Não só na estação quente há muitos alvos potenciais para os ectoparasitas. Por exemplo, a sarna (também chamada sarna) é mais comum nas nossas latitudes no Inverno. O que deve ser tido em conta para estas e outras epizoonoses no que diz respeito ao diagnóstico, terapia e outras medidas de intervenção?
Em parte alguma está a salvo deles. Sejam insectos, pulgas, ácaros de plantas, ácaros da erva, ácaros de animais domésticos e da quinta, trombidiose ou a sarna e piolhos de origem humana. Uma anamnese detalhada com inquéritos sobre o paradeiro, contactos com animais, plantas e pessoas ajuda a reduzir rapidamente os possíveis suspeitos. Isto porque a disposição das lesões cutâneas e as reacções clínicas – sejam elas urinárias, pruriginosas, nodulares ou pseudolinfomatosas – não indicam necessariamente o agente causador.
Devido ao aumento da mobilidade (incluindo o turismo sexual) e das actividades de lazer na natureza, bem como em relação ao aquecimento global, pode assumir-se que seremos cada vez mais confrontados com a questão das epizoonoses e ectoparasitoses.
Reacções na sua própria cama
Por exemplo, se a cama estiver perto da janela debaixo do telhado, um pombal no telhado pode provocar reacções causadas por ácaros (Fig. 1), especialmente em crianças pequenas. As reacções são distribuídas de forma mais ou menos desordenada por todo o corpo. Dependendo da duração da exposição, as reacções podem por vezes parecer bastante severas, com características pruriginosas ou mesmo ligeiramente pseudolinfomatosas [1]. A terapia inclui a limpeza do pombal, a aplicação de repelentes e terapia tópica dos locais de mordedura com esteróides de alta potência de curta duração.
As maculopápulas infiltradas mais pronunciadas com um pátio central ligeiramente hemorrágico e de tamanho variável até mais de 10 cm são incomparavelmente mais frequentes. Normalmente é apenas um pequeno número de lesões que ocorrem ao mesmo tempo. Estes são causados por percevejos (Cimex lectularius) (Fig. 2) . Os insectos rastejam entre as fendas no parquet, no tapete ou mesmo nas irregularidades no reboco das paredes, podem passar fome durante até um ano e são normalmente activos na Primavera. O apartamento e o quarto correspondente têm geralmente um cheiro particular, ligeiramente mofado. O ataque ocorre geralmente a meio da noite e se se acender a luz, é possível apanhar um pequeno animal. A barragem tem um comprimento de 4-6 mm (Fig. 3), a carapaça dorsal tem ligeiras ranhuras transversais. Com picadas repetidas ao longo dos anos, as reacções tornam-se geralmente mais graves e desenvolvem-se reacções hiperérgicas ou mesmo alérgicas com asma brônquica [2].
Para além da terapia local e da aplicação de repelente de insectos, deveria também ser organizado aqui um exterminador, que trabalha com clorpirifos, por exemplo, um granulado que é espalhado e erradica os insectos. Além disso, existe toda uma série de outras medidas, tais como o vácuo, tratamento térmico, tratamento a frio, aplicação de insecticidas/pesticidas ou materiais inorgânicos, tais como terra de diatomáceas, até à utilização de materiais orgânicos, tais como folhas de feijão.
Reacções nas camas de outras pessoas
Dependendo do tipo de alojamento e estando com pessoas desconhecidas, podem ocorrer reacções a picadas de percevejos para além de possíveis doenças sexualmente transmissíveis. Tipicamente, duas semanas após uma excursão, instala-se uma comichão muito pronunciada, que ocorre à noite e afecta principalmente as flexões, desde o pescoço até aos espaços entre os dedos dos pés. Isto é sarna. Gradualmente, outros membros da família são afectados, embora em graus variáveis. Nos adultos, a cabeça não é afectada, mas isto é possível em crianças (Fig. 4) e raramente em doentes muito idosos [3]. Clinicamente, existem pápulas hiperqueratóticas e pequenas condutas, especialmente nos dedos e nos pés. Por vezes, num chamado monte de ácaros, a mãe ácaro pode ser encontrada dermatoscopicamente, que se manifesta como um pequeno triângulo negro e vigia os seus ovos enterrados. Pessoalmente, não trato a sarna sem uma amostra microscópica positiva (a maior precisão é da área genital) com bolas fecais pretas ovais a cair (skyballa) e os ovos transparentes, que têm cerca de 50 µm de comprimento, ou provas directas dos ácaros.
