Recomendações de tratamento SGPP Desordem de personalidade no limite da fronteira

A situação dos cuidados para a desordem de personalidade limítrofe é ainda inadequada em comparação com outras desordens. As recomendações de tratamento SGPP publicadas em 2018 destinam-se a alterar esta situação no futuro, fornecendo conceitos terapêuticos simplificados (os chamados “princípios gerais de intervenção”) para profissionais clínicos em diferentes contextos, para além dos procedimentos terapêuticos específicos da desordem.

Em comparação com outras perturbações (por exemplo, depressão, esquizofrenia), a situação dos cuidados para a desordem de personalidade limítrofe é ainda inadequada [1]. As recomendações de tratamento do SGPP* publicadas em 2018 destinam-se a alterar esta situação no futuro, fornecendo conceitos terapêuticos simplificados (os chamados “princípios gerais de intervenção”) para profissionais clínicos em diferentes contextos, para além dos procedimentos terapêuticos específicos da desordem. Um critério importante é que as recomendações de tratamento sejam baseadas em provas e relevantes para a prática, ou seja, correspondam à “Boa Prática Clínica”, segundo o Dr. med. Sebastian Euler, University Psychiatric Clinics Baselland, na sua apresentação introdutória no Congresso do SGPP [2]. Até à data, a psicoterapia é o único tratamento baseado em provas para o distúrbio de personalidade limítrofe [3]. A consideração da aplicabilidade clínica é particularmente preocupante para os autores, uma vez que os estudos de avaliação demonstraram que a implementação de directrizes de tratamento na prática clínica diária é uma questão crítica [4]. No simpósio do SGPP foram apresentados três componentes essenciais das recomendações de tratamento recentemente publicadas para o distúrbio de personalidade limítrofe:

• Princípios gerais de tratamento (os chamados “princípios gerais de intervenção”)
• Terapêuticas específicas de desordem (por exemplo, terapia dialéctica-comportamental, terapia centrada no esquema, terapia baseada na mentalização, terapia centrada na transferência)
• Opções de medicamentos (farmacoterapia)

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A perturbação de personalidade limítrofe é uma perturbação que ocorre com relativa frequência em pacientes internados em instalações de cuidados psiquiátricos ambulatórios e em departamentos de internamento de hospitais psiquiátricos ou somáticos. Segundo o Dr. Sebastian Euler, existe um número relativamente elevado de casos não relatados em que um distúrbio de personalidade limítrofe foi erradamente avaliado como um distúrbio depressivo resistente ao tratamento ou atribuído às comorbilidades que ocorrem frequentemente (por exemplo, dependência, distúrbio de ansiedade, depressão). De acordo com o DSM-5 [5], as perturbações de regulação emocional, impulsividade e deficiências nas relações sociais estão entre os sintomas centrais de uma perturbação de personalidade limítrofe (visão geral 1). No CID-10, a classificação de diagnóstico é a seguinte: Desordem de personalidade emocionalmente instável, tipo borderline (F60.3) [6]. Os comportamentos autolesivos, as tendências suicidas, os problemas interpessoais e as doenças comorbidas colocam desafios terapêuticos particulares. De acordo com o PD Dr. med. De acordo com Daniel Sollberger [7], Psychiatrie Baselland, o comportamento auto-injugador pode ser explicado da seguinte forma: Uma emoção que é evitada é representada sob a forma de uma reacção corporal (por exemplo, sentimento de dor). A evitação de certas emoções é atribuída à incapacidade de responder adequadamente às necessidades e sentimentos relacionados no passado. As perturbações de regulação das emoções estão associadas a uma maior sensibilidade aos estímulos emocionais, a uma resposta acrescida aos mesmos e a um retorno retardado à excitação normal. O facto de a desordem de personalidade limítrofe ser uma desordem heterogénea só tem sido reconhecida nos últimos anos, diz o Dr. Sebastian Euler, MD. Neste contexto, recomenda-se um diagnóstico dimensional, no qual a diferenciação é feita de acordo com a gravidade da deficiência psicossocial. Há estudos que mostram que uma terapia adequada da desordem de personalidade limítrofe pode levar à remissão dentro de um período de dois a três anos em média, ou seja, que não há mais sintomas. Os conceitos de tratamento adequados podem, portanto, dar um contributo importante para melhorar o diagnóstico e a terapia do distúrbio de personalidade limítrofe.

