Há provas claras de anticoagulação oral em válvulas mecânicas. No entanto, ajustes individuais do INR alvo são por vezes necessários. A inibição adicional de plaquetas à OAK está também a tornar-se cada vez mais rotineira. Os novos anticoagulantes não estão actualmente aprovados para utilização em pacientes submetidos a cirurgia valvar. Em caso de dúvida sobre a anticoagulação correcta, consultar um cirurgião cardíaco ou cardiologista.
Nos últimos anos, tem havido mudanças na terapia antitrombótica. Novos medicamentos, tais como inibidores orais directos de trombina e alguns potentes inibidores de agregação plaquetária, bem como o uso crescente de estratégias de anticoagulação combinadas, tornaram o campo complexo.
Até alguns anos atrás, por exemplo, a anticoagulação com antagonistas de vitamina K (VKA) em combinação com a inibição da agregação plaquetária era a excepção. Era esperado um número significativamente maior de complicações hemorrágicas com esta terapia. Entretanto, uma tal terapia combinada é indicada em muitas indicações.
As recomendações de anticoagulação após intervenções das válvulas cardíacas nas actuais publicações de orientação tornaram-se correspondentemente mais abrangentes e diferenciadas. No lado da válvula cardíaca implantada, a variedade de próteses utilizadas com diferentes materiais e princípios de desenho também aumentou. Após a cirurgia das válvulas cardíacas e as intervenções percutâneas numericamente crescentes nas válvulas cardíacas (TAVI, MitraClip, etc.), os pacientes devem receber cuidados de acompanhamento diferenciados, também no que diz respeito à anticoagulação.
Pretendemos trazer alguma ordem aos diferentes regimes de anticoagulação com esta visão geral, que está fortemente orientada para as últimas directrizes da American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC 2014) [1,2] e da European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery (ESC/EACTS 2012) [3].
Como anticoagular?
Os requisitos de anticoagulação após a cirurgia da válvula cardíaca resultam principalmente da operação realizada e do material de implante utilizado: na cirurgia do coração aberto, é feita uma distinção principalmente entre os procedimentos de reconstrução e a substituição da válvula.
Ao reconstruir uma válvula cardíaca, há relativamente pouco contacto de material estranho com sangue (Fig. 1) e assume-se que a trombogenicidade é baixa após três meses e que a endotelização do material estranho teve lugar.
Quando a válvula cardíaca é substituída, a diferença em termos de anticoagulação é dada pela utilização de válvulas protéticas mecânicas (Fig. 2) ou biológicas (Fig. 3) .
As válvulas biológicas são significativamente menos trombogénicas em geral do que as válvulas mecânicas. Além disso, a posição da válvula em que a intervenção ou procedimento é realizado é decisiva para a anticoagulação. o implante da prótese foi realizado. A trombogenicidade é mais baixa na posição da válvula aórtica devido às características de fluxo e pressão aqui presentes. Existem riscos muito mais elevados com intervenções na posição da válvula mitral devido às condições de pressão mais baixa no lado atrial e ao correspondente fluxo turbulento em torno do material estranho [4,5].
A ocorrência de complicações hemorrágicas sob anticoagulação oral (OAC) com VKA está fortemente dependente do valor-alvo INR (International Normalised Ratio) [6]. As hemorragias graves que requerem revisão ao abrigo do OAK são comunicadas a 1,4-2,6% por ano [4,6]. A auto-medição pelos pacientes após treino intensivo pode reduzir complicações tromboembólicas e é também rentável. No entanto, a auto-medição não tem influência significativa na taxa de complicações hemorrágicas [7]. Altas flutuações no INR estão também associadas à redução da sobrevivência após cirurgia de válvula. Se o INR for difícil de ajustar, é possível obter um ajuste mais estável através da administração de baixa dose de vitamina K.
Quando os OAKs são combinados com agentes antiplaquetários, pode-se assumir um aumento mínimo de complicações hemorrágicas graves na dose habitual de 100 mg de ácido acetilsalicílico (ASA) diariamente, com uma redução significativa de complicações tromboembólicas [8].
