A fibrinólise intravenosa é um tratamento estabelecido, validado e eficiente para o AVC agudo. Em défices neurológicos graves, existe normalmente uma oclusão de uma artéria cerebral principal. Nestes casos, a perspectiva de uma rápida recanalização apenas através de terapia intravenosa é baixa. Os ensaios multicêntricos, controlados e randomizados demonstraram que a terapia endovascular, que pode alcançar mecanicamente rápidas e elevadas taxas de recanalização de grandes artérias cerebrais basais ocluídas, em combinação com lise sistémica, conduz a um melhor resultado clínico para o doente do que a terapia intravenosa isolada. O factor tempo continua a ser crucial. Os doentes com AVC devem ser tratados o mais rapidamente possível e transferidos para centros especializados (centros de AVC). Em pacientes em que a lise está contra-indicada (por exemplo, pacientes em Marcoumar® terapia), a trombectomia mecânica é possível e é uma boa alternativa.
Com este artigo, gostaríamos de fornecer uma actualização sobre a terapia endovascular dos AVC, tendo em conta novos estudos que demonstram a eficiência do método em combinação com a terapia intravenosa.
Nos últimos anos, os instrumentos de revascularização endovascular para estenoses intracranianas de alto grau e oclusões vasculares melhoraram consideravelmente. Micro-stents e sistemas de sucção muito flexíveis permitem agora remover coágulos intraluminais nas artérias cerebrais basais num espaço de tempo muito curto. As taxas de recanálise por tais manobras mecânicas são significativamente mais elevadas do que apenas após terapia de lise intravenosa ou intra-arterial com fármacos. De uma perspectiva fisiopatológica, o momento da reperfusão desempenha o maior papel no prognóstico do paciente.
Ensaios recentemente publicados, controlados e randomizados demonstraram que a revascularização mecânica imediata para a oclusão de uma grande artéria cerebral basal em combinação com a terapia de lise intravenosa imediatamente após a exclusão da hemorragia resulta num resultado clínico significativamente melhor para o doente do que a terapia de lise intravenosa isolada. Isto significa que um paciente com um AVC e oclusão de uma artéria cerebral principal deve ser transferido o mais rapidamente possível para um centro de AVC onde esta terapia combinada é oferecida.
O AVC agudo é isquémico em cerca de 80% dos casos. Os ataques cerebrais são a terceira causa de morte mais comum na Suíça, bem como a razão mais comum de incapacidade permanente. Fisiopatologicamente, um AVC isquémico é definido pela oclusão aguda de uma artéria de fornecimento de cérebro a nível cervical ou intracrânio. Se a oclusão levar a um subabastecimento crítico do parênquima cerebral, resultam défices neurológicos agudos, dependendo do território afectado. O tipo e a extensão do défice depende da extensão e da localização do défice de perfusão.
A causa mais comum de AVC isquémico na circulação anterior é a embolia cardíaca, seguida do tromboembolismo arterio-arterial. Na circulação posterior, o tromboembolismo secundário com estenose subjacente é a causa mais comum de oclusão dos vasos. As estenoses ateroscleróticas são o patomecanismo subjacente em aproximadamente 60% das tromboses da artéria basilar.
As possíveis consequências de um distúrbio circulatório vão desde um ataque isquémico transitório (AIT) apenas, até défices neurológicos ligeiros a graves e permanentes e incapacitantes, até à morte.
Vários aspectos fisiopatológicos desempenham um papel na oclusão vascular intracraniana que influenciam o prognóstico do paciente. Alguns parâmetros são cruciais para o curso da oclusão vascular:
- Grau de subdesempenho resp. Área cerebral não perfundida, dependendo do tamanho da artéria ocluída e do fornecimento vascular colateral.
- Duração da isquemia
- Ocorrência de complicações (por exemplo, hemorragia intracraniana como transformação de infarto hemorrágico ou consequência de tratamento).
Melhor prognóstico com uma recanálise bem sucedida
Uma meta-análise de Rha et al. de 2007 [1] mostra que uma recanálise bem sucedida é o factor determinante mais importante de um resultado favorável. Esta análise incluiu 53 estudos com 2066 pacientes e concluiu que havia uma forte correlação entre a recanálise e um bom resultado funcional e a redução da mortalidade. Também se tornou claro que a recanalização depende do tipo de tratamento. A recanálise ocorreu espontaneamente em 24,1% dos doentes, após fibrinólise intravenosa em 46,2%, após fibrinólise intra-arterial em 63,2%, após uso combinado de lise intravenosa e -arterial com fármacos em 67,5% e após abordagem mecânica em 83,6%.
O maior ensaio de AVC, NINDS, mostrou que a fibrinólise intravenosa teve resultados significativamente melhores do que o placebo se a terapia fosse iniciada nas primeiras três horas após o início dos sintomas. Contudo, o estudo também mostrou que os doentes gravemente afectados com uma NIHSS >16 não parecem beneficiar de lise intravenosa. A fibrinólise intravenosa (ECASS III) ainda produz um resultado significativamente melhor dentro de 4,5 horas após o início dos sintomas em comparação com placebo, mas está mais frequentemente associada a hemorragia sintomática.
