As indicações de descasque são incipientes de fotoenvelhecimento resp. melasma superficial (casca superficial); rugas mais proeminentes, lentiginas solares, queratoses actínicas, melasma mais profundo, elastose cutis incipiente, cicatrizes superficiais (casca de profundidade média); extensas áreas de queratoses actínicas, elastose actínica grave cutis com rugas profundas, cicatrizes profundas de acne em forma de tigela (casca profunda). Uma selecção correcta dos pacientes e cuidados cuidados cuidados cuidadosos antes, durante e depois do tratamento são a base para um tratamento mutuamente satisfatório. As complicações são em grande parte evitáveis se regras relativamente simples forem seguidas e os pacientes forem plenamente atendidos antes e especialmente depois do procedimento.
Na segunda parte da série, as indicações de descasque mais importantes são discutidas em primeiro lugar. Depois disso, o foco é a selecção e o cuidado do paciente, bem como a prevenção de complicações.
Cascas superficiais (Fig. 1): Em geral, quanto mais profunda for a casca, mais eficaz será o resultado esperado. Com cascas superficiais, estruturas superficiais como o fotoenvelhecimento incipiente (hiperpigmentação superficial ou linhas finas) ou rugas são abordadas. melasma superficial. Uma boa indicação para o descasque superficial é refrescar o rosto. O efeito só é visto após múltiplos tratamentos e são recomendados ciclos repetidos uma ou duas vezes por ano. Quando usados correctamente, estes peelings são altamente valorizados, uma vez que a aparência da pele melhora consideravelmente após o primeiro ciclo de tratamento, e após múltiplas terapias há um aperto mensurável da pele facial. O tempo de inactividade das cascas superficiais é geralmente insignificante. Reacções tais como vermelhidão irritante e pequenas descamações geralmente não duram mais de 24 horas e são muito fáceis de tratar cosmeticamente (camuflagem).
Cascas de profundidade média (Fig. 2 e 3): Se as rugas já são mais proeminentes, se existem sinais actínicos claros como lentiginas solares ou também queratoses actínicas, são indicadas as cascas de profundidade média. O TCA 35% também pode ser utilizado com muito sucesso para melasma mais profundo ou para melhorar a elastose cutis incipiente. As cicatrizes superficiais também podem ser positivamente influenciadas pelo TCA 35%. Com o descasque em profundidade média, um certo grau de efeito de elevação já pode ser alcançado. O tempo de paragem das descascas de profundidade média é de cerca de cinco a sete dias. As reacções começam com uma descoloração da pele associada a eritema crescente e inchaço moderado (dias 1-3), seguida de descamação, por vezes sobre uma grande área, que dura cerca de três a cinco dias.
Peelings profundos (Fig. 4): O descasque do fenol é a “disciplina suprema” dos peelings. Quando usados correctamente, os resultados são por vezes impressionantes. As indicações variam desde elastose actínica severa cutis com rugas profundas a extensas áreas de queratose actínica (por exemplo, couro cabeludo do homem) até cicatrizes profundas de acne em forma de tigela. Evidentemente, as alterações superficiais acima mencionadas são também efectiva e permanentemente abordadas. Uma desvantagem dos peelings de fenol é o procedimento relativamente complicado, pois a terapia requer a assistência de um anestesista experiente. As cascas de fenol são dolorosas e requerem sedo-analgesia (geralmente fentanil em combinação com propofol), o que, por sua vez, implica um maior controlo dos doentes várias horas após a intervenção. Além disso, a considerável reacção inflamatória pós-operatória associada a por vezes graves efeitos de inchaço e descasque que começam após alguns dias estão entre os aspectos negativos do descasque do fenol. O tempo de paragem para o fenol pode ser especificado como sete a dez dias. Devido ao efeito profundo do fenol, na grande maioria dos casos há uma formação prolongada de eritema (até doze semanas) e subsequentemente uma redução permanente, embora moderada, da pigmentação da área tratada. No entanto, com boa informação e tratamento correcto com resultados harmoniosos e regulares, estas desvantagens são prontamente aceites quando o resultado é comparado.
Selecção de doentes
Tal como em outras áreas dermatológicas estéticas, a selecção correcta dos pacientes é um bloco de construção extremamente importante para um tratamento universalmente satisfatório no descasque, especialmente no descasque de profundidade média e profunda. Há entradas e saídas “suaves”. Critérios de exclusão, tais como características específicas do paciente. Os doentes em risco são doentes com expectativas irrealistas ou descobertas não objectiváveis. Os pacientes que são difíceis de gerir psicologicamente ou que estão indecisos após múltiplas orientações também pertencem a esta categoria [1]. Entre as entradas e saídas “duras” estão Os critérios de exclusão incluem a indicação médica correcta e a avaliação da eficácia ou eficácia do tratamento. perfil de efeito secundário. Por vezes pode ser difícil avaliar se o paciente necessita de uma casca média profunda com TCA 35% ou uma casca profunda com fenol.
Uma vez que todos os peelings, mesmo os superficiais, são acompanhados de um certo tempo de paragem, é extremamente importante informar previamente o paciente com precisão. Isto é especialmente verdade quando o planeamento de TCA de média profundidade e descasques profundos de fenol. Uma boa indicação para um peeling de profundidade média ou profunda é dada quando o médico tratante está certo de que a indicação é correcta e que o tratamento será bem sucedido, e quando o paciente a ser tratado está ansioso pela terapia e, acima de tudo, pelo resultado.