Princípios gerais de intervenção

Os princípios gerais de intervenção para o tratamento do distúrbio de personalidade limítrofe servem de base para o tratamento clínico de pacientes com distúrbio de personalidade limítrofe para profissionais terapêuticos que não são especializados no tratamento deste distúrbio, segundo o PD Dr. Ueli Kramer, Universidade de Lausanne e Universidade de Windsor (Canadá), na sua apresentação sobre este tópico [9]. Nas recomendações de tratamento, os “Princípios Gerais de Intervenção” são resumidos de forma compacta em duas páginas. Em termos de conteúdo, estes são requisitos mínimos para o tratamento desta desordem. Como a formação especializada para formas específicas de tratamento (por exemplo, terapia dialéctica-comportamental, terapia esquemática, terapia baseada na mentalização, terapia centrada na transferência) é muito intensiva em termos de recursos, há uma falta de ofertas terapêuticas correspondentes. Portanto, são necessários conceitos de tratamento simplificados, limitados ao essencial, para a formação de profissionais que lidam com pacientes com distúrbios de personalidade limítrofes na prática clínica diária. O conceito de Princípios Gerais de Intervenção compreende as três componentes seguintes (visão geral 2) : Função da intervenção terapêutica, Atitude terapêutica de base, Psicoeducação.
O PD Dr. Ueli Kramer sublinha que a psicoeducação desempenha um papel central no tratamento psicoterapêutico do distúrbio de personalidade limítrofe. Entre outras coisas, trata-se de discutir o diagnóstico aberta e directamente e mostrar ao paciente os aspectos individuais da terapia com exemplos concretos. Isto porque apoia o desenvolvimento de um enfoque baseado na realidade, que deve contribuir para uma discussão construtiva do problema (por exemplo, automutilação, problemas de identidade, lidar com a vida quotidiana) e cooperação no que diz respeito aos objectivos terapêuticos. O paciente deve sentir que o terapeuta compreende o problema e avalia correctamente a necessidade de acção. A classificação correcta dos diferentes componentes da desordem é também importante para lidar de forma construtiva com a contra-transferência. Além disso, deve ser assinalado ao doente que os resultados da investigação e os dados empíricos mostram que o distúrbio de personalidade limítrofe é tratável e que a terapia pode remeter os sintomas agudos (impulsividade, comportamento auto-suficiente, alguns sintomas afectivos). Também pode ser possível chamar a atenção para o facto de que os chamados “sintomas de temperamento”, segundo o DSM [5,10], tais como distúrbios de regulação da raiva, sintomas dissociativos e cognitivos, por outro lado, persistem frequentemente e apenas cerca de metade de todos os pacientes com distúrbios de personalidade limítrofes conseguem adaptar-se bem em áreas sociais e ocupacionais. Os modelos explicativos também podem fazer parte da psicoeducação, por exemplo, ensinando aos pacientes que o distúrbio de personalidade limítrofe é o resultado de uma interacção multifactorial de determinantes biológicos e psicológicos e que não existe uma explicação monocausal. O aspecto da hipersensibilidade deve ser abordado directamente na terapia e analisado com exemplos concretos relativos aos sentimentos do paciente e possíveis estratégias de sobrevivência. Os padrões de interacção disruptiva e as suas consequências devem também ser directamente abordados e concretizados utilizando exemplos diários (por exemplo, medo e rejeição como uma possível reacção de outras pessoas a comportamentos auto-injugadores). A psicoeducação também inclui a educação sobre o que o tratamento psicoterapêutico envolve e o que não envolve. Isto deve ser explicado o mais claramente possível, salientando que o compromisso por parte do cliente também é necessário. As modalidades de terapia (por exemplo, frequência da terapia) também podem ser abordadas no contexto da psicoeducação.