As recomendações de anticoagulação após cirurgia de válvulas aqui resumidas baseiam-se principalmente nas últimas directrizes das sociedades profissionais americanas (AHA/ACC 2014) (Tab. 1) [1–3].
Na prática clínica diária, os valores-alvo de INR ainda são frequentemente dados como um intervalo, por exemplo, 2,0-3,0. As Directrizes recomendam que o valor-alvo seja dado com uma margem de variação de 0,5 (por exemplo 2,5 +/- 0,5), de modo a que a orientação seja para o valor médio e não para os valores extremos.
Válvula aórtica
Após substituição da válvula aórtica mecânica (ACE) pelos modernos tipos de válvulas (“válvulas bileaflet”/”válvulas de dupla inclinação”, Fig. 2), a OAC deve ser fixada a uma INR de 2,5 e a ASA também deve ser administrada para toda a vida, desde que não haja diátese hemorrágica. A profilaxia adicional com ASA é nova e é uma recomendação I A nas últimas directrizes (tab. 1) . Após a ACE biológica recomenda-se administrar ASA para toda a vida (recomendação IIa B) e realizar adicionalmente OAC com VKA durante os primeiros três meses de pós-operatório com um INR alvo de 2,5 (recomendação IIb B).
Actualmente, estas últimas recomendações das Directrizes de 2014 não estão ainda, compreensivelmente, integradas na rotina clínica. Por exemplo, na nossa clínica dispensamos até agora o OAK nos primeiros três meses para próteses biológicas de válvulas aórticas e recomendamos apenas ASA para toda a vida. Para as válvulas mecânicas, prescrevemos o tratamento antiplaquetário adicional com ASA por apenas três meses após a substituição da válvula e não por toda a vida.
Não há resultados de estudos prospectivos maiores ou mesmo randomizados sobre a anticoagulação óptima após implantação de válvulas aórticas baseadas em cateteres (TAVI, Fig. 4) .
As directrizes recomendam a dupla terapia antiplaquetária com ASA e clopidogrel (recomendação Ilb C), através da qual o clopidogrel pode ser interrompido após seis meses. No entanto, deve notar-se que a população de TAVI é um grupo de pacientes que se encontram numa idade significativamente avançada ou com elevado risco de cirurgia, e que, por conseguinte, têm frequentemente indicações concomitantes de OAK com VKA. Neste caso, uma anticoagulação combinada deve ser realizada em consideração individual, sendo que na prática clínica a utilização de uma terapia tripla (anticoagulação oral e inibição dupla de plaquetas) é normalmente dispensada.
Válvula mitral
Para válvulas mecânicas em posição mitral, recomenda-se OAK com INR alvo de 3,0 (recomendação I B) e ASA adicional para vida (recomendação I A) e para válvulas biológicas, OAK com INR alvo de 2,5 durante três meses e ASA para vida. (Tab. 1). Também aqui existem provavelmente ainda diferenças na prática clínica da cirurgia cardíaca e das clínicas de cardiologia. Nos nossos pacientes, actualmente ainda recomendamos que se tome ASA durante três meses para as válvulas mitrais mecânicas; as restantes recomendações são congruentes com a AHA. Após a reconstrução da válvula mitral, aplicam-se as mesmas recomendações que após a substituição da válvula mitral biológica.
Após MitraClip, os nossos colegas em cardiologia recomendam ASA por seis meses e clopidogrel por mais três meses, sendo que se houver uma indicação simultânea para uma AAC (por exemplo, devido a fibrilação atrial), isto é considerado suficiente, mesmo sem inibição adicional da agregação plaquetária. Com este procedimento ainda experimental, não há estudos a longo prazo sobre a profilaxia óptima da trombose [9]. Os MitraClips ainda não estão listados nas Directrizes AHA 2014.
Válvula Tricúspide
A válvula tricúspide muito raramente precisa de ser reconstruída e ainda mais raramente substituída. Tratamo-los de acordo com o mesmo esquema que após a cirurgia da válvula mitral. Globalmente, no entanto, o risco de trombose da válvula é aumentado na posição tricúspide.
