgica da válvula (substituição ou reconstrução). A reparação cirúrgica das válvulas doentes melhora significativamente os sintomas, a taxa de sobrevivência e a qualidade de vida dos doentes [9]. A mortalidade dos pacientes varia em função das comorbilidades e do comprometimento da função ventricular esquerda. Para avaliar o risco dos pacientes, são utilizados dois sistemas de pontuação na prática diária: EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) e STS (The Society of Thoracic Surgeons)-Score [10,11].

Na Suíça, o EuroSCORE é o mais amplamente utilizado e é crucial na selecção de intervenções de válvulas. A escolha do método a utilizar não deve ser baseada na idade ou na recusa da cirurgia convencional. Esta decisão deve ser baseada numa avaliação multidisciplinar do doente por uma chamada “equipa cardíaca” (recomendação Classe I) [12]. Em princípio, um procedimento intervencional deve ser preferido em pacientes com um elevado EuroSCORE (logístico >20%) ou pontuação STS (>10%). Esta decisão baseia-se em vários estudos clínicos que demonstraram a superioridade do método TAVI em doentes de alto risco [5,13,14]. A utilização de TAVI em pacientes de menor risco (nomeadamente intermediários ou de baixo risco) continua a ser controversa. De facto, ensaios clínicos recentes mostraram que TAVI não é pior, ou em alguns casos melhor, para doentes com risco intermédio em comparação com a substituição da válvula aórtica cirúrgica [15,16]. É importante mencionar que nos grandes hospitais o TAVI já é realizado em doentes de risco intermédio. Contudo, este grupo de pacientes tem um risco mais elevado de complicações vasculares (por exemplo, vasos inguinais, dissecções da aorta) e implante de marcapassos definitivos em comparação com a cirurgia convencional [15].

Outro critério para a indicação de implante intervencionista de válvula aórtica é as condições anatómicas do paciente. Um TAC deve ser realizado antes de se decidir entre TAVI vs. cirurgia convencional. Aqui é avaliado o estado vascular dos pacientes (Fig. 1). Especialmente importante é a avaliação das artérias coronárias (estenoses relevantes), da aorta ascendente (aorta de porcelana) e dos vasos periféricos (tamanho, tortuosidade e calcificações dos vasos femorais).

Além disso, é importante a correcta selecção pré-operatória do tamanho da válvula, determinada por várias medições com software informático especial. Estas medições são especialmente importantes para um bom resultado pós-operatório. Vale a pena mencionar que a maioria dos procedimentos TAVI são realizados percutaneamente através dos vasos femorais sob anestesia local. O TAVI transapical é pouco praticado hoje em dia. Um estudo recentemente publicado mostrou um pior prognóstico dos doentes por este método [17]. Em alternativa, se a condição ou anatomia dos vasos femorais for difícil, é utilizada a artéria subclávia.

A válvula mitral

As patologias MK, juntamente com AK, estão entre as doenças cardíacas valvulares mais comuns [8]. As patologias da MK podem ser divididas em duas categorias: Estenose e insuficiência. A insuficiência de MK é a patologia reconhecível mais comum da MK. A regurgitação da válvula mitral pode ser degenerativa (degeneração mixomatosa ou fibroelástica) ou funcional (disfunção e dilatação do ventrículo esquerdo).

A reparação cirúrgica da MK é actualmente o tratamento padrão ouro para a regurgitação mitral (IM), especialmente para a IM degenerativa com bons resultados a longo prazo [18]. Em contraste, a reparação cirúrgica da IM funcional é controversa porque o prognóstico depende da doença cardíaca subjacente. De facto, a etiologia da IM é crucial para o tratamento adequado e o prognóstico destes pacientes. A reparação cirúrgica pode ser minimamente invasiva (via mini-toracotomia lateral direita) ou convencional (via esternotomia mediana). As técnicas cirúrgicas específicas para as duas causas do IM não são discutidas neste artigo. No entanto, é importante mencionar que o momento da cirurgia desempenha um grande papel no prognóstico dos pacientes. De particular importância são a função cardíaca, sintomatologia, fibrilação atrial, idade e cardiomiopatia subjacente [19].

Em doentes de alto risco (por exemplo, devido à idade avançada, função cardíaca gravemente afectada, disfunção ventricular esquerda, aumento da pressão sistólica pulmonar), a reabilitação cirúrgica com o uso de HLM deve ser reconsiderada devido ao mau prognóstico [20,21]. Com o desenvolvimento de procedimentos intervencionais, o tratamento das patologias MK em doentes de alto risco tornou-se possível. Um dos primeiros métodos desenvolvidos é o Mitraclip (Abbott Vascular, Menlo Park, CA), que foi implantado pela primeira vez em 2003. O Mitraclip é uma versão interventiva da chamada reconstrução cirúrgica “edge-to-edge” ou “ponto de Alfieri” [21], que é realizada sob uma curta anestesia com ecocardiografia transesofágica e fluoroscopia. Os resultados dos ensaios clínicos mostraram resultados muito bons em doentes de alto risco (degenerativos e funcionais), com uma taxa de sucesso superior a 75% [22,23]. Até à data, mais de 40 000 pacientes foram tratados com o Mitraclip e este é o método de escolha no tratamento intervencionista da IM.

