O rastreio primário do cancro do colo do útero mudou em todo o mundo nos últimos anos. Novas recomendações estão também a ser desenvolvidas na Suíça. O pré-requisito mais importante para o sucesso continua a ser a participação no programa de rastreio.
Toda a detecção precoce do cancro se baseia no conhecimento da carcinogénese do carcinoma a detectar e foi concebida para detectar lesões pré-cancerosas antes da ocorrência dos sintomas. Alterações celulares, desenvolvimento de carcinoma e metástases demoram frequentemente vários anos até que os sintomas clínicos apareçam.
O rastreio do cancro do colo do útero baseia-se precisamente neste conhecimento, para detectar a displasia cervical numa fase precoce, para a tratar e para prevenir a progressão e o desenvolvimento de carcinoma.
Situação na Suíça
O rastreio do carcinoma cervical foi estabelecido na Suíça desde os anos 70, mas a eficácia do rastreio nunca foi testada em ensaios aleatorizados. A redução das taxas de mortalidade que foi agora conseguida e continua em muitos países reflecte o sucesso que pode ser alcançado através de um tratamento precoce dos precursores displásicos.
A incidência de carcinoma cervical na Suíça (4,0 novos casos por 100.000 mulheres por ano) está entre os mais baixos do mundo. Reduzir ainda mais a taxa de incidência requer um grande esforço em comparação com os países com uma incidência elevada.
Na Suíça, foi criada uma ampla mas não sistematicamente organizada detecção precoce por ginecologistas e clínicos gerais, que se baseia em recomendações das sociedades médicas e está coberta pelo catálogo de prestações da Lei do Seguro de Saúde. Não é feito de forma alguma como parte de um programa com garantia de qualidade. O nosso rastreio ainda se baseia no teste de esfregaço citológico do colo do útero (PAP), que, com a sua sensibilidade relativamente baixa, requer repetição regular. As recomendações da Sociedade Suíça de Ginecologia e Obstetrícia, actualmente ainda válidas a partir de 2012, estipulam um intervalo de rastreio com amostragem citológica de dois anos.
Desde os anos 90 que sabemos que praticamente todos os carcinomas cervicais estão associados ao vírus do papiloma humano (HPV) (Fig. 1) . Foram desenvolvidos vários testes de HPV que inicialmente se destinavam a aumentar a sensibilidade do Papanicolau, mas que agora estão cada vez mais a substituí-lo. Se for escolhido um teste de rastreio, deve garantir-se que combina uma alta sensibilidade (detecção dos doentes correctos) com uma especificidade aceitável (baixa taxa de resultados falsos positivos). É indiscutível que um teste HPV sozinho tem uma sensibilidade muito maior do que um Papanicolau sozinho. Isto foi claramente demonstrado numa meta-análise de quatro ensaios aleatorizados [1]. Além disso, um teste HPV negativo fornece um valor preditivo negativo mais elevado do que a citologia, o que permite que os intervalos de tempo entre testes sejam alargados. No entanto, a maior sensibilidade do teste HPV vem à custa da especificidade. Tem a desvantagem de não conseguir distinguir entre as mulheres infectadas com HPV e as que estão clinicamente doentes, razão pela qual não é aconselhável utilizá-lo em mulheres com menos de 30 anos de idade. Sabemos que principalmente as mulheres com menos de 30 anos estão infectadas, mas mostram uma taxa de remissão espontânea muito elevada sem nunca terem mostrado alterações displásicas. Com testes de HPV apenas em mulheres de todas as idades, mais mulheres seriam encaminhadas para exames colposcópicos.
Em alguns países (Holanda, Austrália, Bélgica, EUA, Turquia, etc.) já foi feita uma mudança de esfregaço citológico para testes primários de HPV, enquanto outros países continuam a preferir a citologia cervical. As diferentes abordagens ao rastreio conduziram a muitas discussões sobre a estratégia “óptima”, em termos de segurança dos doentes, por um lado, mas também de eficiência económica. Muitas questões foram colocadas e tratadas de forma diferente pelos respectivos programas. Exemplos disso são:
- Idade inicial para o teste HPV
- Duração do intervalo de rastreio
- Diferentes abordagens, dependendo do
- Resultado da triagem
- Teste de difamação quer como autoteste quer no especialista
- Triagem para conclusões pouco claras
- Procedimento em caso de positividade do HPV e citologia inconspícua
- Que teste HPV deve ser utilizado
- e cumpre os critérios para o rastreio primário do HPV?
O co-teste (citologia e testes HPV ao mesmo tempo) foi introduzido pelos EUA em 2012 nas mulheres entre os 30 e 65 anos de idade. A avaliação mostrou que a sensibilidade desta combinação de testes é apenas ligeiramente superior ao rastreio de HPV por si só.
Em países menos industrializados com poucos recursos financeiros e humanos para a prevenção/cuidados de saúde, a mortalidade do carcinoma do colo do útero é significativamente aumentada. O rastreio primário do HPV tornou-se aqui estabelecido. Em muitos lugares, unidades de rastreio “móveis” visitam regiões rurais de difícil acesso para cuidados de saúde, e o teste de esfregaço de HPV é normalmente realizado por “auto-amostragem”. A avaliação do teste tem então lugar imediatamente no local. Uma detecção de HPV de “alto risco” leva ao exame vaginal e ao tratamento imediato do colo do útero (“ver e tratar”).
