Rastreio mamográfico na Suíça

Cerca de metade dos cantões suíços oferecem agora um programa de rastreio mamário. O objectivo do rastreio sistemático da mama é a redução da mortalidade. As discussões sobre os benefícios do rastreio mamário são frequentemente emocionais.

O cancro da mama é o cancro mais comum e também a causa mais comum de morte relacionada com o cancro entre as mulheres no mundo ocidental. Aproximadamente uma em cada oito mulheres desenvolverá cancro da mama no decurso da sua vida. Na Suíça, cerca de 5900 mulheres são afectadas todos os anos, e cerca de 1400 morrem anualmente [1]. 80% dos novos casos ocorrem em mulheres após os 50 anos de idade. A Estratégia Nacional contra o Cancro prevê um aumento de novos casos de cancro nos próximos anos [2,3]. No entanto, a mortalidade específica do cancro da mama tem vindo a diminuir desde os anos 90 devido à detecção precoce e à melhoria da terapia adjuvante [1].

Até agora, não existe nenhuma possibilidade de “rastreio” no verdadeiro sentido da palavra que possa efectivamente prevenir a ocorrência de cancro da mama. Por esta razão, a única hipótese de reduzir a mortalidade é detectar e tratar a doença na fase mais precoce possível através da detecção precoce.

O objectivo de reduzir a mortalidade por cancro da mama na população requer medidas correspondentes baseadas na população. Deve ter-se em conta que tais empreendimentos envolvem membros aparentemente saudáveis da sociedade que são clinicamente livres de sintomas no que diz respeito à doença. Nestes dois aspectos (referência a um grupo populacional e ausência de sintomas do grupo alvo), a detecção precoce difere substancialmente dos habituais cuidados médicos “curativos”.

Métodos para a detecção precoce do cancro da mama

Até agora, a mamografia é o método mais adequado para a detecção precoce do cancro da mama. Também pode ser disponibilizado a uma ampla faixa da população em condições económica e organizacionalmente aceitáveis. A mamografia é, portanto, o método recomendado como base para a detecção precoce em todas as directrizes internacionais e é também utilizada internacionalmente em todos os programas de rastreio [4].

Embora o auto-exame manual seja mais económico, demonstrou-se que conduz a uma taxa de biópsia mais elevada com resultados na sua maioria benignos, e não foi demonstrada uma redução na mortalidade. Mesmo a palpação profissional por pessoal especialmente treinado não proporciona precisão suficiente no que diz respeito à população.

A sonografia é dificilmente exequível como única medida de detecção precoce para um vasto grupo populacional devido ao elevado dispêndio de tempo e é metodologicamente demasiado imprecisa com, além disso, uma elevada variabilidade interobservador. Contudo, em alguns programas de rastreio (por exemplo na Áustria), é utilizado como exame suplementar no processo de rastreio inicial em casos de alta densidade mamária.

Por razões de economia e disponibilidade, a RM mamária não pode ser utilizada para rastreio geral, mas justifica-se no contexto de rastreio intensificado para doentes de alto risco (por exemplo, portadores de mutação BRCA).

Organização de rastreio baseado na população

A sociedade tornou-se cada vez mais consciente dos problemas associados ao cancro da mama avançado. O tabu em torno deste tópico foi largamente levantado. Por estas razões, nos últimos anos têm sido efectuados cada vez mais exames ambulatórios aos seios de mulheres com cerca de 50 anos de idade ou mais e que não têm queixas. Isto é por vezes referido como rastreio “cinzento” ou “oportunista”. O carácter voluntário do exame e a comunicação imediata dos resultados pelo médico examinador são listados como vantagens. No entanto, a falta de igualdade de oportunidades de acesso a tais cuidados e a falta de clareza em relação à qualidade devido à falta de transparência dos dados e de estruturas de cuidados não homogéneas são desvantagens. Assim, no caso do rastreio “cinzento”, a sociedade não tem conhecimento sobre a eficiência dos recursos utilizados, o número real de participantes ou mesmo a eficácia do rastreio relacionada com a população.

Estas deficiências são remediadas por um rastreio sistemático sob a forma de uma mamografia ou programa de rastreio mamário. A base de tal programa é uma decisão social com um mandato político governamental que define o grupo populacional elegível para participar e especifica o método de diagnóstico e as estruturas organizacionais. Os programas são controlados com uma gestão de qualidade dedicada e relatórios regulares dos indicadores mais importantes do processo e dos resultados (indicadores “chave de desempenho”) [4]. Os resultados de um programa nacional podem assim também ser medidos em relação a outros programas internacionais.

Rastreio mamográfico na Suíça

Existem agora programas de rastreio mamográfico em todos os países europeus, alguns deles há quase 30 anos (por exemplo, em Inglaterra, nos países escandinavos e nos Países Baixos).