Métodos psicoterapêuticos específicos para as desordens: Os “Quatro Grandes

Os resultados da investigação confirmam o papel substancial da psicoterapia no tratamento do distúrbio de personalidade limítrofe, como o Dr. Dr. phil do PD. Daniel Sollberger explica na sua apresentação sobre procedimentos psicoterapêuticos específicos da desordem [7]. Entre as melhores terapias empiricamente estudadas, encontram-se as terapias específicas para doenças: Terapia Dialéctica Comportamental (DBT), Terapia Esquemática (SFT), Terapia Baseada na Mentalização (MBT), Terapia Focalizada na Transferência (TFP). Todas as quatro abordagens terapêuticas mencionadas são procedimentos manuais que foram validados empiricamente em ensaios controlados aleatorizados (RCT). Os quatro métodos terapêuticos têm as seguintes coisas em comum: Estruturação (por exemplo, condições-quadro e acordos), elevada actividade terapeuta, atitude esclarecedora do terapeuta, trabalho sobre e com a relação, foco no auto e outros comportamentos danosos (incl. terapia – comportamento danoso), foco do tratamento no aqui e agora, encorajamento ao comportamento independente e auto-eficaz.

Terapia Dialéctica Comportamental (DBT): DBT é o método terapêutico com a melhor validação empírica baseado em várias RCTs e meta-análises (nível de evidência 1a [11]). DBT foi desenvolvido pela Marsha M. Linehan [12] como um tratamento específico para a desordem de personalidade limítrofe nos anos 80. É um método terapêutico com componentes baseados na terapia comportamental e na atenção (por exemplo, elementos da terapia Gestalt e do Budismo Zen).

A atitude básica é uma dialéctica entre a aceitação (para padrões e emoções disfuncionais) e a vontade de mudar. No DBT, a relação é caracterizada pela clareza, abertura e validação. DBT é estruturado por algoritmos claros (hierarquia de objectivos de tratamento) e está fortemente orientado para os recursos e competências dos pacientes.

O DBT ambulatorial inclui os quatro componentes seguintes: Terapia individual, terapia de grupo, coaching telefónico, supervisão. Na terapia individual, os diagnósticos, a psicoeducação e os acordos de tratamento são elementos centrais. As terapias de grupo são os chamados grupos de competências, ou seja, formação nas áreas de tolerância ao stress, lidar com os sentimentos, competências sociais. O coaching telefónico refere-se a uma espécie de intervenção de crise e tem um significado especial para a implementação do que foi aprendido na terapia na vida quotidiana dos pacientes.

Os objectivos gerais da terapia podem ser resumidos como se segue: Mudança de um padrão de comportamento disfuncional e de comportamento perturbador da terapia, modulação e mudança da própria regulação das emoções, bem como integração psicossocial (trabalho, relações, actividades de lazer, etc.).

Terapia esquemática (SFT): SFT foi desenvolvido nos anos 90 por Jeffrey Young [13] e é baseado na terapia cognitiva. Uma construção central é um esquema afectivo-cognitivo, que se refere a um padrão baseado em emoções, sensações corporais e sentimentos que se pensa terem a sua origem na infância. As experiências formativas subjacentes aos esquemas podem ser, por exemplo, frustrações de necessidades psicológicas básicas, vitimização, mimos e falta de limites.

