Recomendações de consenso baseadas em provas para a prática clínica diária

A teledermatologia tem ganho uma importância crescente nos países de língua alemã, bem como a nível internacional. Sendo um tema fortemente visual, a dermatologia é muito bem adequada para aplicações telemedicinais. A directriz S2k cria uma base cientificamente sólida para aplicações teledermatológicas e é assim um passo importante para a implementação de procedimentos modernos nos cuidados diários.

As recomendações das directrizes referem-se a vários procedimentos de teledermatologia para doenças definidas [1]. O foco está nos cuidados teledermatológicos da psoríase, dermatite atópica e cancro da pele, bem como das feridas agudas e crónicas. Além disso, a directriz dá recomendações para outras áreas de aplicação dermatológica da telemedicina. Deve notar-se que a implementação das recomendações deve ser considerada em situações clínicas específicas, tendo em conta circunstâncias individuais relevantes para o paciente (por exemplo, comorbilidades, comedicação, contra-indicações). O seguinte é um excerto da directriz S2k [1]:

Psoríase

Foi publicado um total de seis estudos controlados sobre o tratamento teledermatológico da psoríase. Em resumo, mostram que os cuidados teledermatológicos de acompanhamento de doentes com psoríase, em particular também o acompanhamento do progresso através de fotos ou vídeos, são eficazes e benéficos. As perguntas sobre aconselhamento e testes de aderência e conformidade do doente foram também respondidas positivamente. Globalmente, os estudos acima mencionados sugerem assim um benefício de cuidados teledermatológicos de apoio na psoríase. No futuro, o foco será também o acompanhamento de terapias de sistema, bem como o aconselhamento e apoio ao paciente.

Um forte consenso (100%)*:

• Um diagnóstico inicial de psoríase baseado apenas em descobertas teledermatológicas não deve ser feito.
• O aconselhamento de apoio ao diagnóstico no decurso de uma ligação B2B** pode ter lugar.
• A psoríase pode geralmente ser avaliada com tecnologia de armazenamento e avanço ou em tempo real durante o curso da doença, uma vez feito um diagnóstico por meio de um exame de presença.
• O diagnóstico morfológico da psoríase por teledermatologia e a recolha de resultados relatados pelos pacientes, tais como DLQI e pruritus, podem ser recomendados.
• A determinação teledermatológica do PASI não pode ser feita devido à falta de possibilidade de avaliar a induração.
• A determinação da área de superfície corporal afectada (BSA) e dos componentes “eritema” e “escalada” do PASI pode ser realizada por telemedicina.
• A transmissão do SAPASI (PASI auto-avaliado) pode ser utilizada para monitorização telemedicina.
• O aconselhamento suplementar do paciente sobre medidas no decurso da terapia pode ser recomendado sob a forma do método de armazenamento e encaminhamento, bem como no modo em tempo real.

* 2 abstenções
** B2B = ligação B2B entre dois peritos médicos

Dermatite atópica e outras doenças de eczema

À semelhança da psoríase, os estudos controlados (4 no total) sobre dermatite atópica indicam também que um diagnóstico e, portanto, um seguimento num ambiente teledermatológico é possível e válido. Uma questão central é o benefício e a relação custo-eficácia do aconselhamento de pacientes no decurso de consultas em vídeo online. Até agora não houve estudos sobre isto.

Um forte consenso (100%^)*:

• Não deve ser feito um diagnóstico inicial de dermatite atópica baseado unicamente em descobertas teledermatológicas.
• Os critérios clínicos e anamnésticos da diátese cutânea atópica, incluindo estigmas atópicos (excepto dermografia), podem ser recolhidos por meios teledermatológicos.
• A dermatite atópica pode geralmente ser avaliada com um método de armazenamento e avanço ou tecnologia em tempo real durante o curso, uma vez que o diagnóstico tenha sido feito por um exame de presença.
• O diagnóstico morfológico de dermatite atópica através da teledermatologia, bem como a recolha de parâmetros relatados pelos pacientes, tais como DLQI e pruritus, podem ser recomendados.
• A determinação da área de superfície corporal (BSA) e os parâmetros “eritema”, “liquenificação” e “escoriação” podem ser feitos teledermatologicamente.
• “Oedema” não pode ser adequadamente avaliado teledermatologicamente, pelo que a recolha do SCORAD e do EASI não pode ser feita adequadamente.
• O aconselhamento suplementar do paciente sobre medidas no decurso da terapia pode ser recomendado no método de armazenamento e encaminhamento, bem como no modo em tempo real.