Desde o desenvolvimento do Mitraclip, surgiram outras terapias. Um dos métodos mais excitantes para a IM funcional é o sistema Cardioband (Edwards LifeScience, Irvine, EUA), um sistema de anuloplastia directa [24,25]. Este sistema já foi implantado em mais de 100 pacientes e estão actualmente em curso ensaios clínicos. O sistema Cardioband oferece a possibilidade de uma terapia completamente baseada em cateteres com anuloplastia e reconstrução de velas com Mitraclip. A substituição da MK ainda se encontra em fase de desenvolvimento e ainda não existe um método comprovado. Contudo, é uma área que está actualmente a ser intensamente desenvolvida [26] (Tab. 1).

A válvula tricúspide

A TK é muitas vezes chamada “a válvula esquecida” devido à sua quota muito pequena na frequência das operações cardíacas. Apenas 0,5% dos casos de cirurgia cardíaca são realizados no TC {27]. As patologias do TC estão também divididas em insuficiência e estenose, mas as estenoses do TC são raras e têm normalmente uma componente congénita [28]. São ainda mais raros do que a regurgitação tricúspide (TI) e não são discutidos em pormenor. A TI é ainda subdividida em insuficiências degenerativas e funcionais, sendo as insuficiências funcionais as mais frequentes aqui (cerca de 75% dos casos) [28]. A TI é muito frequentemente assintomática, mas os pacientes em fases avançadas podem apresentar baixo débito cardíaco, fadiga e edema periférico. Uma TI é reconhecida como clinicamente relevante se o diâmetro do anel for superior a 40 mm ou superior a 21 mm/m2. [29] (Fig.2).

Antes de mais, a TI é tratada com medicamentos (diuréticos, vasodilatadores, terapia para fibrilhação atrial e controlo de ritmo). A reparação cirúrgica isolada da TI é raramente executada, mas é normalmente feita em conjunto com outros procedimentos cirúrgicos. Aproximadamente 90% das operações são reconstruções da válvula com diferentes métodos, que não são aqui discutidos em detalhe, mas os métodos mais frequentemente realizados são a anuloplastia de sutura (Kay-Bikuspidization, De-Vega-Plasty) e a anuloplastia de anel (com anel flexível ou rígido). A substituição do TC em caso de insuficiência é raramente realizada.

Contudo, alguns ensaios clínicos mostraram que as reconstruções do TC são uma melhoria significativa da função cardíaca, bem como do prognóstico funcional sem risco significativo para os pacientes, pelo que existe agora uma tendência geral para tratar estes pacientes mais cedo. Como resultado desta nova tendência, o número de procedimentos cirúrgicos, bem como de intervenção, está a aumentar. Em comparação com as intervenções cirúrgicas, que estão parcialmente estagnadas no seu desenvolvimento, o desenvolvimento de intervenções transcatéteres está a crescer exponencialmente. Os tratamentos intervencionais são uma boa solução para a população cada vez mais idosa em todo o mundo. Dispositivos médicos como o Trialign (Mitralign, MA, EUA), TriCinch (4Tech Cardio, Galway, Irlanda), Cardioband (Edwards LifeSciences, CA, EUA), FORMA (Edwards LifeSciences, CA, EUA) e Mitraclip (Abbott Vascular, CA, EUA) já foram implantados com sucesso em pacientes com melhorias significativas na qualidade de vida dos pacientes, mas são necessários ensaios clínicos a longo prazo para avaliar estas terapias. É importante notar que tais terapias existem actualmente e podem ser oferecidas aos pacientes. Contudo, a indicação para a implantação de tais dispositivos médicos é individualizada em termos de patologia básica e anatomia do paciente e deve ser discutida numa equipa cardíaca.

Observações finais

O tratamento da doença cardíaca valvular tem vindo a sofrer uma grande transformação nas últimas décadas. Os pacientes que anteriormente eram rejeitados para cirurgia cardíaca têm agora uma oportunidade de melhorar a sua qualidade de vida sem correrem grandes riscos. No entanto, as intervenções transcatheter estão ainda na sua infância, apesar de mais de uma década de experiência. De particular interesse são os novos desenvolvimentos no campo da MK e da TK. Contudo, a decisão sobre qual o método (intervencional vs. cirúrgico) a utilizar nos doentes ainda não está claramente definida. As chamadas equipas cardíacas (fusão entre cardiologistas e cirurgiões cardíacos) desempenham agora um papel extremamente importante na decisão do método utilizado para o paciente. Já não é uma competição entre cardiologistas e cirurgiões cardíacos, mas um esforço conjunto para o bem-estar dos pacientes. De facto, os ensaios clínicos ainda são necessários para avaliar resultados a longo prazo, bem como resultados noutros grupos de risco. O desenvolvimento de tratamentos para as doenças cardíacas valvulares continua a ser uma área excitante.

Mensagens Take-Home

• Embora as técnicas de intervenção inovadoras sejam mais seguras e confortáveis para os pacientes, a indicação destes procedimentos ainda é controversa.
• O tratamento padrão de ouro para AS ou IA sintomática é a reparação cirúrgica da válvula.
• Na Suíça, o EuroSCORE é geralmente decisivo na selecção de intervenções de válvulas. Em pacientes com EuroSCORE elevado, a cirurgia intervencionista deve ser geralmente preferida.
• A utilização de TAVI em pacientes de menor risco continua a ser controversa.
• A remediação cirúrgica da MK é hoje o tratamento padrão de ouro para a IM.
• Um dos mais recentes métodos para a IM funcional é o sistema Cardioband, um sistema de anuloplastia directa.
• A decisão sobre se o tratamento intervencionista ou cirúrgico deve ser efectuado nas chamadas equipas cardíacas.

Literatura:

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