Cuidados aos doentes
As reacções por vezes severas após a descasque requerem cuidados extremamente cuidadosos e também cuidados profissionais dos pacientes ao longo de todo o processo de descasque. Os cuidados começam com muita antecedência e terminam apenas semanas após o tratamento propriamente dito.
Pré-tratamento: A selecção correcta do paciente pré-operatório e a educação exacta do paciente são – para além de uma terapia correcta – provavelmente as pedras angulares mais importantes para um tratamento de peeling bem sucedido. A enorme reacção após uma descasca média ou profunda significa um considerável stress físico, mas também psicológico para a pessoa tratada. Isto é ainda mais grave se ocorrer inesperadamente – no entanto, pode ser reduzido ao máximo com informação detalhada intensiva. O planeamento a longo prazo do procedimento é extremamente importante. Os pacientes não devem passar por momentos de stress adicionais na primeira semana após o procedimento. Tem-se revelado útil envolver o parceiro do paciente na discussão. Mostrar fotografias de outros pacientes imediatamente e alguns dias após a intervenção pode ajudar a explicar as reacções após a descasque. Se o paciente souber em todos os detalhes o que esperar e puder estimar a partir da explicação qual é a reacção normal e qual a que relatar, pode tolerar bem o tempo relativamente curto das primeiras reacções. Para melhorar o resultado final, revelou-se útil submeter os pacientes com um peeling planeado de profundidade média ou profunda a um pré-peeling quatro semanas antes do procedimento (Tab. 1). Este branqueamento e pré-tratamento ligeiramente irritante, que é aplicado regularmente à noite durante quatro semanas, pode aumentar o efeito de profundidade do descasque subsequente.
Tratamento: Independentemente de ser realizado um peeling superficial, de profundidade média ou profundo, é essencial um procedimento profissional normalizado durante o tratamento. O manuseamento correcto com as diferentes soluções de descasque será mostrado em várias oficinas. Antes de qualquer tratamento de descasque, a formação apropriada pelo especialista é uma condição sine qua non. Todos os doentes recebem profilaxia de herpes com valaciclovir 2× 500 mg/d até à completa reepitelização – independentemente de haver ou não um historial positivo de infecções por herpes. Embora mesmo os peelings de profundidade média e profunda causem pouca dor após o tratamento (os peelings de fenol requerem uma profilaxia consistente e também eficaz da dor durante as primeiras 24 horas após o procedimento), os pacientes devem receber AINEs durante a fase inflamatória aguda para reduzir o inchaço inflamatório.
Tratamento de seguimento: Em princípio, não é necessário qualquer tratamento de seguimento para as cascas superficiais. Os pacientes são aconselhados a aplicar um creme rico de dia e de noite em quantidade suficiente para os dias imediatamente a seguir. Durante a fase inflamatória, a protecção solar é de grande importância para evitar a hiperpigmentação pós-lesional. A elevação do rosto após um peeling de profundidade média ou profunda, a aplicação de compressas de arrefecimento e a aplicação constante de cremes externos à base de pomada enfraquecem a tendência para o edema e a estanquicidade da pele tratada nos primeiros dias. Recomenda-se que os pacientes sejam admitidos todos os dias a fim de remover as crostas ou crostas após compressas húmidas. remover cuidadosamente a pele a descascar. A experiência mostra que os pacientes tratados apreciam muito estes cuidados, especialmente porque na grande maioria dos casos existem incertezas, apesar das informações correctas de antemão. Assim que a fase de inflamação aguda – exsudativa tiver terminado e a epitelização se formar, é possível passar das bases de pomada para o tratamento com cremes.
Complicações e sua evitação
Precisamos de distinguir as reacções esperadas de complicações inesperadas. Quanto mais profundo o descasque, mais pronunciada é a fase de inflamação-exsaudação pós-operatória. Estas reacções são específicas da terapia e precisam de ser abordadas com um profissionalismo empático. Se aqui forem cometidos pecados de omissão, complicações de maior alcance ameaçam muito rapidamente. Antes de mais, são a cura prolongada de feridas, eritema persistente longo com possível formação de telangiectasia e hiperpigmentação pós-lesional. O risco de eczema herpeticatum em peles com pele profundamente elitizada deve necessariamente ser abordado com a profilaxia do herpes. A complicação mais grave é provavelmente cicatrizante, uma vez que esta não é normalmente reversível.
Tais complicações são em grande parte evitáveis se regras relativamente simples forem seguidas e os pacientes forem plenamente atendidos antes e especialmente depois do procedimento. Se houver um risco de cicatrização deficiente, são utilizadas pomadas exteriores contendo antibióticos em alternância com pomadas halogenadas de corticosteróides. Muitas das complicações mencionadas acima são consequências da cura prolongada de feridas. Os médicos que realizam tratamentos de descasque devem ser precisamente treinados e relativamente experientes. Isto é conseguido através da educação teórica (literatura e visitas a congressos), mas também na prática (workshops ao vivo). O médico ainda inexperiente deve abordar os tratamentos de descasque e primeiro efectuar descasques superficiais em pacientes que gozam da sua confiança. Os exames de acompanhamento dos seus próprios pacientes trazem uma curva de aprendizagem rápida, de modo que relativamente cedo também pode realizar descamações de profundidade média e mais tarde profundas.
Literatura:
- Kreyden OP, et al.; Swiss Group of Esthetic Dermatology and Skincare (SGEDS): O paciente satisfeito em dermatologia estética. Documento de consenso sobre a satisfação do paciente no tratamento com a toxina botulínica A. Dermatologista 2015 Fev; 66(2): 131-136.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(6): 40-43