* 2 abstenções
 

Cancro da pele

De todas as indicações dermatológicas, as lesões melanocíticas e o cancro da pele têm de longe a maior base de publicação em dermatologia digital, com 52 artigos publicados [2]. Existem dados suficientes para a validade e praticabilidade do envio e análise dos resultados apropriados e de boa qualidade, bem como para a utilização móvel e mesmo na Internet [3,4]. No entanto, de acordo com uma meta-análise abrangente, os diagnósticos de presença foram superiores aos relatórios digitais em alguns dos estudos [5]. A indicação deve, portanto, ser diferenciada e adaptada à situação.

Um forte consenso (100%^)*:

• O diagnóstico primário de lesões melanocitárias baseado em achados teledermatológicos pode ser considerado se os achados morfológicos forem clinicamente inequívocos e se for possível obter a informação anamnéstica e clínica adicional necessária. Se os resultados forem clinicamente pouco claros, deve ser realizado um exame dermatoscópico. Isto pode ser realizado teledermatologicamente ou como um exame de presença
• O diagnóstico primário de lesões melanocíticas baseadas apenas em soluções de IA não deve ser realizado.
• O diagnóstico primário de lesões não melanocíticas incl. a detecção do carcinoma basocelular (BCC) e do carcinoma escamoso (SCC) com base em descobertas teledermatológicas pode ser considerada se as descobertas morfológicas forem clinicamente claras e a informação anamnéstica e clínica adicional necessária puder ser recolhida. Se os resultados forem clinicamente pouco claros, deve ser realizado um exame dermatoscópico. Isto pode ser realizado teledermatologicamente ou como um exame de presença
• O diagnóstico primário de lesões não melanocíticas baseado apenas em soluções KI não deve ser realizado.

* 2 abstenções

Feridas crónicas e agudas

Para além dos tumores de pele, os melhores dados para feridas crónicas são encontrados na literatura internacional [6]. A concordância entre os resultados morfológicos obtidos por telemedicina e os resultados de presença é tão elevada que, pelo menos no cuidado de pacientes existentes, o apoio por resultados teledermatológicos pode ser significativo e não objetável. O foco aqui é a avaliação do curso da doença e a detecção precoce de complicações. Vários estudos controlados mostram que a documentação e avaliação digital dos resultados de feridas não é inferior à documentação e análise cara-a-cara. Nestes estudos, a qualidade diagnóstica dos resultados digitais foi equiparada à dos resultados directos. Embora o benefício prático do tratamento telemedicinal de feridas no sector dos cuidados domiciliários ainda fosse descrito como moderado num estudo precoce [7], um estudo mais recente de cuidados aleatórios em doentes com úlceras de perna na Dinamarca encontrou uma taxa de cicatrização significativamente mais elevada quando foram prestados cuidados teledermatológicos de apoio a partir do centro clínico, para além do tratamento ambulatório de rotina [8]. Estas conclusões sugerem que, dadas as infra-estruturas, a a) introduzir a teledermatologia no processo de tratamento de doentes existentes e b) fazer preparativos já orientados pela teledermatologia antes dos contactos presenciais num centro especializado, tais como o planeamento de medidas de diagnóstico.

Um forte consenso (>75%^)‡:

• O diagnóstico primário de feridas agudas e crónicas por métodos teledermatológicos pode ser recomendado se estiverem disponíveis os dados clínicos, aparativos-diagnósticos e anamnósticos necessários para um diagnóstico
• O diagnóstico primário de feridas agudas e crónicas por métodos teledermatológicos pode ser recomendado se estiverem disponíveis os dados clínicos, aparativos-diagnósticos e anamnósticos necessários para um diagnóstico
• O acompanhamento de feridas no decurso de uma terapia iniciada com tecnologia em tempo real pode ser recomendado se a qualidade dos resultados da imagem for assegurada. O mesmo se aplica ao controlo da qualidade dos pensos e ligaduras.
• O controlo de qualidade e educação telemedicinais na aplicação de pensos e sistemas de compressão pelo pessoal de enfermagem pode ser recomendado como uma medida de apoio.

