No Fórum Suíço para os Transtornos de Humor e Ansiedade da Sociedade Suíça para a Ansiedade e a Depressão (SGAD) deste ano, o Prof. Dr. med. Martin E. Keck, Oetwil am See, apresentou pela primeira vez a segunda parte das recomendações da SGAD para o tratamento dos transtornos de ansiedade. Esta segunda parte é dedicada às perturbações obsessivo-compulsivas e ao stress pós-traumático (TEPT) e foi preparada pela SGAD em colaboração com a Sociedade Suíça de Psiquiatria Obsessiva-Compulsiva (SGZ), a Sociedade Suíça de Psiquiatria Biológica (SGBP) e a Sociedade Suíça de Psiquiatria e Psicoterapia (SGPP).
As recomendações de tratamento SGAD foram baseadas nas directrizes da Federação Mundial das Sociedades de Psiquiatria Biológica (WFSBP) [1], as quais foram adaptadas às condições e práticas locais. Os critérios de prova aplicados também correspondem aos da WFSBP. O Prof. Martin Keck, MD, salientou que a aplicação das recomendações de tratamento deve ter sempre em conta a própria experiência clínica, ou como disse o Dr. David Sackett, o fundador da EBM: “Praticar medicina baseada na evidência (EBM) significa integrar a experiência clínica individual com a melhor evidência externa disponível a partir da investigação sistemática”.
Princípios de tratamento
Para ambas as doenças, o TOC e a doença de stress pós-traumático (TEPT), a psicoterapia baseada em provas é geralmente o tratamento de primeira escolha. Para deficiências moderadas a graves, é frequentemente recomendada a terapia com medicamentos adicionais. Deve-se estar sempre ciente de que o efeito do medicamento é geralmente retardado. Embora muitas das substâncias utilizadas não sejam aprovadas para estas indicações, podem ainda assim ser utilizadas fora do rótulo, o que só precisa de ser brevemente documentado. É importante ter um plano de terapia individual com tratamento multimodal, que inclua sempre a psicoeducação.
O tratamento deve durar pelo menos seis meses a dois anos e ser continuado durante doze a 24 meses após a remissão. “Tenha sempre em mente, em relação às directrizes, que eles assumem pacientes ideais-tipo, ou seja, aqueles sem comorbidades, enquanto na prática clínica diária temos normalmente de lidar com casos muito complexos”, acrescentou o Prof. Keck.
Transtorno obsessivo-compulsivo
A psicoterapia baseada em evidências – tratamento de primeira escolha para o TOC – tem taxas de sucesso ligeiramente superiores às da farmacoterapia e, em particular, uma melhor estabilidade. A alta complexidade da doença requer frequentemente abordagens multimodais, sendo a terapia cognitiva comportamental (CBT) a melhor estudada e considerada o padrão-ouro. Recomenda-se combinar a CBT com elementos sistémicos, psicodinâmicos e baseados na atenção. Os blocos individuais de construção da psicoterapia devem ser seleccionados com base numa análise comportamental cuidadosa (causalidade, desencadeamento, manutenção das condições). Deve ser dada especial atenção ao funcionamento intrapsíquico e interpessoal, uma vez que estas são as razões mais comuns para o insucesso e descontinuação do tratamento. A componente central do CT deve ser sempre a exposição à gestão da resposta em sensu e in vivo. Em termos de intervenções cognitivas, recomenda-se a identificação, revisão e correcção de pensamentos obsessivos intrusivos e, muito importante, de metacognições (modificação dos pressupostos básicos subjacentes).
Em farmacoterapia, os inibidores selectivos da recaptação de serotonina (SSRIs) são recomendados principalmente (Tab. 1). A clomipramina, que é considerada o padrão de ouro e o comparador padrão, tem a única desvantagem de ter efeitos secundários desagradáveis em casos individuais. As taxas de resposta (cuidado: não confundir com taxas de remissão!) são de 60-80%. É de esperar um atraso de quatro a seis semanas no início da acção e o início do efeito máximo após doze semanas. A duração da terapia de manutenção é individual, normalmente recomenda-se uma duração de doze a 24 meses. Em casos individuais, são necessárias doses muito elevadas (utilização fora do âmbito do rótulo). “Note-se que só após a farmacoterapia, as taxas de recaídas são muito elevadas, razão pela qual se deve sempre combiná-la com a psicoterapia. O padrão de ouro é a combinação de KVT mais um antidepressivo”, sublinhou o Prof. Keck. Na ausência de uma resposta aos SSRIs (de acordo com a directriz, pelo menos 3 meses e doses elevadas), o aumento com um neuroléptico é bem sucedido em 30% dos pacientes. Como ultima ratio, a estimulação cerebral profunda ou ECT (terapia electroconvulsiva, categoria de evidência B3) pode ser considerada.
