Radioterapia de precisão no tratamento primário e para oligometástase

Devido ao rápido progresso técnico em radio-oncologia, estão agora disponíveis novas opções de tratamento para pacientes com carcinoma da próstata, tanto na terapia primária como na situação metastática. A estereotaxia corporal, em particular, é uma abordagem promissora: a terapia, que pode ser executada em regime ambulatório dentro de uma a duas semanas, caracteriza-se por uma alta precisão e consequentemente por uma eficácia local muito boa e por um perfil favorável de efeitos secundários. Contudo, a alta complexidade desta radioterapia de precisão exige a disponibilidade de tecnologias apropriadas, uma equipa multiprofissional com excelente formação e experiência e uma estreita cooperação interdisciplinar para alcançar uma aplicação segura.

A radioterapia percutânea é uma opção de tratamento estabelecida para o carcinoma da próstata localizado que é equivalente aos procedimentos cirúrgicos. A chamada radiação percutânea é o método de tratamento mais frequentemente utilizado e numerosos avanços técnicos têm revolucionado a radioterapia do carcinoma da próstata nos últimos anos. A radioterapia modulada por intensidade (IMRT) é agora um padrão estabelecido na maioria dos centros e permite que a dose de radiação seja adaptada com precisão ao tumor. Antes de cada tratamento por radiação, a radioterapia guiada por imagem (IGRT) pode ser utilizada para determinar a posição exacta da próstata. Mesmo durante a sessão de radiação, os transpondedores electromagnéticos, por exemplo, podem ser utilizados para monitorizar os movimentos da próstata e a precisão do tratamento. Os conceitos actuais tentam determinar a chamada lesão tumoral dominante na próstata com imagens multiparamétricas de ressonância magnética e irradiá-la de forma focalizada. Hoje em dia, estes métodos permitem atingir o tumor com alta precisão enquanto poupam a bexiga e especialmente o recto.

Entretanto, os primeiros resultados a longo prazo estão disponíveis para os métodos de radioterapia de alta precisão. Estes confirmam a superioridade teórica da irradiação precisa e mostram consistentemente um excelente controlo bioquímico com, em particular, efeitos secundários rectais reduzidos [1,2].

Radioterapia hipofractiva

Tradicionalmente, a radioterapia percutânea é realizada no chamado fraccionamento convencional. Para o controlo local do carcinoma da próstata, é necessária uma dose de radiação de 74-80 Gy: Esta dose de radiação é dividida em sessões individuais de radiação de 2 Gy, de modo que a terapia completa se estende por 37-40 sessões de radiação e um período de oito semanas. Esta radiação fraccionada convencional tem sido o padrão de ouro durante décadas, uma vez que explora diferenças radiobiológicas entre células tumorais e tecido normal. No entanto, há já alguns anos que existem provas crescentes de que o carcinoma da próstata é muito sensível ao fraccionamento e à duração total do tratamento e, ao contrário da maioria dos outros tumores, não se ganha nenhuma vantagem com o fraccionamento convencional. Pelo contrário, a hipofracção, ou seja, a irradiação com menos sessões de irradiação e doses individuais mais elevadas ao mesmo tempo, poderia até melhorar a amplitude terapêutica ou, pelo menos, não resultar em resultados piores. O tempo necessário para o paciente, bem como o consumo de recursos radiooncológicos, poderia ser reduzido.

As descobertas radiobiológicas e os avanços tecnológicos em radioterapia têm sido a base de numerosos ensaios aleatórios comparando a radioterapia convencional com a hipofracção. Para a chamada hipofracção moderada, em parte final [3,4], estão disponíveis dados preliminares sobre toxicidade aguda em parte [5,6]. A redução da radiação de sete a oito semanas para quatro a seis semanas e meia não parece afectar a tolerabilidade e é uma alternativa segura ao fraccionamento convencional. No que diz respeito ao controlo bioquímico, existem também sinais de equivalência, mas os resultados a longo prazo de estudos importantes ainda estão pendentes [7].

Irradiação estereotáxica do corpo primário

A radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) é a forma extrema de radioterapia de alta precisão e hipofracção. A radiação é administrada em apenas quatro a cinco sessões, as quais são aplicadas dentro de uma a duas semanas. As exigências sobre a precisão da radioterapia são ainda maiores. Por exemplo, todos os estudos utilizam métodos para compensar ou minimizar os movimentos intrafracionais da próstata, conseguindo assim uma precisão milimétrica da irradiação.

Estão ainda pendentes estudos aleatórios sobre estereotaxia corporal, mas numa análise conjunta de vários estudos prospectivos da fase II, poderiam ser recolhidos os resultados de um total de 1100 pacientes [8]. Todos os pacientes tinham sido tratados com cinco sessões de SBRT, com a dose total a variar entre 35-40 Gy. Nos doentes de baixo risco (n=641; seguimento mediano 36 meses) e de risco intermédio (n=334; seguimento mediano 30,5 meses), o controlo de PSA de 5 anos foi promissor a 95% e 95% respectivamente. 84%. O valor informativo para os pacientes de alto risco é limitado pelo curto período de seguimento (23 meses) e pelo pequeno número de pacientes (n=125).

