Um método eficaz com o qual as dores nas costas podem ser aliviadas de forma fiável e rápida é a infiltração. Sem intervenção cirúrgica, isto permite restaurar a mobilidade e a ausência de dor do paciente e aplicar outras medidas terapêuticas multimodais. Se a dor é muito grave ou já dura há muito tempo, a terapia de infiltração é uma forma de transportar o analgésico directamente para a fonte da dor.
As dores nas costas são frequentemente dores nociceptivas causadas por alterações degenerativas ou desgaste das articulações das facetas. Esta dor é geralmente aguda ou palpitante, mas também pode ser baça e ocorre na zona da coluna lombar. Em alternativa, a dor pode ser causada por tensão nos músculos. Se, por outro lado, a dor é causada pela compressão do nervo, é dor neuropática, que é localizada no dermatoma, explicou a Dra Julia Wölfle-Roos, Departamento de Ortopedia/Painoterapia, Fachklinik Ichenhausen (D) [1]. A dor neuropática pode ser vista como ardente ou formigamento ou como hipersensibilidade ao toque ou ao frio. Como resultado, pode haver uma amplificação dos estímulos da dor, combinada com um aumento da sensibilidade à dor, que pode facilmente evoluir para dor crónica.
Reacção fisiológica do corpo
Se um impulso de dor é transmitido ao longo das vias de dor ascendentes, a reacção não é apenas a sensação de dor, mas também um processo inibitório é desencadeado ao mesmo tempo. A reacção normal do corpo é a de suprimir a dor. A transmissão de sinais nociceptivos pelo neurónio de projecção é impedida pela actividade de um interneurónio inibidor, nomeadamente pela informação que chega através do dermatoma afectado. A sensibilidade ao toque é transmitida via Aβ-fibras e estas inibem a intensidade da dor via interneurónios (inibição segmentar). Existem também funções correspondentes no tronco cerebral que reduzem a intensidade da dor transmitida através da serotonina, norepinefrina e interneurónios (inibição descendente).
Fisiopatologia da dor crónica
A dor crónica, por outro lado, tornou-se desligada dos processos nociceptivos agudos e tornou-se uma entidade patológica por direito próprio. Por exemplo, o O aumento da actividade tem lugar no nociceptor. Isto é seguido de um aumento da excitabilidade do nervo. Os canais de sódio são altamente regulados e, consequentemente, os sinais neuropáticos são transmitidos de forma muito mais forte. São libertados mais transmissores do que o habitual no neurónio do chifre posterior, resultando em hiperalgesia. Se, além disso, as sinapses das fibras vizinhas da dor e as fibras Aβ se ligarem ao neurónio do corno posterior, ocorre um alargamento do campo receptivo e a dor é sentida simplesmente ao tocar na área da pele, resultando na chamada alodinia. O tálamo é activado durante muito tempo e a inibição da dor descendente já não funciona, a serotonina e a noradrenalina estão em falta.
Opções de intervenção – analgésicos e co-analgésicos
Ao tomar medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), há uma intervenção no equilíbrio do mediador inflamatório através da inibição selectiva ou não selectiva da COX-2, que influencia directamente a nocicepção. O uso de paracetamol e novaminsulfona mostra um efeito mais periférico, mas também foram observados efeitos espinais e supraspinais. No caso de tensão muscular, é também possível intervir causalmente reduzindo a tensão com medicação apropriada. Classicamente, o methocarbamol é utilizado, por exemplo, o que reduz directamente a tensão muscular, mas ainda falta experiência a longo prazo para o pridinol. A tizanidina deve ser utilizada com precaução para dores nas costas, uma vez que a droga é normalmente utilizada em pacientes com espasticidade em caso de paraplegia ou AVC.