Assume-se que estes esquemas se manifestam em diferentes situações nos chamados modos e podem levar a certos comportamentos disfuncionais (por exemplo, evitação, submissão, sobrecompensação). Distinguem-se os seguintes cinco modos-chave: O modo criança refere-se a um modo em que os pacientes se sentem como uma criança maltratada ou abandonada ou experimentam a si próprios como uma criança zangada ou impulsiva porque podem sentir frustração ou ser-lhes negado algo. Estilos disfuncionais, tais como o desapego emocional e estados dissociativos, são característicos do modo protector distante. No modo de pais, os pacientes vêem-se a si próprios como uma criança má para com um pai castigador. O modo adulto é um modo em que as diferentes partes são integradas, o que seria o objectivo. As intervenções num relance:

• “Parenting Limited”/”Re-Parenting”: Tentativas de compensar a falta de cuidados emocionais na infância em terapia. Para terapeutas associados a um risco acrescido de contra-transferência (isto é, envolver-se pessoalmente com a pessoa do paciente e construir uma relação emocional).
• Técnicas centradas na emoção: Desenho de diálogo com jogos de papel (por exemplo, posição pai vs. posição filho).
• Processamento cognitivo: Psicoeducação sobre as necessidades básicas normais de uma criança, reestruturação  (modificação do comportamento com listas pró-controlo).

Distinguem-se as seguintes fases terapêuticas do SFT: estabelecimento da relação terapêutica e regulação dos efeitos, mudança e reorganização dos esquemas psicológicos relativos ao desenvolvimento da autonomia. Os principais objectivos da terapia incluem o trabalho em esquemas e estilos disfuncionais de coping.

Terapia baseada na mentalização (MBT): MBT provém de um grupo de investigação em torno de Bateman e Fonagy [14,15], que primeiro desenvolveu MBT para cuidados diurnos e mais tarde também para ambulatório. É uma abordagem ecléctica à terapia que combina elementos da ciência cognitiva, psicanálise, psicologia do desenvolvimento e neurobiologia. MBT é um procedimento baseado em provas cuja eficácia tem sido demonstrada em vários RCTs com intervalos de seguimento de vários anos [16]. Os aspectos centrais do MBT estão a trabalhar nos padrões de relacionamento e mentalização. A mentalização refere-se à compreensão dos próprios estados mentais de cada um e dos outros e inclui as seguintes dimensões Integração da cognição e do efeito, da auto-orientação e de outras orientações, da focalização interna e externa. O pressuposto básico do MBT é que a mentalização está subjacente ao comportamento e à acção e que a mudança dos processos de mentalização é um ponto de partida para a experiência e a modificação do comportamento. Os modos pré-mentalistas são definidos como uma fase anterior à mentalização e assume-se que estes modos são reactivados em situações relevantes para a anexação e são uma expressão de auto-coerência ameaçada. Distinguem-se os três modos pré-mentalistas seguintes:

• Modo teleológico: Só o que é realmente observável tem importância e os motivos dos outros são julgados apenas com base nas suas acções visíveis.
• Modo de equivalência: o mundo interior e a realidade exterior são experimentados como idênticos e perspectivas alternativas são rejeitadas.
• As-if mode: brincar com a realidade; estado mental sem implicações para o mundo exterior e vice-versa (nem toda a capacidade mental/mental está ainda desenvolvida); fenómenos dissociativos.

O foco das intervenções está nos afectos e na esfera interpessoal. A chamada hierarquia de intervenção baseia-se em mudanças na excitação emocional, o chamado nível de emoção. A posição do terapeuta corresponde às chamadas “posições de colaboração”. Isto significa que o profissional terapêutico se apresenta ingenuamente e responde ao paciente sob a forma de perguntas, o que deve levar o paciente a reflectir sobre si próprio e sobre o seu eu interior. Nas terapias de grupo, a introdução de diferentes percepções deve levar a uma relativização da própria visão (mudança de perspectiva). Uma atitude curiosa-auto-explorativa (“posições curiosas”) deve ser encorajada com o objectivo geral de melhorar a mentalização.