CH: Rastreio citológico, teste HPV ou ambos?
Na Suíça, os estudos e conclusões actuais estão a ser discutidos a fim de se poder fazer recomendações actualizadas para um programa de detecção precoce do carcinoma do colo do útero. Basicamente, é preciso dizer que a participação num programa de rastreio continua a ser o pré-requisito mais importante, independentemente do método de rastreio escolhido.
A carta de peritos da Sociedade Suíça de Ginecologia e Obstetrícia sobre este tema a partir de 2012 já foi actualizada e está disponível para aprovação final pela Comissão de Garantia de Qualidade. As alterações esperadas às recomendações publicadas em 2012 poderiam ser no sentido de uma extensão do intervalo de rastreio recomendado. O rastreio primário do HPV para mulheres com menos de 30 anos de idade provavelmente não será recomendado; para mulheres com 30 anos de idade ou mais, podem ser realizados testes de HPV ou citologia cervical; não é provável que seja recomendado o co-teste.
Prevenção
Os programas de rastreio não podem ser discutidos sem que se tenha em conta a prevenção. 70% dos carcinomas cervicais são causados por HPV tipos 16 e 18, e as vacinas aprovadas Cervarix® e Gardasil® estão disponíveis contra estes dois tipos na Suíça.
A Comissão Federal para Assuntos de Vacinação (EKIF) recomenda a vacinação de todas as raparigas de 11 a 14 anos – bem como uma vacinação de reforço para raparigas de 15 a 19 anos. A vacinação é agora também paga nos programas de vacinação cantonais para mulheres até 26 anos. Desde 2015, existe também uma recomendação de vacinação para adolescentes do sexo masculino e, desde Julho de 2016, os custos têm sido cobertos pelas caixas de seguro de saúde como parte dos programas de vacinação cantonais. Infelizmente, o cumprimento da vacinação não é elevado a 55% e é mais baixo nos cantões onde ocorre a maioria dos carcinomas cervicais. Em estudos em países com elevadas taxas de vacinação (por exemplo, Austrália, Escócia) poderia ser demonstrado que os precursores já displásicos ocorrem com muito menos frequência. No entanto, mesmo que a taxa de vacinação possa ser aumentada, a participação no rastreio continua a ser necessária (com condições de rastreio adaptadas).
Mensagens Take-Home
- A incidência de carcinoma cervical é muito baixa na Suíça.
- O rastreio primário do cancro do colo do útero mudou a nível mundial nos últimos anos, e os custos e benefícios do método utilizado continuam a ser avaliados.
- Os programas de rastreio dependem de programas de prevenção e de cumprimento na população.
- Um teste HPV negativo tem um valor preditivo negativo mais elevado do que a citologia, o que permite prolongar os intervalos de tempo entre testes.
- Na Suíça, serão feitas novas recomendações sobre o programa nacional de rastreio nas próximas semanas e meses.
Literatura:
- Murphy J, et al: Teste de HPV no rastreio cervical primário: uma revisão sistemática e meta-análise. J Obstet Gynecol Can 2012; 34: 443-452.
- Tjalma WA, et al: Diferenças na distribuição do tipo de papilomavírus humano em neoplasia intra-epitelial cervical de alta qualidade e cancro cervical invasivo na Europa. Int J Cancer 2013; 132(4): 854-867.
Leitura adicional:
- Koliopoulos G, et al: Cytology versus testes HPV para o rastreio do cancro do colo do útero na população em geral. Cochrane Database Syst Rev 2017; 8: CD008587.
- Elfström KM, et al: Longa duração do efeito protector para as mulheres negativas de HPV: seguimento do ensaio controlado aleatório de rastreio primário de HPV. BMJ 2014; 348: g130.
- Pollock KG, et al: Redução de anomalias cervicais de baixa e alta qualidade associadas à elevada absorção da vacina bivalente HPV na Escócia. British Journal of Cancer 2014; 111: 1824-1830.
- Ronco G, Baussano I: Modelação do sistema causal do rastreio do cancro do colo do útero. Lancet Public Health 2017; 2(2): e61-e62.
- Huh WK, et al: Utilização de testes primários de papilomavírus humano de alto risco para o rastreio do cancro do colo do útero: orientação clínica provisória. Gynecol Oncol 2015; 136(2): 178-182.
- Jin XW, et al: Cost-Effectiveness of Primary HPV Testing, Cytology and Co-testing as Cervical Cancer Screening for Women Above Age Above 30 Years. J Gen Interno Med 2016; 31(11): 1338-1344.
- Schiffman M, et al: Desempenho relativo de HPV e Componentes de Citologia de Cotesting em Rastreio Cervical. J Natl Cancer Inst 2017. DOI: 10.1093/jnci/djx225 [Epub ahead of print].
- Gage JC, et al: Reafirmação contra riscos futuros de pré-câncer e cancro conferidos por um teste negativo de papilomavírus humano. J Natl Cancer Inst 2014 Jul 18; 106(8). pii: dju153.
InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2018; 6(2): 18-20.