No caso de dor neuropática, há também a possibilidade de atacar a periferia. Se houver uma área específica, por exemplo no braço ou na perna, onde ocorre alodinia ou hiperalgesia, esta área pode ser tratada com anestésicos locais. Neste caso, são utilizados gel/pastilhas de lidocaína ou manchas de capsaicina, que contêm o ingrediente activo da malagueta. A sensação de ardor resultante relaxa o neurónio e liberta os transmissores, de modo a que o doente não sofra de dor durante oito a doze semanas. Os gabapentinoides ainda podem ser utilizados para intervir no neurónio do chifre posterior mesmo em dores neuropáticas. Estes actuam especificamente sobre o receptor NMDA, ou seja, sobre a transmissão excitatória. Existe também a opção de estimulação eléctrica transcutânea do nervo (TENS), que envolve estimular as fibras Aβ com electricidade para produzir uma sensação de formigueiro. O formigueiro reduz a transmissão da dor através de interneurónios. Neste caso, fala-se também do chamado mecanismo de controlo do portão.
A inibição decrescente da dor também pode ser especificamente tratada com antidepressivos especiais. Estes fármacos são utilizados porque um mecanismo específico desce, através da serotonina e especialmente da noradrenalina, para inibir a transmissão da intensidade da dor no chifre posterior. As substâncias activas clássicas aqui são a amitriptilina da série tricíclica e a duloxetina dos SNRIs. Os opiáceos actuam, tanto na coluna vertebral como supraspinal e perifericamente, especialmente em situações inflamatórias. Estão divididos em baixa potência (por exemplo, tilidina ou tramadol) e alta potência (por exemplo, buprenorfina ou tapentadol). Tramadol e tapentadol têm um mecanismo de acção adicional como inibidores da recaptação de noradrenalina e também actuam na inibição da dor decrescente.
Significado da percepção subjectiva da dor
As provas dos relatórios comportamentais sugerem que as crenças e expectativas dos pacientes podem influenciar tanto os efeitos terapêuticos como adversos de um determinado fármaco, e que os mecanismos reguladores do cérebro diferem em função das expectativas [2]. É portanto necessário integrar as crenças e expectativas dos pacientes no regime de tratamento medicamentoso, para além das considerações tradicionais, a fim de optimizar os resultados do tratamento, disse ela.
Opções de intervenção – infiltrações
As infiltrações diagnósticas são geralmente feitas com anestesia local e apenas a locais específicos de dor para descobrir de onde vem a dor. As infiltrações terapêuticas, por outro lado, são uma forma de criar intervalos de baixa dor em que outras medidas terapêuticas podem ter efeito. “A fim de não aumentar as expectativas do paciente, deve sempre salientar-se que uma injecção por si só não é normalmente suficiente”, advertiu o perito. Uma infiltração clássica é a infiltração da articulação da faceta, uma injecção intra ou extra-articular sob BV (ramus posterior/dorsalis). Contudo, também é possível não abordar a articulação per se, mas o ramus medialis, que surge do ramus dorsalis e fornece a articulação da faceta nociceptiva, em contraste com o ramus lateraris. O ramus medialis está também infiltrado sob BV, com uma projecção oblíqua (20 graus) tendo em conta os pontos de referência: Proc. art. superior, Proc. travessa e o olho do pedículo. A infiltração da articulação facetada também pode ser realizada na coluna cervical, mas depois intra-articularmente na trajectória dos raios laterais enquanto deitado ou sentado. Nas inundações epidurais, o alvo é o espaço epidural. Por um lado, a dor no ramus anterior/ventralis pode ser tratada bilateralmente, por outro lado, o ramus meningeus pode ser tratado e, portanto, também estruturas no ligamento longitudinal posterior, no anel dorsal e, em parte, nas articulações facetadas. O refluxo epidural pode ser realizado interlaminar, transforaminal ou através do hiato sacral, BV- ou CT-guiado. A indicação de uma hérnia de disco mostra bons resultados, mesmo após um período de tempo mais longo. A infiltração é realizada apenas para dores nas costas sem compressão nervosa ou, por exemplo, no caso de uma dor nas costas? no caso de síndrome de cirurgia fracassada, o resultado é satisfatório para os pobres. Na infiltração da raiz do nervo (PRT), o nervo é inundado na área do neuroforame, o que tem um efeito unilateral sobre o dermatoma específico. Esta infiltração é também apoiada por BV ou CT e pode ser realizada na área da coluna lombar ou cervical. Os resultados são semelhantes aos da inundação epidural. A infiltração intra-articular de ISG mostra um quadro semelhante à infiltração articular facetada: diagnosticamente boa, com efeito a curto prazo, terapeuticamente má.
