A quimioterapia neoadjuvante é sempre possível se também for indicada a quimioterapia adjuvante. Durante a quimioterapia neoadjuvante, a resposta à terapia deve ser documentada para que o tratamento possa ser modificado, se necessário. A quimioterapia neoadjuvante permite a cirurgia dentro de novos limites. Com a quimioterapia neoadjuvante, o tempo pode ser ganho sem atrasar a terapia.
A quimioterapia para o cancro da mama é cada vez mais praticada antes da cirurgia como terapia neoadjuvante em toda a Europa. Uma tendência nesse sentido também pode ser observada na Suíça. Este artigo centrar-se-á nas indicações para a quimioterapia neoadjuvante e os seus benefícios.
Conservação dos seios em vez de mastectomia
Ainda hoje, é ainda necessária uma mastectomia em cerca de 25% das pacientes com carcinoma da mama porque o tamanho do tumor em relação ao tamanho da mama não permite qualquer outro procedimento que seja oncologicamente seguro. Nestes casos, a quimioterapia neoadjuvante pode reduzir a extensão da cirurgia se for alcançada uma boa resposta, uma vez que a cirurgia pode ser realizada dentro de novos limites sem afectar a sobrevivência global ou o controlo locoregional [1].
Antes de iniciar a terapia, o tumor deve ser marcado com um clip para que o leito do tumor possa ser localizado durante a cirurgia em caso de remissão completa após quimioterapia neoadjuvante.
Durante a terapia, a resposta deve ser documentada (“monitorização da resposta”). O ultra-som é geralmente mais adequado para este fim, mesmo que a demarcação do tumor residual possa ser difícil devido à fibrose dos tecidos (Fig. 1) . No caso de carcinomas lobulares ou multicêntricos, que são frequentemente ocultos na sua extensão global em imagens por mamografia e ultra-som, pode ser necessário o controlo do progresso através de ressonância magnética.
Redução Axilar
Na axila clinicamente negativa, uma linfonodectomia sentinela é normalmente realizada antes (possivelmente com implantação de um port-à-cath), mas por vezes também após a quimioterapia neoadjuvante. Se a axila for clinicamente positiva, a metástase é primeiramente confirmada histologicamente por meio de uma biópsia punctiforme. O procedimento subsequente foi definido no estudo SENTINA e ACOSOG Z1071 na Conferência de Consenso de St. Gallen 2015.
Após a redução de uma axila inicialmente afectada, a linfonodectomia sentinela após quimioterapia neoadjuvante é um procedimento adequado. A rotulagem das sentinelas deve ser feita com azul patente, para além do radiocolóide. A fiabilidade da linfonodectomia sentinela nesta situação depende do número de gânglios linfáticos removidos. Apenas com três gânglios linfáticos livres de tumores removidos é que a taxa de falsos negativos (FNR) é comparável à FNR com cirurgia primária, e a linfonodectomia axilar pode ser omitida. Por outro lado, se um ou dois gânglios linfáticos sentinela forem afectados após quimioterapia neoadjuvante, deve ser realizada uma linfonodectomia axilar [2–4].
Carcinoma mamário inflamatório
Uma característica do carcinoma inflamatório da mama é a sua propagação ao longo das vias linfáticas, o que significa que o potencial de metástase é elevado. A quimioterapia neoadjuvante é obrigatória nesta situação. A resposta à terapia é um factor importante para o prognóstico do paciente. No que diz respeito à cirurgia, não houve qualquer alteração até à data; a mastectomia é o padrão de ouro mesmo no caso de remissão clínica completa.
Testes in vivo
Durante a terapia, são efectuados controlos por imagem, normalmente sonográficos, para documentar a resposta do tumor. Se se verificar que o tumor não responde ou responde mal à terapia, o regime terapêutico pode ser alterado (“tratamento orientado pela resposta”), o que melhora o prognóstico dos doentes com carcinomas menos agressivos [5].
