Realmente "sintomas suaves"?

As perturbações cognitivas na EM devem ser levadas muito a sério. A relevância diária de tais sintomas é elevada. Por exemplo, a capacidade de trabalho dos pacientes depende decisivamente do seu desempenho cognitivo. O estado cognitivo deve, portanto, ser avaliado em cada paciente recentemente diagnosticado e documentado ao longo do tempo.

A esclerose múltipla é um evento vital crítico para as pessoas afectadas. De uma perspectiva psicológica, observa-se uma multiplicidade de facetas na forma como o diagnóstico é tratado. Repressão, negação total, depressão, agressão, tristeza, luta são apenas algumas das possíveis reacções espontâneas. Muito rapidamente, surgem questões sobre o planeamento para o futuro no sentido familiar e profissional. No final, tudo se concentra na terapia mais eficiente e ao mesmo tempo mais tolerável, para que o paciente possa continuar a sua vida anterior o máximo de tempo possível. A sua própria funcionalidade e a qualidade de vida que lhe está associada são a principal prioridade para quase todos os afectados.

Na sociedade de hoje, manter a própria funcionalidade significa mais do que apenas permanecer em ambulatório e em movimento. A vitalidade mental e o desempenho são factores muito mais importantes para as pessoas afectadas em termos de funcionamento social e profissional. Infelizmente, estes últimos ainda são rejeitados por muitos colegas neurológicos como “sintomas suaves” da doença e são muito raramente considerados desde o início, também no que diz respeito a decisões terapêuticas.

Perturbações cognitivas na EM

A prevalência da deficiência cognitiva na EM é relatada em cerca de 50% [1,2], embora dados mais recentes sugiram uma prevalência de 40%. Juntamente com a fadiga e as mudanças afectivas emocionais (depressão, distúrbios de ansiedade), estão entre os sintomas cardinais, mas são referidos como “suaves”. Do ponto de vista das pessoas afectadas, esta avaliação é imperfeita, uma vez que um declínio cognitivo da função tem consequências de grande alcance. Considera-se portanto certo que uma restrição no desempenho cognitivo tem inevitavelmente um efeito negativo sobre a capacidade de trabalho. Um estudo recente sobre este tópico foi capaz de mostrar de forma impressionante que a capacidade de trabalhar é uma função directa do desempenho cognitivo [3]. Este facto não só tem um significado pessoal para os afectados, mas também uma relevância para a sociedade que não deve ser subestimada de um ponto de vista económico da saúde. Um artigo recentemente publicado que estima os custos da EM na Europa torna claro que sintomas como a incapacidade cognitiva e a fadiga, que fazem parte do quadro da doença desde o início e independentemente do grau de incapacidade, não devem ser considerados como menores, mas sim como importantes. Representam os próprios factores que têm um impacto significativo nos custos quando se trata de absentismo frequente e reforma antecipada [4].

Fatos

As perturbações cognitivas já podem ocorrer em fases muito iniciais da doença e também podem ser detectadas com procedimentos de teste sensíveis num isolado clinicamente (CIS) [5,6] e numa síndrome radiologicamente isolada (RIS) [7]. O grau de incapacidade não dá uma indicação fiável sobre se um paciente tem ou terá problemas cognitivos no futuro. Infelizmente, apenas poucos dados estão actualmente disponíveis sobre o curso longitudinal da deficiência cognitiva. No entanto, em comparação com o desenvolvimento temporal das doenças neurodegenerativas clássicas, estas tornam claro que a progressão deve ser classificada como bastante moderada. Existem provas de estudos longitudinais e transversais que mostram que a progressão mais acentuada pode ser esperada nos primeiros cinco anos após o diagnóstico [8,9]. A neuroinflamação, que está claramente em primeiro plano nos primeiros anos, é aqui vista como o “condutor”.

Que funções cognitivas são particularmente afectadas na EM?

Os doentes com EM não se queixam de uma deficiência cognitiva global, mas sim de défices nas seguintes áreas nucleares:

Velocidade cognitiva (“bandeira vermelha” em EM mesmo nas fases mais precoces)
atenção permanente, concentração
Memória e aprendizagem a curto prazo
Multitarefa.

A desaceleração cognitiva é agora considerada uma “bandeira vermelha” na EM, uma vez que estas deficiências funcionais aparecem frequentemente no início da doença. A objectificação precoce é importante porque as pessoas afectadas fazem frequentemente o juízo errado de que sofrem principalmente de distúrbios de memória e subsequentemente tornam-se dementes. Aqui, o rastreio direccionado pode rapidamente proporcionar clareza às pessoas afectadas, aos seus familiares, mas também aos médicos assistentes. Os doentes com EM podem correr o risco de se tornarem evidentes nos seus processos de trabalho numa fase precoce devido à desaceleração cognitiva, porque – ao contrário de antes – precisam de muito mais tempo para fornecer boa qualidade.

Além da pura desaceleração, existem problemas com a capacidade de concentração e atenção sustentada, bem como com a multitarefa (flexibilidade cognitiva). Os domínios cognitivos acima mencionados, que sofrem uma restrição na EM em particular, têm uma enorme relevância para a vida quotidiana e representam um fardo para as pessoas afectadas que não deve ser subestimado em momento algum durante a doença.