Válvula pulmonar
A válvula pulmonar ainda é raramente operada, excepto em cirurgia cardíaca congénita, e os dados baseados em evidências sobre recomendações de anticoagulação são, na sua maioria, considerações individuais, razão pela qual as recomendações do respectivo cirurgião devem ser estritamente seguidas. devem ser consultados com estes últimos. Em geral, acredita-se que se aplicam as mesmas recomendações que para a válvula aórtica com um INR alvo de 2,5 para substituição mecânica da válvula [10].
Novos medicamentos para anticoagulação
A esperança de muitos pacientes, especialmente aqueles com próteses mecânicas de válvulas, reside nos últimos inibidores orais do factor Xa (rivaroxaban, apixaban e dabigatran). Estes não estão actualmente aprovados para doentes operados por válvulas, nem nos EUA nem na Europa. Um estudo multicêntrico em grande escala (RE-ALIGN) com dabigatran teve de ser interrompido precocemente devido ao aumento de hemorragias e complicações tromboembólicas [11], razão pela qual serão provavelmente necessários vários anos até que um inibidor de factor Xa oral receba aprovação para OAK permanente com válvulas mecânicas.
Não existem dados sobre os mais recentes medicamentos antiplaquetários (prasugrel, ticagrelor) que justifiquem a sua utilização em doentes após cirurgia valvar.
Resumo
Em resumo, pode afirmar-se que as últimas directrizes ainda não foram totalmente adoptadas na prática diária. Em comparação com recomendações anteriores e práticas anteriores, existe uma clara tendência para OAK mais rigoroso com uma tendência para INR mais elevado. O aumento recomendado do valor-alvo do INR também deve ser mencionado se, para além da indicação de OAK devido a cirurgia valvar, houver um factor de risco adicional para a ocorrência de uma complicação tromboembólica (por exemplo, fibrilação atrial, eventos tromboembólicos anteriores, disfunção ventricular esquerda ou síndromes de hipercoagulabilidade diagnosticadas). Além disso, as últimas directrizes recomendam a anticoagulação combinada com OAC e ASA muito mais frequentemente, sem uma restrição temporal aos primeiros meses de pós-operatório.
Literatura:
- Nishimura RA, et al: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129(23): e521-643.
- Nishimura RA, et al: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulação 2014; 129(23): 2440-2492.
- Vahanian A, et al: Guidelines on the management of valvular heart disease (versão 2012). Eur Heart J 2012; 33 (19): 2451-2496
- Cannegieter SC, et al: Complicações tromboembólicas e hemorrágicas em pacientes com próteses mecânicas de válvulas cardíacas. Circulação 1994; 89(2): 635-641.
- Roudaut R, et al: Trombose das válvulas protéticas do coração: diagnóstico e considerações terapêuticas. Coração 2007; 93(1): 137-142.
- Cannegieter SC, et al: Terapia anticoagulante oral óptima em doentes com válvulas cardíacas mecânicas. N Engl J Med 1995; 333(1): 11-7.
- Heneghan C, et al: Auto-monitorização da anticoagulação oral: revisão sistemática e meta-análise de dados individuais de doentes. Lancet 2012; 379(9813): 322-334.
- Massel DR, et al: Antiplaquetário e anticoagulante para doentes com válvulas cardíacas protéticas. Cochrane Database Syst Rev 2013; CD003464.
- Alsidawi S, et al: Gestão peri-processual de antiplaquetas e anticoagulação em doentes submetidos ao procedimento MitraClip. J Thromb Thrombolysis 2014; Epub antes da impressão.
- Shin HJ, et al: Resultados de válvulas mecânicas na posição pulmonar em doentes com doença cardíaca congénita durante um período de 20 anos. Ann Thorac Surg 2013; 95(4): 1367-1371.
- Eikelboom JW, et al: Dabigatran versus Warfarin em Pacientes com Válvulas Cardíacas Mecânicas. N Engl J Med 2013; 369(13): 1206-1214.
CARDIOVASC 2014; 13(5): 4-7