A terapia da sarna pode ser baseada na actual directriz S1 [6]. Entre outras coisas, a idade das pessoas afectadas é um critério. É também importante que todos os membros da família sejam tratados ao mesmo tempo – mesmo aqueles que estão actualmente assintomáticos mas que já podem estar infectados. Além do tratamento de dois dias desde o pescoço até à planta do pé, incluindo os espaços entre os dedos dos pés e subungualmente, com ivermectina tópica ou creme de quatro a cinco por cento de permetrina, existe também na Suíça a possibilidade de administrar ivermectina sob a forma de comprimidos, embora as preparações correspondentes só estejam disponíveis por encomenda no estrangeiro e representem de facto uma indicação off-label.
Após a terapia e medidas paralelas, tais como mudar duas vezes a roupa de cama e roupa e lavar pelo menos 60°, desenvolve-se um eczema pós-escabiose, especialmente em doentes atópicos, que pode durar quatro a seis semanas e não deve ser confundido com uma recorrência da sarna. Por conseguinte, a terapia de regeneração deve ser iniciada imediatamente após o tratamento de dois dias, se necessário também com esteróides tópicos várias vezes por semana como parte de um tratamento intervalado.
O contacto não planeado com pessoas desconhecidas também pode transmitir o piolho do caranguejo púbico (pediculose púbica), que nidifica nas glândulas apócrinas na zona genital e axilar, e mais raramente nas sobrancelhas, pestanas e abdómen. Nas crianças, o piolho do caranguejo também pode ocorrer no rosto. A comichão não é particularmente pronunciada, mas uma característica típica são as pequenas manchas hemorrágicas, as maculae ceruleae. No caso de contacto sexual, é importante abordar a possível transmissão de doenças sexualmente transmissíveis como a sífilis, o VIH e a sarna. Ver o tratamento de piolhos ou sarna.
Reacções na árvore do jardim ou perto de arbustos
Foi maravilhoso sentar-se lá fora na varanda à noite – se não tivesse sido por uma reacção tão desagradável em todas as áreas de pele aberta! A trombidiose, também chamada infecção por ácaros do Outono ou da Primavera, leva a reacções ictus urticárias e maculopapulares após quatro a doze horas. Na maioria das vezes, os ácaros rastejam até à cintura seguinte ou barreira como ombro ou soutien (Fig. 5) e depositam ali as suas larvas. Assim, as reacções aos parasitas (Neotrombicula autumnalis) são encontradas distribuídas nas extremidades e não dispostas linearmente. Os parasitas aninham durante três a cinco dias, especialmente em áreas de pele fina e húmida do corpo – ou seja, a parte de trás do joelho, virilha, dobra, umbigo, axilas. Mordem a pele com as suas partes bucais em forma de foice e deixam o seu hospedeiro assim que estão “cheias”. Quando se coça pela primeira vez após ser picado, normalmente também se retira a larva que se senta na ponta do peixo. Ao fazer um historial médico, o local do possível ataque pode ser identificado. Exemplos clássicos são o churrasco numa clareira da floresta ou a ingestão de chá num restaurante de arbustos ou jardim.
O alívio rápido é conseguido com telas de insectos. Para uma solução sustentável, contudo, os arbustos relevantes devem ser reabilitados, por exemplo, pulverizando com uma solução de óleo de neem 1-2% (da árvore indiana de neem Azadirachta indica).
Reacções em águas pouco profundas
Lagos de jardim, lagoas e águas pouco profundas em lagos com temperaturas de água relativamente quentes trazem a comichão do verão (“comichão dos nadadores”, chamada dermatite cercariae ou esquistossomose), que frequentemente causa desconforto doze horas após a exposição e se manifesta por pápulas urticárias tornando-se planas. Estes são desencadeados por cercariae (Schistosoma sp.), que são transmitidos através das pulgas hospedeiras intermediárias – caracóis de garganta-cogumelo. Estes pequenos parasitas de pele aninham na pele mas não a penetram e morrem com o desvanecimento da dermatose após três dias. O historial do paradeiro no dia anterior à sementeira leva geralmente a um diagnóstico provisório. Na realidade não há maneira de se proteger dele, pelo que a única coisa a fazer é muitas vezes terapia sintomática e evitar a água durante a estação quente. Com o aquecimento global, a frequência das águas infestadas de Shistosoma e a correspondente exposição humana está a aumentar no hemisfério norte [4].
Reacções no jardim-de-infância
Se a cabeça faz comichão, os piolhos são o principal suspeito; se o corpo faz comichão e à noite, a sarna. Com piolhos da cabeça, há frequentemente uma pequena epidemia entre os alunos. Se o Laustante não fizer uma visita à escola, os pais têm de fazer a investigação e o tratamento. Se procurar no cabelo, encontrará as chamadas “lêndeas”, na sua maioria conchas vazias que se colam ao cabelo. É mais difícil encontrar os piolhos vivos, que se arrastam no couro cabeludo e têm apenas cerca de um a dois milímetros de tamanho. Mais uma vez, é importante que todas as crianças sejam tratadas ao mesmo tempo. Isto é normalmente feito com um champô especial contendo as substâncias malatião (1%) ou permetrina (1%), que é deixado a actuar durante dez minutos. Este procedimento repete-se após um – no caso do malatião também após duas semanas. Como profilaxia, continuar o tratamento cinco vezes por semana para os maiores de dois anos de idade: Malathion, pirethrins e permethrin são considerados tratamentos de primeira linha. A solução de isopropilmiristato/ST de ciclometano e dimeticone pode ser utilizada como alternativa se a terapia falhar [5]. A administração interna de ivermectina seria também uma alternativa. Além disso, não deve faltar o pente nit, com o qual as larvas ainda existentes e também os sacos de larvas vazios e mortos podem ser removidos do pêlo.