Resultados do estudo
A eficácia das infiltrações foi revista num estudo que avaliou a qualidade e a relevância clínica de um total de 2400 estudos [3]. Para cada infiltração, foi classificado individualmente se foi obtido um resultado positivo. Para ensaios controlados aleatórios, o resultado tinha de ser clinicamente relevante e significativo; para estudos de observação, tinha de haver pelo menos uma melhoria terapêutica da dor em >40%; após um, três, seis ou doze meses; e para infiltrações de diagnóstico, a dor tinha de ser aliviada em pelo menos >75%. As provas foram classificadas como boas (pelo menos dois estudos controlados-randomizados que demonstraram um efeito positivo), satisfatórias (pelo menos um estudo controlado-randomizado ou vários estudos observacionais que demonstraram um efeito positivo) ou pobres (ou nenhuma prova ou as provas não mostraram diferença em relação ao grupo de controlo). A infiltração diagnóstica das articulações da faceta resultou no alívio a curto prazo dos sintomas na coluna lombar, cervical e torácica. O resultado intra-articular foi fraco para infiltrações nas articulações da faceta terapêutica. Apenas o bloco medialis alcançou um resultado satisfatório a bom. Conclusão: efeito a curto prazo previsível, não adequado como única medida a longo prazo, diz o Dr. Wölfle-Roos.
Além disso, medidas de terapia multimodal podem ser utilizadas para reforçar a auto-eficácia através de terapia activa, tais como fisioterapia, medicina manual, terapia de exercício, relaxamento, acupunctura, terapia comportamental.
A dor tem muitos factores!
Os registos de pacientes em recuperação de colecistectomia no hospital mostraram que ser atribuída uma sala com uma vista de janela de um ambiente natural pode ter um efeito restaurador. Os pacientes em quartos com vista de janela de um ambiente natural tiveram uma estadia hospitalar pós-operatória mais curta, receberam menos comentários negativos nas notas dos enfermeiros, e tomaram menos analgésicos fortes do que pacientes comparáveis em quartos semelhantes com janelas viradas para uma parede de tijolo [4].
O objectivo de outro estudo era determinar a relação entre a interacção conjugal e o cuidado do cônjuge com a percepção de estímulos de dor aguda e a reactividade psicofisiológica. Os pacientes com dores crónicas nas costas e sujeitos de controlo participaram com os seus coabitantes em dois testes de pressão a frio (um na presença, outro na ausência do cônjuge) e um neutro, bem como uma interacção verbal conflituosa. Os resultados sugerem que o cuidado do cônjuge está associado ao aumento da percepção de dor em doentes com dor crónica, enquanto que a reactividade muscular parece estar relacionada apenas com o estado do doente [5]. “Assim pode ver”: O tratamento com medicamentos é sempre apenas uma parte da terapia, e há muitos outros factores a considerar”, concluiu o orador.
Congresso: Congresso Alemão de Reumatologia 2021
Literatura:
- PD Dra. Julia Wölfle-Roos, Update pain therapy for back pain pain pain, palestra Congresso Alemão de Reumatologia 2021, 17.09.2021.
- Bingel, et al: O efeito da expectativa de tratamento na eficácia do medicamento: imagiologia do benefício analgésico do remifentanil opiáceo. Sci Transl Med 2011, doi: 10.1126/scitranslmed.3001244.
- Manchikanti, et al: Uma actualização de directrizes abrangentes baseadas em evidências para técnicas de intervenção em dor crónica na coluna vertebral. Parte II: orientação e recomendações. Médico da dor 2013, doi: 10.36076/ppj.2009/12/699.
- Ulrich: Ver através de uma janela pode influenciar a recuperação da cirurgia. Science 1984, doi: 10.1126/science.6143402.
- Flor, et al.: Uma análise psicofisiológica da solicitude do cônjuge em relação aos comportamentos de dor, interacção do cônjuge e percepção da dor. Behaviour Therapy 1995, doi: 10.1016/S0005-7894(05)80105-4.
InFo DOR & GERIATURA 2021; 3(2): 24-25