Terapia centrada na transferência (TFP): A psicoterapia centrada na transferência (TFP) baseia-se no modelo de diagnóstico de organização da personalidade (BPO). Assume-se que uma organização de personalidade com problemas de identidade (difusão de identidade), expressando-se em mecanismos de defesa imaturos com testes de realidade preservados, é um mecanismo central subjacente de sintomatologia limítrofe (padrões de comportamento disfuncionais, reacções afectivas extremas, distorções cognitivas da percepção e do pensamento). A difusão da identidade é uma divisão em bem e mal que não pode ser integrada internamente; a outra pessoa só é vivida como bem ou mal e o mesmo acontece na auto-imagem com a consequência de reacções emocionais correspondentes. A relação de transferência (díada terapêutica) é considerada o ponto de partida do tratamento, estando o foco do processo terapêutico no aqui e agora. Ao reactualizar partes dissociadas e projectadas do eu, o seu processamento deve poder ter lugar in situ. As intervenções representam o conceito e a estrutura de tratamento de acordo com o PFT, pelo que se pode fazer uma distinção entre estratégias, tácticas e técnicas. As estratégias são os objectivos a longo prazo; estes incluem a definição dos díades de relações de objectos dominantes, a interpretação das mudanças de papel e dos díades evitados, e a integração. As tácticas incluem os seguintes elementos: acordos terapêuticos, clarificação de responsabilidades (protecção da terapia contra ameaças como o suicídio, comportamento auto-reprejudicial, mentira, uso de drogas, ameaças, etc.). As técnicas utilizadas são a clarificação, confronto e interpretação, centrando-se no efeito negativo (agressão). Na técnica de interpretação, são analisados os mecanismos de defesa imaturos, os díades de relações de objectos actualmente experimentados e as suas defesas. O objectivo do PFT pode ser descrito como a integração das diferentes partes do eu e as diferentes imagens dos outros, bem como a representação da identidade. A TFP é também uma terapia baseada em provas de desordens específicas [17,18].

Opções de tratamento medicamentoso: não a terapia de primeira escolha

Na prática clínica, a polifarmácia é frequentemente utilizada para distúrbios de personalidade limítrofes, segundo o PD Dr. Nader Perroud, da Universidade de Genebra, na sua apresentação sobre farmacoterapia em distúrbios de personalidade limítrofes [19]. Por exemplo, os pacientes com distúrbio de personalidade limítrofe recebem uma média de 2,7 medicamentos diariamente e cerca de 50% dos pacientes tomam três ou mais medicamentos diariamente. Isto é surpreendente, especialmente à luz do facto de não existirem provas empíricas validadas suficientes para o tratamento do distúrbio de personalidade limítrofe com medicação. Há várias razões para o fenómeno da polifarmácia em doentes com distúrbio de personalidade limítrofe. Por um lado, sintomas como perturbações de regulação emocional e crises suicidas representam um grande desafio para os prestadores de tratamento e, por outro lado, as perturbações de personalidade limítrofes são frequentemente atribuídas a outros diagnósticos (por exemplo, perturbações bipolares ou depressivas) com implicações correspondentes para a medicação (por exemplo, drogas estabilizadoras do humor, anti-psicóticos, etc.). Cerca de 40% dos doentes com distúrbio de personalidade limítrofe têm o diagnóstico errado de distúrbio bipolar. Outra razão para o uso de farmacoterapia é que os pacientes pedem frequentemente medicação para aliviar os seus sintomas (por exemplo, distúrbios de regulação emocional, crises suicidas, etc.) por sua própria iniciativa.