No caso de resposta a tumores, é feita uma distinção entre a remissão parcial e a completa. A remissão completa patológica (pCR) é um importante factor de prognóstico nos tipos de tumores mais agressivos. Em doentes com carcinomas receptores hormonais positivos, Her2-negativos (Luminal-A), um pCR é prognosticantemente insignificante (Fig. 2) . Em contraste, os pacientes com tumores triplamente negativos têm a hipótese de um resultado significativamente melhor em termos de sobrevivência sem doenças (Fig. 3) . Além disso, é motivante para a paciente se ela puder observar como o tumor está a ficar mais pequeno. Este efeito psicológico leva a um melhor cumprimento para suportar a terapia stressante.
Poupança de tempo
Algumas situações requerem uma janela de tempo antes da operação, na qual podem ser feitos mais esclarecimentos. Cada vez mais são realizados exames genéticos morosos com uma possível consequência para o procedimento cirúrgico (por exemplo, mastectomia em vez de mastectomia, mastectomia bilateral). Normalmente leva três semanas até que o resultado de um teste genético esteja disponível. No caso de cirurgia principalmente planeada, há um atraso significativo na terapia.
As possíveis consequências de um teste genético positivo devem ser bem consideradas e representam um factor de stress não negligenciável para o paciente, de modo que uma janela de tempo de três a quatro meses antes da operação é valiosa. Além disso, se estiver planeada uma mastectomia (por exemplo, no caso de carcinoma multicêntrico ou inflamatório), o tempo ganho pode ser utilizado para avaliar a reconstrução mamária.
Conclusão
Em resumo, a quimioterapia deve ser sempre considerada antes da cirurgia se a quimioterapia for também indicada no pós-operatório. As vantagens residem na determinação e monitorização da resposta com possível ajuste terapêutico na ausência de remissão, na redução do tamanho do tumor com possível preservação dos seios no caso de uma mastectomia previamente planeada e no tempo poupado para esclarecimentos pré-operatórios (por exemplo, teste genético). No carcinoma inflamatório, a quimioterapia neoadjuvante é obrigatória.
Apesar das vantagens mencionadas, a quimioterapia no ambiente neoadjuvante não proporciona uma vantagem de sobrevivência sobre a terapia adjuvante. Em estudos futuros, o valor da terapia neoadjuvante deve ser examinado de forma mais aprofundada.
Literatura:
- Mieog JS: Quimioterapia neoadjuvante para o cancro da mama precoce. Expert Opinion Pharmacother 2009; 10(9): 1423-1434.
- Boughey JC, et al: Cirurgia dos gânglios linfáticos das sentinelas após quimioterapia neoadjuvante em patologias com cancro da mama com nó positivo: o ensaio clínico ACOSOG Z1071 (Alliance). JAMA 2013; 310: 1455-1461.
- Kuehn T, et al: biopsia do nó linfático Sentinel com cancro da mama antes e depois da quimioterapia neoadjuvante (SENTINA): um estudo de coorte multicêntrico prospectivo. Lancet Oncol 2013; 14: 609-618.
- Boughey JC, et al: Métodos com impacto na taxa de falso negativo da cirurgia de gânglios linfáticos sentinela em pacientes que apresentam cancro da mama com gânglios positivos (T0-T4, N1-2) que recebem quimioterapia neoadjuvante – Resultados de um ensaio prospectivo – ACOSOG Z1071 (Alliance). San Antonio Breast Cancer Symposium 2014, P2-01-02.
- von Minckwitz, G: Actualização sobre neoadjuvant/terapia pré-operatória do cancro da mama: experiências do Grupo Alemão da Mama. Curr Opinião Obstet Gynecol 2013; 25(1): 66-73.
- von Minckwitz G, et al: A quimioterapia Neoadjuvant adaptada por resposta provisória melhora a sobrevivência global dos doentes primários de cancro da mama: resultados do ensaio GeparTrio. Cancer Res 2011; 71(Suppl 24): 103s.
InFo ONcOLOGIA & HaEMATOLOGIA 2016; 4(1): 16-18