Na Suíça, os cantões são responsáveis por decidir sobre a introdução e implementação de um programa de rastreio mamário. Os primeiros projectos-piloto já estavam em curso em 1993 no cantão de Vaud. Os cantões franceses de FR, GE, JU/NE, VD e VS têm vindo a realizar programas de rastreio mamário a nível nacional há mais de dez anos. Cerca de 60% das mulheres que vivem na Suíça têm agora acesso a um programa de rastreio mamário (Fig. 1) . Os programas cantonais mostram conformidades na maioria dos pontos, que se baseiam essencialmente nas especificações da directriz europeia [5], bem como na regulamentação suíça especial a nível federal [6–8] e estão estabelecidos nas directrizes dos programas cantonais.

De acordo com a Estratégia Nacional contra o Cancro, a Associação Suíça contra o Cancro [9] é responsável por coordenar os programas de rastreio dos cantões, harmonizar os padrões de qualidade e comunicar os objectivos e conteúdos dos programas ao grupo de referência e ao resto da população.

Os mamogramas realizados como parte de programas de rastreio cantonais são reembolsados pelo seguro de saúde em conformidade com a Portaria dos Serviços de Saúde (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) e estão isentos da taxa dedutível. O pré-requisito para tal é um programa cantonalmente organizado e o cumprimento dos requisitos de qualidade europeus adaptados à Suíça. Para prestadores de serviços no programa de rastreio mamário, isto inclui a participação em cursos especiais de introdução e actualização regular, bem como números mínimos de casos anuais comprovados (para MTRA: mamografias em pelo menos 300 ou 1000 mulheres por ano, para médicos: leituras de mamografias em pelo menos 2000 ou 3000 mulheres por ano [6]).

Nos programas, todas as mulheres entre os 50 e 69 anos de idade (até 74 em alguns cantões) que são residentes registadas no cantão são convidadas a fazer uma mamografia de dois em dois anos em locais de mamografia especialmente acreditados e inspeccionados regularmente. Os exames de rastreio são deliberadamente realizados de forma espacial e/ou temporalmente separada dos cuidados normais do paciente, a fim de evitar o sentimento de um papel do paciente entre os participantes no rastreio aparentemente saudáveis e o stress psicológico associado.

Em todos os programas, a mamografia por si só é o método de diagnóstico de eleição. Todas as mamografias são lidas independentemente por dois radiologistas. No caso de uma discrepância ou anormalidade, as imagens são avaliadas numa conferência de consenso institucionalizada pelos dois radiologistas envolvidos e pelo menos um outro radiologista como líder da conferência. Este processo é controlado e documentado em todos os cantões com o mesmo software especial. Isto também é utilizado para a gestão de nomeações e outros dados relevantes, bem como para a organização de processos internos. O software é também utilizado para criar os relatórios sobre os resultados da mamografia e enviá-los aos participantes e aos médicos por eles indicados.

As descobertas conspícuas (Fig. 2) são assinaladas no relatório utilizando um esboço de peito. O relatório dos resultados também contém uma classificação da suspeita de malignidade e uma recomendação concreta para um maior esclarecimento dos resultados. Na maioria dos casos, uma sonografia suplementar ou uma imagem mamográfica especial adicional é suficiente para classificar a anormalidade da mamografia como benigna. Se uma suspeita de malignidade não puder ser excluída com suficiente certeza, é geralmente realizada uma biópsia. Dependendo da detectabilidade, isto é mais facilmente realizado sob controlo sonográfico com biopsia perfurante, caso contrário sob mira mamográfica-estereotáxica utilizando biopsia perfurante a vácuo. O mais tardar, a biópsia pode ser utilizada para decidir claramente se existe um achado benigno ou maligno, que pode então ser tratado.

Os exames de ressonância magnética só são necessários em casos individuais. No programa de rastreio, os controlos de acompanhamento a intervalos de vários meses (“retirada antecipada”) só devem ser efectuados em casos excepcionais, a fim de manter a carga psicológica sobre as mulheres em causa tão baixa quanto possível. Por esta razão, os requisitos de tempo dos programas de rastreio exigem intervalos máximos de sete dias úteis entre a mamografia de rastreio e a notificação dos resultados, entre a notificação dos resultados e a oferta de uma marcação para qualquer clarificação diagnóstica e entre o início da clarificação diagnóstica e o resultado final.

Resultados

Entre 1993 e 2016, cerca de 1,14 milhões de mulheres na Suíça participaram no rastreio mamário. Cerca de 78% de todas as mulheres convidadas utilizam regularmente este serviço [10] – este é um número relativamente elevado em comparação com a Europa. A taxa média de participação é de cerca de 40% [10].

Em programas de rastreio mamário incorporados, cerca de 10-15% de todas as mamografias chegam a uma conferência de consenso. Em aproximadamente 5% dos participantes, é realizado um diagnóstico de esclarecimento suplementar, no qual é feita uma biópsia em aproximadamente um quarto dos casos. Na primeira ronda de convite (ronda de prevalência), o cancro da mama é diagnosticado em cerca de seis a oito das 1000 mulheres participantes, nas rondas subsequentes (rondas de incidência) é então de cerca de três a quatro das 1000 participantes.

