Os sintomas da doença de stress pós-traumático (TEPT) e as suas manifestações variam muito, e as comorbidades são comuns. Crises de vida ou pequenos stresses podem reactivar traumas anteriores, mas não causam eles próprios PTSD. Muitas doenças mentais, especialmente o vício, podem mascarar o PTSD. O TEPT também pode ser ignorado em casos de traumatismos de longa duração, síndromes de dor crónica, comportamento desconfiado e hostil, e doença grave dos órgãos. O curso da terapia compreende três fases: Estabilização, incluindo o estabelecimento de segurança externa e inclusão do ambiente social, exposição a traumas e reintegração, incluindo uma maior estabilização e reavaliação. O tratamento do trauma é geralmente seguido de um longo processo de acompanhamento, reorientação e reintegração social.
O transtorno de stress pós-traumático (TEPT) é complexo em termos de sintomas e das restrições resultantes no contexto bio-psico-social da vida. Também é por vezes difícil distinguir de outras doenças mentais, especialmente a desordem de personalidade limítrofe. O PTSD é uma consequência possível de um ou mais eventos stressantes que levariam ao desespero pronunciado em quase todos.
Já na primeira metade do século XX, os sintomas correspondentes foram observados em vítimas de acidentes ferroviários graves, soldados das duas guerras mundiais e sobreviventes do Holocausto. As descrições sistemáticas incluem os sintomas típicos que também consideramos hoje como reacções características a experiências traumáticas: pensamentos imponentes, stressantes e memórias do trauma, reviver os acontecimentos na memória, devaneios ou sonhos (intrusões), comportamentos de evasão, dormência emocional com falta de interesse ou alienação de outras pessoas (Tab. 1) [1–3].
Epidemiologia
Assume-se uma prevalência de 1-7% ao longo da vida para o TEPT [3]. Os diferentes números baseiam-se em diferenças metodológicas, mas também na frequência de eventos traumáticos em diferentes países e no elevado número de casos não relatados. Além disso, a prevalência do PTSD está estreitamente relacionada com o tipo de evento, mas não é linear. Não há indicações de um valor limiar acima do qual uma desordem manifesta seja muito susceptível de se desenvolver. É indiscutível que a prolongada, chamada traumatização “feita pelo homem” (violação, tortura, guerra) é a causa mais comum do TEPT, responsável por cerca de 50%, seguida de outros crimes violentos com até 25% [4]. Os factores de risco individuais incluem o historial familiar, falta de apoio social, baixo estatuto socioeconómico, separação e perda precoce, comorbidade, juventude ou velhice, e – relacionados com eventos – duração, recorrência, impotência, culpa e perda irreversível (tab. 2).
Diagnósticos
O PTSD é principalmente diagnosticado clinicamente, desde 1978 utilizando os critérios do CDI (CID-9, CID-11 em curso) ou do DSM (agora DSM-5). Os procedimentos de testes psicométricos internacionalmente reconhecidos são utilizados para apoiar isto, por exemplo, a escala “Impact of Event” (versão revista) para avaliar as consequências do stress psicológico [5] ou a Entrevista Clínica Estruturada para perturbações dissociativas do DSM-IV [6]. Até agora, o PTSD tem sido classificado como um distúrbio de ansiedade. A elevada incidência de doenças comorbidas, tais como depressão, outros distúrbios de ansiedade, distúrbios de somatização, dependência ou distúrbios do sono podem complicar o diagnóstico de TEPT [7].
Etologia e patogénese
Todas as abordagens explicativas e terapêuticas reconhecidas (escolas psicodinâmicas, cognitivas-comportamentais e sistémicas) baseiam a génese da doença tanto num evento que teve lugar como em interpretações subjectivas específicas do evento. Se a integração emocional e cognitiva da experiência traumática não for bem sucedida ou insuficiente, os acontecimentos não podem ser armazenados coerentemente na memória – sob a forma da chamada narrativa. O conteúdo da memória permanece fragmentado e os detalhes da memória como impressões sensoriais e emocionais sempre actuais, há sempre apenas um “aqui e agora” de (re)experiência, nenhum “lá e depois” de memória. Sentimentos intensos e persistentes de impotência, impotência, ameaça e medo intenso despoletam repetidamente a cascata de stress fisiológico [4].
Terapia do PTSD em três fases
O objectivo da terapia PTSD é a recuperação de antigas funções do ego ou a aquisição de funções que não foram desenvolvidas como resultado da traumatização [8]. Em primeiro lugar, é indicada uma ligação precoce a ambientes ambulatórios especializados para diagnóstico e início de terapia (por exemplo, psicoterapeutas com qualificações e experiência em terapia de trauma, centros de psicotraumatologia). Ao mesmo tempo, a criação de um ambiente seguro, a ruptura de contactos com os infractores e a activação de sistemas de apoio social são importantes [2]. O tratamento actual é multifásico (três fases são comuns) baseado em procedimentos reconhecidos como a Traumatologia Psicodinâmica Multidimensional [2], a Traumatoterapia Psicodinâmica Imaginativa [9] ou a Psicoterapia Traumato-Centrada [10].
Tipicamente, um ambiente ambulatorial é o tratamento primário contínuo. Em casos de PTSD complexo, pode ser necessário um intervalo de tratamento hospitalar de várias semanas com posterior continuação da terapia ambulatorial.
