Recomendações de peritos actualizadas

De acordo com a orientação da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), que foi actualizada no ano passado, a insuficiência cardíaca é classificada de acordo com a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo em HFrEF, HFmrEF e HFpEF. No que diz respeito à terapia medicamentosa, a terapia de combinação precoce com ACE-i, ARNI, MRA e SGLT-2-i foi recentemente recomendada para todos os pacientes. O facto de pacientes com HFpEF também poderem beneficiar de terapia com inibidores SGLT-2 é demonstrado em particular pelos novos dados de ensaios clínicos publicados pouco depois da publicação da directriz.

A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica causada por alterações cardíacas estruturais e funcionais e está associada a uma redução da fracção de ejecção ou a um aumento das pressões de enchimento, tanto em repouso como em exercício. O diagnóstico de insuficiência cardíaca requer a presença de sintomas, bem como provas objectivas de disfunção cardíaca (Fig. 1). Os sinais clínicos típicos são a falta de ar, fadiga e inchaço do tornozelo. Após diagnóstico inicial, os doentes com insuficiência cardíaca são hospitalizados, em média, uma vez por ano [9]. Em relação à evolução demográfica e ao aumento das comorbidades, os peritos assumem que o número de admissões hospitalares poderá aumentar significativamente [7,8]. Fibrilação atrial, IMC elevado e níveis elevados de HbA1c ou baixa taxa de filtração glomerular (eGFR) são fortes preditores de hospitalização [10]. “O nosso objectivo deve ser identificar os pacientes numa fase precoce, a fim de poder evitar a progressão para uma insuficiência cardíaca grave”, explicou Sabine Genth-Zotz, médica chefe, Marienhaus Klinikum Mainz [1].

Qual é o algoritmo de diagnóstico recomendado?

Em primeiro lugar, deve ser feito um historial médico cuidadoso. A actual directriz ESC indica que a presença de insuficiência cardíaca é mais provável em doentes com historial de enfarte do miocárdio, ou naqueles com hipertensão arterial, doença coronária, diabetes mellitus, abuso de álcool ou doença renal crónica. É essencial perguntar sobre resiliência física e quaisquer episódios de falta de ar. No exame clínico que se segue à anamnese, deve ser dada especial atenção ao edema e auscultação do coração e pulmões (ritmo galopante? sinais de congestão?), como sublinha o Prof. Genth-Zotz. O próximo passo no algoritmo de diagnóstico ESC é um electrocardiograma (ECG). Um achado de ECG sem precedentes torna a presença de insuficiência cardíaca improvável [5]. Anormalidades normais tais como fibrilação atrial, ondas Q, hipertrofia ventricular esquerda e um complexo QRS dilatado, por outro lado, aumentam a probabilidade da presença de insuficiência cardíaca. Neste caso, são indicadas outras investigações, como mostra a Figura 1 . O que deve ser registado pelos diagnósticos laboratoriais? A directriz recomenda electrólitos, ureia sérica, creatinina, e um hemograma completo. Para fins de diagnóstico diferencial, os testes de função hepática e tiroideia também podem ser úteis. De acordo com a actual directriz do CES, os peptídeos natriuréticos desempenham um papel muito importante [2]. Se o valor NT-proBNP for superior a 125 pg/ml, devem ser efectuados mais diagnósticos; o mesmo se aplica ao BNP ≥35 pg/ml. Se os valores medidos estiverem abaixo disso, a probabilidade de insuficiência cardíaca é baixa, acrescenta o Prof. Genth-Zotz. Se não for possível medir os peptídeos natriuréticos, o orador recomenda que se proceda directamente à ecocardiografia [1].

É HFrEF, HFmrEF ou HFpEF?

Segundo o ESC, se a ecocardiografia revelar descobertas patológicas, a insuficiência cardíaca (AF) pode ser dividida nestas três entidades de acordo com a fracção de ejecção:

HFrEF (“HF com uma fracção de ejecção reduzida”): LVEF ≤40 %
HFmrEF (“HF com fracção de ejecção ligeiramente reduzida”): LVEF 41-49%
HFpEF (“HF com fração de ejeção preservada”): LVEF ≥50%

As análises do registo a longo prazo do ESC de pacientes externos com insuficiência cardíaca mostram que 60% são afectados por HFrEF, 24% por HFmrEF, e 16% por HFpEF [6]. Os homens mais jovens são frequentemente encontrados entre os doentes com HFmrEF. As doenças coronárias estão presentes em cerca de metade dos casos, mas as comorbilidades não cardíacas são raras. O tratamento de pacientes com HFmrEF é estruturado de forma muito semelhante aos pacientes com HFrEF. HFpEF, por outro lado, tende a ser uma população de doentes especial, na sua maioria doentes mais velhos, frequentemente mulheres, e muitas vezes com comorbilidades não cardiovasculares (por exemplo, diabetes, insuficiência renal).