Os dados a longo prazo sobre o efeito dos programas de rastreio mamário ainda não estão disponíveis para a Suíça. Os resultados finais relativos à mortalidade por cancro da mama podem ser esperados nos respectivos programas a partir de 15 anos após o início do programa, quando existe também um registo de cancro com um registo tão completo quanto possível de casos de cancro da mama no cantão, paralelamente ao programa de rastreio. Este último é um pré-requisito para o registo da taxa dos chamados carcinomas de intervalo. Estes são cancros mamários que se tornam clinicamente aparentes entre dois exames de rastreio e podem, portanto, escapar ao registo no programa de rastreio.

Até uma avaliação final dos programas, os chamados “parâmetros de substituição” são utilizados para monitorizar o sucesso e para a comparação com os valores de outros programas de rastreio. Entre os parâmetros mais importantes encontram-se a taxa de participação e a taxa de detecção do cancro. Se a taxa de participação for demasiado baixa, já não se pode esperar, matematicamente, qualquer efeito na população de referência. A taxa de detecção do cancro é uma medida da sensibilidade do programa.

Discussão

Os benefícios dos programas sistemáticos de rastreio mamário são repetidamente questionados. O questionamento crítico das opiniões estabelecidas é de facto um princípio básico da ciência moderna. Contudo, tanto para leigos como para peritos, é sempre irritante a emoção dos debates, a pouca transparência do material de dados discutido, e a tendência dos resultados derivados. Além disso, os argumentos são regularmente desviados de forma selectiva por diferentes grupos de interesse pela sua causa. É também impressionante que praticamente não existam médicos activos entre os oponentes de rastreio. O pilar da experiência prática, que de resto é tão importante para a profissão médica, é de facto deixado de fora. As associações de mulheres afectadas, por outro lado, como a Europadonna, mas também as autoridades de saúde nacionais e internacionais estão claramente entre os defensores do rastreio mamário.

A comunicação e informação equilibradas do grupo alvo, mas também do resto da população, é portanto uma importante pedra angular de todos os programas de rastreio mamário nas sociedades democráticas. Na Suíça, todas as mulheres elegíveis recebem uma brochura com o seu convite que segue estas reivindicações. Além disso, podem ser encontradas informações detalhadas e equilibradas nas páginas iniciais das organizações suíças relevantes (por exemplo www.krebsligaschweiz.ch; www.euro padonna.ch; www.swisscancerscreening.ch).

Mensagens Take-Home

• O cancro da mama é a causa mais comum de morte relacionada com o cancro nas mulheres. Uma em cada oito mulheres desenvolverá a doença no decurso da sua vida.
• Na Suíça, registam-se anualmente 5900 novos casos e cerca de 1400 mortes por cancro da mama.
• O objectivo do rastreio sistemático da mama é a redução da mortalidade.
• Cerca de metade dos cantões suíços oferecem agora um programa de rastreio mamário.
• As discussões sobre os benefícios do rastreio mamário que se repetem com frequência são emocionais, as motivações difíceis de discernir.
• Os pré-requisitos fundamentais para um programa de rastreio mamário bem sucedido são uma comunicação equilibrada, acessibilidade socialmente equitativa e adesão aos mais altos padrões de qualidade na implementação. Assim, um programa sistemático de rastreio mamário oferece actualmente a melhor hipótese de reduzir a mortalidade.

Literatura:

1. BfS: Dados sobre mortalidade e causas. www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/gesundheitszustand/sterblichkeit-todesursachen/spezifische.html
2. Programa Nacional do Cancro para a Suíça 2011-2015. Oncosuisse 2011.
3. Estratégia Nacional contra o Cancro 2014-2017: Relatório Anual 2015. Programa Nacional do Cancro para a Suíça. BAG 2015.
4. Schopper D, de Wolf C: Rastreio do cancro da mama por mamografia: provas internacionais e a situação na Suíça. Liga Suíça contra o Cancro/Oncosuisse 2007.
5. Perry N, et al: Directrizes europeias para a garantia de qualidade no rastreio e diagnóstico do cancro da mama. 4ª edição. Comunidades Europeias 2006.
6. FOPH: Portaria sobre a Garantia de Qualidade em Programas de Rastreio do Cancro da Mama (832).
7. FOPH: Directiva sobre auditorias de qualidade em instalações de mamografia (R-08-02).
8. Brütsch U, et al: Padrões de qualidade para o rastreio organizado do cancro da mama na Suíça. Krebsliga Schweiz 2014.
9. Rastreio suíço do cancro: O seu cantão. www.swisscancerscreening.ch/kantone/ihr-kanton
10. Rastreio suíço do cancro: Relatório de Monitorização 2012. www.swisscancerscreening.ch/brustkrebs/fachinformationen/monitoring

InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2017; 5(4): 18-21