Outras áreas dermatológicas de aplicação

Dado o número extremamente elevado de diferentes doenças de pele, não é surpreendente que estudos sistemáticos sobre a eficácia e os benefícios da telemedicina não tenham geralmente sido implementados para as doenças raras. Por outro lado, tendo em conta o número frequentemente reduzido de especialistas em dermatologia e a frequente sobrecarga fiscal dos médicos primários, são precisamente os conceitos de diagnóstico que têm um papel potencialmente importante a desempenhar. O estudo de Heidenheim da Dinamarca/Ilhas Faroé [9], que mostrou o valor acrescentado do diagnóstico de suspeitas por dermatologistas nos cuidados primários, pode ser considerado como exemplos de apoio correspondente para médicos de clínica geral e médicos de clínica geral em doenças raras. Sujeito a possíveis limites legais, o diagnóstico mais precoce, apropriado e sistemático possível com a ajuda de tecnologias teledermatológicas é, no entanto, benéfico para os cuidados de saúde.

Um forte consenso (100%^)‡:

• Os cuidados teledermatológicos de armazenamento e encaminhamento podem ser recomendados para as dermatoses que lhe são adequadas com base principalmente em diagnósticos morfológicos em conjunto com informação anamnéstica e clínica. Estes incluem, por exemplo, doenças infecciosas da pele, eczema agudo e crónico, bem como tumores benignos da pele, na medida em que podem ser claramente atribuídos. Outros diagnósticos necessários, tais como exames histológicos e laboratório clínico, não devem ser atrasados por isso.
• No diagnóstico dermatológico, os cuidados teledermatológicos em tempo real de dermatoses visíveis geralmente não têm vantagens discerníveis sobre a técnica de armazenamento e expedição e só devem ser utilizados quando a comunicação com o doente e/ou os médicos co-tratantes no local é a principal preocupação.
• Os cuidados teledermatológicos em tempo real das dermatoses visíveis podem ser recomendados nos cuidados terapêuticos dos pacientes existentes no curso.
• O tratamento teledermatológico em modo “store-and-forward” e em tempo real pode ser recomendado no seguimento dos resultados cirúrgicos e na avaliação das cicatrizes, na medida em que também é recolhida informação adicional sobre a clínica e o bem-estar do paciente.

‡   ³abstenções

Literatura:

1. Augustin M, Strömer K, et al.: S2k-Leitlinie Teledermatologie 2020, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-097.html, (último acesso 25.05.2021).
2. Trettel A, Eissing L, Augustin M: Telemedicine in Dermatology: Findings and Experiences Worldwide – A Systematic Literature Review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32 (2): 215-224.
3. Markun S, et al: Teledermatologia móvel para rastreio do cancro da pele: Um estudo de precisão diagnóstica. Medicina (Baltimore) 2017; 96: e6278 .
4. Ferrándiz L, et al.: Rastreio do cancro da pele baseado na Internet utilizando apenas imagens clínicas ou em conjunto com imagens dermoscópicas: Um ensaio aleatório de teledermoscopia. J Am Acad Dermatol 2017; 76: 676-682.
5. Finnane A, et al: Teledermatologia para o Diagnóstico e Gestão do Cancro da Pele: Uma Revisão Sistemática. JAMA Dermatol 2017; 153: 319-327.
6. Augustin M, et al: Praxis der Teledermatologie. Directriz dos dermatologistas de língua alemã. J Dtsch Dermatol Ges 2018; 16 (Sup. 5): 6-57.
7. Terry M, et al: Estudo de viabilidade da telemedicina para o tratamento de feridas em casa. Adv Skin Wound Care 2009; 22: 358-364.
8. Zarchi K, et al: O aconselhamento especializado prestado através da telemedicina melhora a cura de feridas crónicas: estudo prospectivo controlado por agregados. J Invest Dermatol 2015; 135: 895-900.
9. Le Bryld, et al: The Atlantic Experience. In: Soyer HP, Binder M, Smith AC: Telemedicina em Dermatologia; Berlim Heidelberg: Springer, 2012, 9-14.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2021; 31(3): 47-48