Mudança de paradigma: quatro pilares da terapia medicamentosa

O tratamento medicamentoso sugerido pela directriz baseia-se na classificação terminológica de HFrEF, HFmrEF ou HFpEF [2]. Uma nova recomendação é que todos os pacientes com insuficiência cardíaca possam inicialmente receber um inibidor da ECA (ACE-I), um inibidor do receptor de angiotensina neprilysina (ARNI), um bloqueador beta, um antagonista do receptor de corticóide mineral (ARM) e um inibidor de SGLT2 (SGLT2-i) (Fig. 2). Idealmente, todos estes medicamentos deveriam ser administrados no prazo de quatro semanas. No entanto, como o período de hospitalização é geralmente de apenas 4-5 dias, os clínicos geralmente dão uma recomendação aos médicos responsáveis pelo tratamento de acompanhamento ambulatório quanto ao que deve ser titulado e em que dose, explica o orador. Nos pacientes após a descompensação cardíaca, é necessário ter especial cuidado com a titulação e, na presença de comorbilidades, é muito importante um acompanhamento atento.

SGLT-2-i: adequado para a maioria dos pacientes – também em HFpEF

O que considerar nos doentes com hipotensão foi formulado por McMurray e Packer num artigo publicado em 2021 [3]. Assim, os pacientes com tensão arterial<100 mmHg, podem ser iniciados num bloqueador de receptores de angiotensina. Além disso, o uso de inibidores SGLT-2 é inofensivo a este respeito. “Temos visto em vários estudos que a redução da pressão arterial com a iniciação de um inibidor SGLT-2 é apenas muito marginal”, explica o Prof. Genth-Zotz [1]. Que os doentes com HFpEF também beneficiam desta opção de tratamento é demonstrado pelos resultados do estudo EMPEROR-Preserved, que foi publicado pouco depois da publicação da directriz ESC [4]. Isto mostra que a empagliflozina pode efectivamente reduzir o risco de hospitalização relacionada com a insuficiência cardíaca em doentes com HFpEF. “Na insuficiência cardíaca, independentemente da fracção de ejecção de que falamos, podemos usar empagliflozina: muito simplesmente numa dose de 10 mg uma vez por dia”, resume o orador [1].

O que se deve ter sempre em mente independentemente disto são os diuréticos – estes desempenham um papel na maioria dos pacientes, especialmente na descompensação, mas: “Se o paciente for recompensado, deve sempre certificar-se de que reduz os diuréticos, mesmo no ambiente de escritório”, sublinha o Prof. Genth-Zotz [1]. Além disso, a questão de saber se existem outras alterações fisiopatológicas que possam ser abordadas, tais como o bloco de ramos esquerdos, não deve ser negligenciada. E se os pacientes tiverem uma insuficiência mitral de alto grau ou estenose da válvula aórtica, isto também deve ser tratado, e o mesmo se aplica à revascularização em doença coronária grave, explica o orador.

Congresso: DGIM Internistenkongress

Literatura:

“Guidelines update: What’s new in heart failure”, Prof. Dra. Sabine Genth-Zotz, 128. Congresso da Sociedade Alemã de Medicina Interna (DGIM), 30.04.2022
McDonagh TA, et al.: Grupo de Documentos Científicos ESC: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Com a contribuição especial da Associação da Insuficiência Cardíaca (HFA) do CES. Eur J Heart Fail 2022; 24(1): 4-131.
McMurray JJV, Packer M: How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction: A Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circulação 2021; 143(9): 875-877.
Anker SD, et al; EMPEROR-Preserve Trial Investigators. Empagliflozina na insuficiência cardíaca com uma fracção de Ejecção Preservada. N Engl J Med 2021; 385(16): 1451-1461.
Mant J, et al: Revisão sistemática e meta-análise individual de dados do paciente de diagnóstico de insuficiência cardíaca, com modelação das implicações de diferentes estratégias de diagnóstico nos cuidados primários. Health Technol Assess 2009; 13:1-207, iii.
Chioncel O, et al: Epidemiologia e resultados de um ano em pacientes com insuficiência cardíaca crónica e fração de ejeção preservada, de médio alcance e reduzida: uma análise do Registo de Insuficiência Cardíaca ESC a Longo Prazo. Eur J Heart Fail 2017; 19: 1574-1585.
Savarese G, Lund LH: Carga global da insuficiência cardíaca para a saúde pública. Cartão Fail Rev 2017; 3: 7-11.
Al-Mohammad A, et al: Chronic Heart Failure Guideline Development Group. Diagnóstico e gestão de adultos com insuficiência cardíaca crónica: resumo das orientações actualizadas da NICE. BMJ 2010; 341: c4130.
Barasa A, et al: Insuficiência cardíaca em adultos jovens: tendências de 20 anos de hospitalização, etiologia, e casos fatais na Suécia. Eur Heart J 2014; 35: 25-32.
Mosterd A, Hoes AW: Epidemiologia clínica da insuficiência cardíaca. Coração 2007; 93: 1137-1146.