Uma vez que o NIHSS se correlaciona com o tamanho da artéria ocluída, especialmente no acidente vascular cerebral agudo devido à oclusão de uma grande artéria cerebral, as medidas alternativas de tratamento, tais como a extracção mecânica do coágulo, são muito significativas. Entretanto, séries de casos recentemente publicadas mostram taxas de recanalização superiores a 90% quando são utilizadas técnicas mecânicas mais recentes para embolectomia.
Ensaios multicêntricos recentes controlados e aleatorizados confirmam um benefício da embolectomia mecânica em combinação com a terapia de lise intravenosa, em comparação com a terapia intravenosa isolada. Por exemplo, o ensaio MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular Treatment in the Netherlands) [2] mostrou um melhor resultado clínico 90 dias após o AVC no braço intervencionista em pacientes com oclusão vascular na circulação cerebral anterior e tratamento nas primeiras seis horas após o início dos sintomas. Todos os parâmetros de resultados secundários (NIHSS a 24 horas e a uma semana, recanalização e enfarte final) foram significativamente melhores no grupo intervencionista.
Com base nestes resultados, alguns ensaios foram interrompidos, por exemplo, SWIFT PRIME (Solitaire™ Com a intenção de Trombectomia como tratamento PRIMÁRIO para AVC isquémico agudo) [3] e EXTENDIR IA (prolongando o tempo para Trombólise em Défices Neurológicos de Emergência com Terapia Intra-Arterial) [4], como uma análise provisória confirmou o benefício da abordagem combinada.
Vantagens e desvantagens da terapia endovascular
O procedimento endovascular tem várias vantagens. Na terapia intra-arterial de fibrinólise, uma maior concentração de fármacos é obtida localmente no local da oclusão arterial do que com aplicação intravenosa. Isto reduz a dose sistémica e reduz possíveis complicações. Uma combinação de fibrinólise e mobilização mecânica do coágulo aumenta o alvo de interacção do fármaco aplicado com o coágulo. Outra opção para a recanalização é a remoção mecânica directa do coágulo por aspiração local ou extracção mecânica.
As potenciais desvantagens da terapia endovascular são lesões nos vasos e migração do coágulo com oclusão das artérias inicialmente não afectadas.
Dispositivos para a recanalização mecânica
Os vários dispositivos de recanálise mecânica diferem, em princípio, entre si.
Alguns sistemas devem primeiro ser avançados através do segmento de vaso ocluído e depois capturar e recuperar o coágulo na retracção (recuperador de coágulos). Os chamados stents recuperáveis são inseridos através de um microcateter que deve passar primeiro pelo segmento do vaso ocluído. Se a secção aberta do vaso distal ao coágulo for alcançada, o stent com a sua porção distal pode ser colocado ou libertado e aberto neste ponto, o que – dependendo do material do trombo – conduz frequentemente a uma reabertura muito rápida do vaso. O stent retriever é então removido, incluindo o coágulo capturado.
Outro princípio para a recanalização de uma secção de vaso ocluído consiste na remoção sucessiva do material trombótico de proximalmente, guiando um sistema de sucção para o local da oclusão. O sistema de aspiração é agora um cateter de grande lúmen muito flexível com o qual o coágulo é aspirado e removido sob aspiração (ou seja, com pressão negativa contínua) quando o cateter de aspiração é removido (Fig. 1) . Com este sistema, o coágulo ou partes maiores do trombo podem ser removidos muito rapidamente, especialmente se forem moles. O sistema não é eficiente com coágulos muito duros e/ou calcificados.
Os sistemas correspondentes são agora extremamente flexíveis, o que é o pré-requisito para a sondagem super-selectiva de secções arteriais intracranianas.
Em geral, o sucesso da terapia endovascular depende de vários factores, por exemplo, anatomia dos vasos (alongamento), diâmetro dos vasos ou condição do coágulo. Na nossa experiência até agora, um coágulo “fresco” pode ser removido melhor com um sistema de sucção do que um coágulo organizado mais antigo, para o qual um recuperador pode ser mais adequado para extracção. Uma vez que a causa de uma oclusão vascular nem sempre é conhecida ou óbvia, o sistema primário utilizado nem sempre conduz ao sucesso. Por vezes, dois sistemas têm de ser combinados ou utilizados um após o outro. As estenoses vasculares existentes também podem ser tratadas e corrigidas endovascularmente através da via de acesso.
Literatura:
- Rha JH, Saver JL: O impacto da recanalização no resultado de um AVC isquémico: uma meta-análise. Stroke 2007; 38: 967-973.
- Berkhemer OA, et al: Um ensaio aleatório de tratamento intra-arterial para AVC isquémico agudo. N Engl J Med 2015; 372: 11-20.
- Saver JL, Goyal M, Diener HC, SWIFT PRIME Investigadores: Stent-Retriever Thrombectomy for Stroke. N Engl J Med 2015 Set 10; 373(11): 1077.
- Campbell BC, et al, EXTEND-IA Investigadores: Terapia endovascular para AVC isquémico com selecção de perfusão-imagem. N Engl J Med 2015 Mar 12; 372(11): 1009-1018.
Leitura adicional:
- Grech R, Schembri M, Thornton J: Trombectomia baseada no stent versus activador do plasminogénio do tecido intravenoso em acidente vascular cerebral isquémico agudo: Uma revisão sistemática e meta-análise. Interv Neuroradiol 2015 Oct 21. pii: 1591019915609133 [Epub ahead of print].
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(6): 4-6