Medir os défices centrais e documentar ao longo do tempo

Uma vez que o desempenho cognitivo é altamente relevante para a ocupação e a vida quotidiana dos pacientes, deve ter lugar (uma vez por ano) uma avaliação regular do estado cognitivo. Por um lado, esta documentação serve para deixar claro aos pacientes como a sua terapia afecta o seu desempenho cognitivo; por outro lado, ajuda o médico assistente a reconhecer se e quando o estado cognitivo de um paciente se deteriora significativamente. Uma clara deterioração do estado cognitivo deveria também ser sempre motivo para reconsiderar criticamente a terapia actual.

Actualmente, o instrumento de rastreio mais recomendado a nível nacional e internacional é a bateria BICAMS [10]. Este instrumento de rastreio consiste em três testes individuais, o SDMT (Symbol Digit Modalities Test) [11], o VLMT (Verbal Learning and Memory Test) [12] e o BVMT-R (Brief Visual Memory Test Revised) [13]. O tempo de implementação para toda a bateria de rastreio é de cerca de 20 minutos. Se não houver tempo suficiente para isso na rotina clínica, recomenda-se que se realize o SDMT pelo menos uma vez por ano com regularidade. O teste leva apenas 90 segundos a concluir e é muito informativo. Especialmente o défice em velocidade cognitiva e memória de trabalho pode ser cartografado de forma muito fiável com este método.

Um rastreio não substitui em caso algum uma avaliação neuropsicológica elaborada, mas deve servir para reconhecer uma mudança no desempenho em comparação com o pré-teste individual numa fase inicial e permitir que a cognição seja incluída no processo de tomada de decisões terapêuticas.

Terapia das perturbações cognitivas

O desenvolvimento por parte dos diagnósticos pode ser visto como extremamente positivo, enquanto o tratamento das perturbações cognitivas ainda nos apresenta grandes desafios. Assim, a situação real deve ainda ser avaliada como insatisfatória. Uma terapia sintomática eficaz e baseada em provas não existe, pelo que não pode ser derivada nenhuma norma de ouro [14,15]. Isto não significa, no entanto, que em casos individuais não se decida usar uma das drogas no sentido de um “ensaio e erro terapêutico”.

No caso das imunoterapias modificadoras, a situação evoluiu favoravelmente na medida em que os representantes das empresas farmacêuticas reconheceram que a cognição é uma questão importante na EM e que também pode ser vantajoso para a colocação de novos medicamentos no mercado fazer uma declaração sobre o efeito do próprio medicamento no desempenho cognitivo (isto colocaria um aspecto funcional em primeiro plano).

Globalmente, porém, a situação dos dados continua a ser deficiente. Ficou demonstrado que os interferões e o acetato de glaciar não têm qualquer efeito adverso no desempenho cognitivo – pelo contrário, os doentes têm um melhor desempenho cognitivo na terapia em comparação com o placebo [16–20]. Existem resultados de dois estudos sobre natalizumab que documentam uma melhoria no desempenho cognitivo em áreas cognitivas importantes para a EM [21,22]. O Fingolimod e o fumarato de dimetilo [23] demonstraram estabilizar a cognição. Uma melhoria clinicamente relevante foi recentemente apresentada para o daclizumab no ensaio DECIDE [24]. Numa comparação directa com o interferão beta-1a i.m., os pacientes tiveram claramente um melhor desempenho ao longo de um período de 144 semanas. Além disso, os pacientes melhoraram no SDMT numa medida clinicamente relevante (com uma diferença de três ou quatro pontos em relação ao exame de base) após o período de observação acima mencionado.

Entre as intervenções não farmacológicas, o treino de resistência moderada numa passadeira demonstrou ter um efeito positivo no desempenho cognitivo [25]. Em resposta à não insignificante questão de quão intensivo deve ser o treino de resistência, os resultados de um estudo mostram que o treino intensivo, moderado e leve tem todos um efeito positivo [26]. Para os pacientes, isto significa que é principalmente importante estar fisicamente activo, que lhes é permitido desafiar-se fisicamente, mas que a intensidade do treino pode ser adaptada à respectiva forma do dia.

Para além do exercício, a formação cognitiva é uma medida de tratamento adicional de que os doentes podem beneficiar [27,28]. A formação cognitiva deve, contudo, ser especificamente adaptada aos respectivos défices no primeiro plano de cada paciente e não representar uma abordagem global no sentido de “muita formação também ajuda muito”.

Mensagens Take-Home

As perturbações cognitivas são sintomas extremamente graves no contexto da EM com uma elevada relevância para a vida quotidiana. O desempenho cognitivo é crucial para a capacidade de trabalho dos pacientes.
O estado cognitivo deve ser avaliado em cada paciente recém-diagnosticado.
Os dados devem ser recolhidos a fim de se poder documentar o curso individual ao longo do tempo. A bateria BICAMS é o padrão de ouro para o rastreio cognitivo em EM, tanto a nível nacional como internacional.
A imunoterapia precoce tem um efeito positivo no desempenho cognitivo.
A deterioração cognitiva significativa pode ser um sinal de recaída e deve ser sempre motivo para reconsiderar a terapia actual.
É urgentemente necessário sensibilizar os médicos que tratam da questão, para que a rede cognitiva possa ser reforçada pelo
a utilização de imunoterapias e terapias sintomáticas precoces é mantida o máximo de tempo possível.

Literatura:

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