As directrizes do Reino Unido (directrizes da NICE [20,21]) e as dos EUA (directrizes da APA [22,23]) diferem nas suas recomendações relativas à farmacoterapia. As directrizes da NICE desaconselham o tratamento de pacientes com distúrbios de personalidade limítrofes com medicamentos. É feita uma excepção para momentos de crise. Neste caso, a medicação deve ser prescrita apenas por um período de tempo muito curto (máximo de uma semana) e deve ser descontinuada o mais rapidamente possível. Os autores das directrizes da NICE são particularmente críticos do fenómeno da polifarmácia, mas também mencionam que é melhor tratar as comorbilidades com medicamentos (por exemplo, distúrbios depressivos, distúrbios bipolares, etc.) do que o distúrbio de personalidade limítrofe enquanto tal. De acordo com as Directrizes da APA, podem distinguir-se três dimensões no distúrbio de personalidade limítrofe: (a) Desregulamentação afectiva, (b) comportamento impulsivo e descontrolado, (c) perturbações cognitivas-perceptuais. Sugere-se que o tratamento medicamentoso seja adaptado a esta sintomatologia dimensional: (a) SSRIs (inibidores selectivos da recaptação de serotonina), MAO, lítio, carbamazepina ou valproato; (b) SSRIs ou neurolépticos; (c) neurolépticos ou antipsicóticos de baixa dose.

Apesar das diferentes recomendações de tratamento das duas directrizes (APA vs. NICE), há acordo sobre o facto de que, actualmente, as provas empíricas são insuficientes para uma declaração conclusiva cientificamente sólida sobre a questão da indicação de tratamento medicamentoso no distúrbio de personalidade limítrofe. As diferentes avaliações das duas directrizes devem-se principalmente ao facto de as directrizes da NICE estarem mais actualizadas e de terem sido incluídos mais estudos sobre a eficácia do tratamento psicoterapêutico. Com base nisto, as directrizes do NICE concluíram que a psicoterapia é um tratamento melhor para o distúrbio de personalidade limítrofe do que a farmacoterapia. Além disso, os conflitos de interesse foram sujeitos a uma avaliação crítica nas directrizes da NICE, o que não era o caso nas directrizes da APA. Outra razão para a falta de acordo pode ser que, ao contrário das directrizes da APA, as directrizes da NICE envolviam profissionais de diferentes áreas (psiquiatras, psicólogos, psicoterapeutas, farmacologistas), bem como utilizadores de serviços. Há controvérsia nos círculos profissionais relativamente ao conteúdo de ambas as directrizes. Uma meta-análise [24] chegou à conclusão de que, embora não seja possível obter uma recomendação clara com base nos dados actuais, uma rejeição geral do tratamento medicamentoso é demasiado extrema e nada fala contra o tratamento medicamentoso específico dos sintomas. Outras meta-análises sobre a mesma questão chegam a conclusões semelhantes. Neste contexto, Nader Perroud, MD, aponta um importante princípio orientador: “Nenhuma prova de um efeito não é prova de nenhum efeito”.

A avaliação das opções de tratamento de medicamentos para o distúrbio de personalidade limítrofe de acordo com as recomendações de tratamento do SGPP foi resumida:
Ao contrário de outras doenças (por exemplo, esquizofrenia, doenças bipolares), não existe informação disponível para BPD do Swissmedic [25] relativa à indicação de métodos de tratamento medicamentoso.

A psicoterapia deve ser a terapia de primeira escolha para a BPD. As estratégias de tratamento com medicamentos só devem ser utilizadas se não houver possibilidade de tratamento psicoterapêutico por qualquer razão.

Se for utilizada farmacoterapia, esta deve ser específica para os sintomas. O actual estado da investigação não permite uma avaliação conclusiva cientificamente sólida da indicação do tratamento com fármacos na BPD. Um uso específico de farmacoterapia na dosagem mais baixa possível é responsável, pelo que a dosagem não deve ser aumentada em demasia.

A farmacoterapia só deve ser utilizada em tempos de crise e durante o período de tempo mais curto possível. Os dados actuais não permitem uma declaração sobre a eficácia da medicação para o distúrbio de personalidade limítrofe durante um período de tempo mais longo. Se ocorrerem efeitos secundários, a medicação deve ser descontinuada.

* As recomendações de tratamento foram desenvolvidas num painel de peritos suíços liderado por Sebastian Euler, MD, e são publicadas online.