A tolerância da SBRT é boa. Contudo, doses de radiação extremamente elevadas de 5 × 10 Gy excedem a tolerância do recto e devem ser evitadas [9]. Uma análise baseada na base de dados SEER mostrou recentemente que, em comparação com a irradiação fraccionada convencional, a irradiação estereotáxica não causa efeitos secundários rectais acrescidos [10]. Contudo, observou-se um aumento da taxa de efeitos secundários urogenitais, especialmente as restrições da uretra. Uma avaliação final da SBRT ainda não é, portanto, possível. Esta forma complexa de radioterapia de alta precisão só deve, portanto, ser actualmente oferecida e avaliada por centros especializados.

Radioterapia estereotáxica corporal na situação oligometástática

Na situação metastática, a terapia anti-hormonal (AHT) é o tratamento de primeira linha de escolha. Contudo, em casos de metástase assintomática limitada, o início retardado do AHT com vigilância clínica activa é uma opção [11]. No caso de apenas uma carga metastática muito baixa, uma oligometástase, está por conseguinte a ser examinado actualmente se o início da AHT pode ser adiado e a sobrevivência sem progressão prolongada por uma medida terapêutica local. Especialmente devido à utilização generalizada da colina PET, estamos actualmente a ver mais doentes com gânglios linfáticos solitários ou metástases ósseas e é de esperar que esta situação clínica se torne ainda mais frequente quando o traçador PSMA estiver disponível [12].

Nesta situação, a radiação estereotáxica corporal é um tratamento altamente eficaz e bem tolerado. A metodologia da radioterapia ainda não está suficientemente normalizada, especialmente no que diz respeito ao volume alvo (irradiação nodal electiva), a dose de irradiação e a combinação com a subsequente AHT. No entanto, uma revisão sistemática encontrou uma sobrevivência sem progressão de 50% após um a três anos [13]. Toxicidades de grau 3 ocorreram em <1% dos pacientes, efeitos secundários de grau 2 em 8,5%.

Estão ainda pendentes estudos aleatórios sobre a terapia local na fase metastática, mas devido ao perfil favorável de efeitos secundários, esta opção pode ser oferecida a doentes seleccionados que recusem a terapia sistémica. Um elevado nível de conhecimentos radiooncológicos em radiação estereotáxica corporal é um requisito básico devido à variabilidade da localização da metástase e dos órgãos vizinhos em risco.

Finalmente, tais conceitos inovadores bem como a decisão sobre a terapia primária (por exemplo, cirurgia versus radioterapia) devem ser discutidos num centro interdisciplinar especializado e um aconselhamento igualmente interdisciplinar do paciente deve ter lugar.

Literatura:

Spratt DE, et al: Sobrevivência a longo prazo e toxicidade em pacientes tratados com radioterapia de alta intensidade de radiação modulada para o cancro da próstata localizado. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013; 85: 686-692.
Fonteyne V, et al: Resultados clínicos após radioterapia de alta intensidade de dose modulada para cancro de próstata de alto risco. Avanços em Urologia 2012; 2012: 368528.
Arcangeli S, et al: Resultados actualizados e padrões de fracasso num ensaio aleatório de hipofracção para cancro da próstata de alto risco. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84: 1172-1178.
Pollack A, et al: Ensaio aleatório de radioterapia de feixe externo hipofractionado para o cancro da próstata. J Clin Oncol 2013; 31: 3860-3868.
Fonteyne V, et al: Hypofractionated high-dose radiation therapy for prostate cancer: Resultados a longo prazo de um ensaio multi-institucional fase ii. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84: e483-e490.
Aluwini S, et al.: Radioterapia hipofractiva versus convencionalmente fraccionada para pacientes com cancro da próstata (hipro): A toxicidade aguda resulta de um ensaio aleatório de não-inferioridade fase 3. The Lancet Oncology 2015; 16: 274-283.
Koontz BF, et al: Uma revisão sistemática da hipofracção para a gestão primária do cancro da próstata. Eur Urol 2015 Oct; 68(4): 683-691.
King CR, et al: Stereotactic body radiotherapy for localized prostate cancer: Pooled analysis from a multi-institutional consortium of prospective phase ii trials. Radiother Oncol 2013; 109: 217-221.
Kim DW, et al: Preditores de tolerância rectal observados num ensaio de fase 1-2 dose-escalada de radioterapia corporal estereotáxica para o cancro da próstata. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014; 89: 509-517.
Yu JB, et al: Terapia por radiação corporal estereotáxica versus terapia por radiação de intensidade modulada para o cancro da próstata. J Clin Oncol 2014; 32(12): 1195-1201.
Heidenreich A, et al: Orientações da UEA sobre o cancro da próstata. Parte ii: Tratamento do cancro da próstata avançado, em recidiva e resistente à castração. Eur Urol 2014; 65: 467-479.
Afshar-Oromieh A, et al: O valor de diagnóstico da imagem de animais de estimação/ct com o (68)ga-labelado psma ligand hbed-cc no diagnóstico de cancro de próstata recorrente. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015; 42: 197-209.
Ost P, et al: Terapia por metástase de recidivas regionais e distantes após tratamento curativo do cancro da próstata: Uma revisão sistemática da literatura. Eur Urol 2015; 67: 852-863.