Fase I: Estabilização
A Fase I serve para estabelecer uma relação de trabalho terapêutico de confiança e possivelmente farmacoterapia. A Fase I inclui psicoeducação, exercícios de atenção e aprendizagem [11], lidar com flashbacks e dissociações e reactivar os recursos existentes. Esta última ajuda a recuperar a autonomia e competência para agir no quadro de uma orientação consistente para o presente.
Fase II: Confrontação com traumatização
A fase II representa o confronto com a traumatização, desde que não haja contra-indicações (perigo para si ou para os outros, estados dissociativos graves, descompensação psicótica, abuso de substâncias, contacto persistente com o perpetrador ou falta de cumprimento). O tratamento de trauma também deve ser adiado em casos de suicídio, automutilação grave, sintomas psicóticos, dissociação grave e afectar a intolerância.
Memórias traumáticas fixadas e fragmentos sensoriais são conscientemente activados num cenário protegido e transferidos para o presente não ameaçado. Isto é feito utilizando uma variedade de técnicas originalmente de diferentes escolas de terapia, por exemplo, técnicas de rastreio [10], Terapia de Exposição Narrativa (NET) [12], Desensibilização e Reprocessamento do Movimento Ocular (EMDR) [13] ou reavaliação cognitiva [4].
A exposição ao trauma leva à síntese do trauma, a narrativa é formada e a integração na biografia é tornada possível. As pessoas afectadas precisam de motivação repetida do exterior para manter o processo de aprendizagem em curso através de exercícios e paciência (Tab. 3).
Fase III: Reintegração
A Fase III compreende a reintegração final da traumatização. Esta fase está associada ao luto, bem como à despedida e à reavaliação do passado. Para construir uma vida após e com o trauma, há uma necessidade urgente de mais apoio terapêutico e, se necessário, de reabilitação social e profissional.
Situação na Suíça
O diagnóstico, o tratamento ambulatório e hospitalar especializado e a reintegração de pessoas com TEPT são um desafio em muitos países. Na Suíça, a situação melhorou significativamente na última década. Assim, o primeiro departamento suíço para a terapia de traumatismos de pacientes internados com doenças específicas na Clienia Littenheid AG está a celebrar o seu décimo aniversário este ano. Entretanto, foram estabelecidos serviços de internamento em outros locais, por exemplo, no ipw Winterthur.
O trabalho em rede com serviços ambulatoriais, bem como com terapeutas médicos e psicólogos com experiência profissional varia de cantão para cantão. Globalmente, a situação dos cuidados está a evoluir favoravelmente, com os centros de formação suíços a darem contribuições significativas (Instituto Suíço de Psicotraumatologia, Winterthur; Faculdade de Medicina da Universidade de Zurique e Clínica de Psiquiatria e Psicoterapia do Hospital Universitário de Zurique (USZ); Instituto Psicológico, Psicologia da Saúde da Infância e da Adolescência, Universidade de Zurique). Um prognóstico relativamente a uma maior utilização por pessoas provenientes de zonas de crise e de guerra parece prematuro, mas de um modo geral assumimos uma procura crescente de profissionais formados em psicotraumatologia.
Literatura:
- Dilling H, et al: International Classification of Mental Disorders, ICD-10, Capítulo V (F). Directrizes de diagnóstico clínico. Berna: Huber 2013.
- Fischer G, Riedesser P: Textbook of Psychotraumatology. 4ª edição. Munique: UTB Ernst Reinhardt 2009.
- Flatten G, et al. (eds.): Posttraumatische Belastungsstörung, Leitlinie der AWMF und Quellentext, 2ª edição, Stuttgart: Schattauer 2004.
- Ehlers A, Clark DM: Um modelo cognitivo de transtorno de stress pós-traumático. Behav Res Ther 2000; 38: 319-345.
- Maercker A, Schützwohl M: Avaliação das consequências do stress psicológico: O Impacto da Escala de Eventos – versão revista. Diagnostica 1998; 44: 130-141.
- Gast U, et al: The Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Dissociative Disorders. Entrevista e manual. Göttingen: Hogrefe 2000.
- Maercker A, Karl, A: Transtorno de stress pós-traumático. Em Perrez M, Baumann U (eds.): Lehrbuch Klinische Psychologie – Psychotherapie (3ª ed.). Berna: Huber, 2005, pp. 970-1009.
- Rudolf G: Psicoterapia Psicodinâmica: Trabalhando em Conflito, Estrutura e Trauma. 2ª ed. Stuttgart: Schattauer 2014.
- Reddemann L: Terapia de trauma psicodinâmica imaginativa. 6ª ed. Stuttgart: Klett-Cotta 2011.
- Sachsse U (ed.): Psicoterapia centrada no trauma. Stuttgart, Nova Iorque: Schattauer 2004.
- Linehan MM: Terapia dialéctica-comportamental para distúrbios de personalidade limítrofes. Munique: CIP Media 1996.
- Schauer M, et al: Terapia de Exposição Narrativa (NET). Uma Intervenção de Curto Prazo para Distúrbios Traumáticos de Stress. 2ª ed. Cambridge Mass.: Hogrefe & Huber Publ. 2011.
- Shapiro F: EMDR: Princípios e Prática. Manual para o tratamento de pessoas traumatizadas. Paderborn: Jungfermann 1998.
- Landolt MA: Psicotraumatologia da Infância. Göttingen: Hogrefe 2004.
- Esquema G: Transtorno de stress pós-traumático na doença somática: lições de pacientes gravemente doentes. Prog Brain Res 2008; 167: 229-237.
- Sack M: Terapia de trauma suave – tratamento orientado para recursos de sequelas de trauma. Stuttgart: Schattauer 2010.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(4): 10-13