Euler S, Dammann G, Endtner K, Leihener F, Perroud NA, Reisch T, Schmeck K, Sollberger D, Walter M, Kramer U: Recomendações de tratamento da Sociedade Suíça de Psiquiatria e Psicoterapia (SGPP) para distúrbios de personalidade limítrofes. www.psychiatrie.ch/sgpp/fachleute-und-kommissionen/behandlungsempfehlungen

Uma versão resumida está actualmente em processo de revisão nos Arquivos Suíços de Neurologia e Psiquiatria. A versão longa também está disponível em alemão, a versão francesa seguir-se-á em breve.

Referências:

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2. Euler S: Recomendações e directrizes de tratamento para o distúrbio de personalidade limítrofe. Congresso Anual SGPP.  Setembro de 2017, Berna, CH. www.medizinonline.ch/artikel/behandlungs-empfehlungen-und-leitlinien-fuer-die-borderline-persoenlichkeitsstoerung
3. Stoffers JM, et al: Terapias psicológicas para pessoas com transtorno de personalidade limítrofe. Cochrane Database Syst Rev 2012; (8). doi: 10.1002/14651858.CD005652.pub2
4. Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados de Saúde, Centro de Prática Clínica – Programa de Vigilância, Recomendação para o Executivo de Orientação. Relatório de Vigilância 2015 (6 anos de revisão da vigilância). www.nice.org.uk/guidance/CG78/documents/cg78-borderline-personality-disorder-bpd-surveillance-review-decision-january-20153 (Recuperado em 15.2.2018).
5. Falkai P, Wittchen H-U (eds.): Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen DSM-5. Hogrefe 2015.
6. Classificação ICD-10-GM-2018. www.icd-code.de/icd/code/F60.3-.html. (Recuperado em 15.2.2018).
7. Sollberger D: Métodos psicoterapêuticos baseados em provas para o tratamento de distúrbios de personalidade limítrofes. Congresso Anual SGPP.  Setembro de 2017, Berna, CH. www.medizinonline.ch/artikel/evidenzbasierte-psychotherapeutische-verfahren-zur-behandlung-der-borderline
8. Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftliche Psychotherapie Freiburg. Transtorno de personalidade limítrofe. www.awp-freiburg.de/de/awp-freiburg/borderline-persoenlichkeitsstoerung.html (Recuperado em 15.2.2018)
9. Kramer U: princípios gerais de intervenção para o tratamento do distúrbio de personalidade limítrofe. Congresso Anual SGPP. Setembro de 2017, Berna, CH. www.medizinonline.ch/artikel/allgemeine-interventionsprinzipien-zur-behandlung-der-borderline-persoenlichkeitsstoerung
10. Zanarini MC, Frankenburg FR: A natureza essencial da psicopatologia limítrofe. J Pers Disord 2007; 21(5): 518-535.
11. Fiedler P, Herpertz SC: Persönlichkeitsstörungen, Weinheim: Beltz 2016.
12. Linehan MM: Tratamento Cognitivo-Comportamental da Perturbação da Personalidade na Fronteira. Nova Iorque NY: Guilford Press 1993.
13. Young JE: Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focused Approach. Sarasota FL: Bolsa de Recursos Profissionais 1995.
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21. O Instituto Nacional para a Saúde e Excelência dos Cuidados (NICE). Norma de qualidade 2015. Perturbações da personalidade: limite e anti-social. Disponível em www.nice.org.uk/guidance/qs88. Acesso em Janeiro de 2018.
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23. Oldham JM: Associação Psicológica Americana (APA). Guideline Watch 2005: Practice Guideline For The Treatment Of Patients With Borderline Personality Disorder Disorder. Disponível em https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/bpd-watch.pdf. Acedido em Janeiro de 2018.
24. Lieb K, et al: Farmacoterapia para distúrbios de personalidade limítrofes: Cochrane revisão sistemática de ensaios aleatórios. Br J Psiquiatria 2010; 196:4-12.
25. Swissmedic. Disponível em www.swissmedic.ch. Acedido em Janeiro de 2018.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2018; 16(2): 22-28.