Reacções na casa
Há um grande número de possíveis locais de ataque, o que requer um diagnóstico diferencial detective extensivo. Antes de mais, as seguintes questões precisam de ser esclarecidas: Existem animais de estimação no lar? Tem havido algum contacto com animais de estimação? Qual é a distribuição das irritações de pele? Existe a chamada estrada da mordidela? Alguém tem alguma roupa velha/segunda roupa de mão que possa ter estado na caixa durante muito tempo? As reacções de mordedura numa rua de mordedura indicam pulgas que saltam linearmente e muitas vezes infestam as crianças ou mulheres perfumadas isoladamente, enquanto que as outras na sala ou na família não são afectadas. Uma disposição mais agrupada de lesões cutâneas ou lesões solitárias pode ser devida a ácaros animais e, tal como acontece com as picadas de pulgas, pode afectar apenas membros individuais da família. Os humanos são considerados apenas hospedeiros intermediários para ácaros e pulgas animais, mas os animais devem ser examinados e tratados. A aplicação de repelente de insectos também funciona aqui de forma excelente como profilaxia.
Especial: Somos todos portadores de ácaros: a demodicose
Quase se poderia ter esquecido que nós humanos somos portadores de ácaros do folículo piloso, especialmente na idade adulta (Demodex folliculorum). Especialmente no caso de pele grosseira, rosácea e seborreia, os ácaros demodex proliferam e levam a um componente inflamatório adicional, de facto são em parte inteiramente responsáveis por uma dermatose papular e também por uma comichão no rosto. (Fig.6). A detecção é relativamente simples e os ácaros transparentes alongados podem ser detectados sob o microscópio com uma ampliação média numa preparação microscópica directa ou rasgando a pele com fita adesiva transparente (colar e arrancar várias vezes). Se os tratamentos habituais para a rosácea e a acne são frequentemente de utilidade limitada aqui, a aplicação local de creme de ivermectina leva ao desaparecimento da comichão e das pápulas em poucos dias.
Mensagens Take-Home
- É necessária uma combinação de exame clínico, exposição e outras informações para se fazer um diagnóstico. A informação sobre o paradeiro e contactos com seres humanos e animais pode fornecer pistas para identificar os autores das reacções de mordedura.
- O agente causador não pode necessariamente ser inferido a partir da expressão das lesões cutâneas, embora as linhas de mordedura lineares indiquem pulgas e grandes reacções com um estaleiro central hemorrágico indiquem percevejos. Os parasitas na pele podem ser diagnosticados ao microscópio – ocasionalmente é também possível encontrar percevejos ou pulgas activas e ácaros de manhã cedo.
- Se houver uma infestação epidémica (por exemplo, num jardim de infância ou numa família), no caso da sarna, o tratamento simultâneo de todo o colectivo e o saneamento das fontes trará uma cura permanente.
Literatura:
- Fehr M, Koestlinger S: Ectoparasitas em pequenos mamíferos exóticos. Vet Clin North Am Exot Anim Pract 2013; 16(3): 611-657.
- Anliker MD, Wüthrich B: Qual é o seu diagnóstico? Reacção de picada de percevejo de cama causada por Cimex lectularius (percevejo de cama comum). Prática 1999; 88(49): 2017-2019.
- Modi K, Patel D, Shwayder T: aplicação de permetrina nos dedos dos pés para pacientes com sarna. Dermatol Online J 2018; 24(5).
- Kaffenberger BH, Shetlar D, Norton SA, Rosenbach M: O efeito das alterações climáticas sobre as doenças de pele na América do Norte. J Am Acad Dermatol 2017; 76(1): 140-147.
- Cummings C, Finlay JC, MacDonald NE: Infestações por piolhos da cabeça: Uma actualização clínica. Paediatr Child Health 2018; 23(1): e18-e24.
- Sunderkötter C, et al.: S1-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Skabies (AWMF-Registernummer: 013-052). www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-052l_S1_Skabies-Diagnostik-Therapie_2016-12.pdf, último acesso 06.11.2018.
PRÁTICA DO GP 2019; 14(1): 31-34
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2019; 29(1): 12-15