Transtorno obsessivo-compulsivo
A psicoterapia baseada em evidências – tratamento de primeira escolha para o TOC – tem taxas de sucesso ligeiramente superiores às da farmacoterapia e, em particular, uma melhor estabilidade. A alta complexidade da doença requer frequentemente abordagens multimodais, sendo a terapia cognitiva comportamental (CBT) a melhor estudada e considerada o padrão-ouro. Recomenda-se combinar a CBT com elementos sistémicos, psicodinâmicos e baseados na atenção. Os blocos individuais de construção da psicoterapia devem ser seleccionados com base numa análise comportamental cuidadosa (causalidade, desencadeamento, manutenção das condições). Deve ser dada especial atenção ao funcionamento intrapsíquico e interpessoal, uma vez que estas são as razões mais comuns para o insucesso e descontinuação do tratamento. A componente central do CT deve ser sempre a exposição à gestão da resposta em sensu e in vivo. Em termos de intervenções cognitivas, recomenda-se a identificação, revisão e correcção de pensamentos obsessivos intrusivos e, muito importante, de metacognições (modificação dos pressupostos básicos subjacentes).
Em farmacoterapia, os inibidores selectivos de recaptação de serotonina (SSRIs) são recomendados principalmente (Tabela 1). A clomipramina, que é considerada o padrão de ouro e o comparador padrão, tem a única desvantagem de ter efeitos secundários desagradáveis em casos individuais. As taxas de resposta (cuidado: não confundir com taxas de remissão!) são de 60-80%. É de esperar um atraso de quatro a seis semanas no início da acção e o início do efeito máximo após doze semanas. A duração da terapia de manutenção é individual, normalmente recomenda-se uma duração de doze a 24 meses. Em casos individuais, são necessárias doses muito elevadas (utilização fora do âmbito do rótulo). “Note-se que só após a farmacoterapia, as taxas de recaídas são muito elevadas, razão pela qual se deve sempre combiná-la com a psicoterapia. O padrão de ouro é a combinação de KVT mais um antidepressivo”, sublinhou o Prof. Keck. Na ausência de uma resposta aos SSRIs (de acordo com a directriz, pelo menos 3 meses e doses elevadas), o aumento com um neuroléptico é bem sucedido em 30% dos pacientes. Como ultima ratio, a estimulação cerebral profunda ou ECT (terapia electroconvulsiva, categoria de evidência B3) pode ser considerada.
Transtorno de stress pós-traumático
A psicoterapia baseada em provas é também considerada o tratamento de escolha para o transtorno de stress pós-traumático. Intervenções centradas no trauma usando terapia cognitiva comportamental com gestão da exposição-resposta revelaram-se mais eficazes. A Terapia de Exposição Prolongada (psicoeducação, exposição imaginária e in vivo), a Terapia de Processamento Cognitivo (confronto limitado aos piores momentos [hot spots]) e o Rescripting Imaginery e o Antialptraumtraining (por exemplo, sonho alternativo) provaram ser equivalentes. A EMDR (Eye-Movement Desensitization and Reprocessing) está bem comprovada na sua eficácia e, portanto, recomendada.
A farmacoterapia só é indicada se a psicoterapia por si só não for suficiente ou, o que é muito frequentemente o caso, estiverem presentes comorbilidades tais como depressão, distúrbios de ansiedade, distúrbios dissociativos ou somatoformes, distúrbios viciantes, etc. Se o paciente responder à farmacoterapia, esta deve ser continuada durante pelo menos doze meses. As substâncias recomendadas estão resumidas no Quadro 2.
Uma vez que o PTSD é desencadeado por um evento circunscrito, coloca-se a questão de saber se não poderia ser evitado por uma profilaxia secundária eficaz. É importante notar que apenas cerca de 10-50% das pessoas afectadas por um evento traumático desenvolvem TEPT. O consenso hoje em dia é que o interrogatório após o evento não só não ajuda, como até pode prejudicar, sendo por isso obsoleto. Além disso, a situação das provas relativas às medidas profilácticas é muito pouco clara. “A estabilização é certamente central na prevenção secundária, embora o procedimento possa variar muito de indivíduo para indivíduo. Um bom ambiente social é certamente um dos melhores factores de prognóstico”, explicou o Prof. Keck. Em certos casos, a administração de benzodiazepinas a curto prazo (alguns dias a um máximo de 3-4 semanas) pode ser útil no período inicial após o trauma para o tratamento sintomático da ansiedade e dos distúrbios do sono, a fim de colmatar o efeito dos antidepressivos. Contudo, estes não têm qualquer efeito profiláctico.
Bibliografia da editora
Fonte:4th Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders (SFMAD), Zurique, 18 de Abril de 2013
