O número de pacientes em cirurgia visceral tem aumentado significativamente nos últimos anos. Após grande cirurgia com abertura da parede abdominal devido a doenças crónicas, oncológicas ou agudas, quase todos os pacientes sofrem de fraqueza muscular, funcionalidade física reduzida e desempenho cardiopulmonar reduzido. Isto significa que existem duas importantes prioridades de tratamento na reabilitação: por um lado, cuidados óptimos e sem complicações da ferida cirúrgica e, por outro lado, o melhor recondicionamento possível do desempenho físico para alcançar mobilidade e independência. O tratamento de seguimento pós-operatório deve, portanto, ser multidisciplinar e complementado por uma educação e instrução detalhadas do doente para o comportamento de protecção da parede abdominal em treino e terapia.
De acordo com os resultados de um inquérito [1], os especialistas dão orientações diferentes sobre onde os limites do stress devem ser estabelecidos e que actividades e movimentos podem ser permitidos em que fase da reabilitação. Há acordo em que a parede abdominal aberta intra-operatoriamente deve ser aliviada dentro das fases de cicatrização da ferida, seis semanas a três meses dependendo da gravidade, para assegurar o fecho óptimo da ferida e para evitar complicações.
Para o terapeuta, isto representa o desafio de assegurar que a parede abdominal seja construída de uma forma suave na vida quotidiana, com uma intensidade eficaz para o treino, mas sem sobrecarregar estruturalmente a cicatriz abdominal.
Noções básicas médicas
O conhecimento detalhado sobre a resiliência estrutural pós-operatória do tecido aberto existe há muito tempo. Por exemplo, vários autores relataram que um segmento de tecido aberto nunca recuperará a sua capacidade de carga total [2]. Imediatamente após o encerramento da ferida, a resiliência do tecido é reduzida para cerca de metade. Mesmo após um ano, tem normalmente menos de 90% da sua capacidade de carga original. Além disso, é de esperar que o tecido cutâneo aberto possa ser carregado mais rapidamente do que o tecido muscular lesionado por baixo [3]. No campo da tecnologia médica e cirúrgica, foram feitos grandes progressos com operações laparoscópicas. Quando apropriado, podem ser feitas incisões mais pequenas, resultando em menos danos no tecido. Optimamente, isto conduz a uma cura mais rápida da ferida, menos dor e uma rápida recuperação do paciente [4].
Se a parede abdominal for stressada demasiado cedo, a cicatrização da ferida e das cicatrizes pode ser atrasada e pode haver lágrimas no tecido cicatrizado profundo. A estabilidade mecânica também pode ser reduzida a longo prazo [5].
Outras complicações incluem hérnias cicatrizadas, infecções e aumento da dor. Para além da pressão mecânica e cargas de tracção devidas à actividade muscular abdominal, a pressão intra-abdominal e a tensão da parede abdominal são outras variáveis de influência central da poupança da parede abdominal que são muito mais difíceis de medir. As cicatrizes abdominais após cirurgia visceral mostradas na figura 1 dão uma ideia da importância de um tratamento pós-operatório tão livre de tensão quanto possível para a cicatrização de feridas.
Procedimento e especificações
A informação dos cirurgiões para o acompanhamento pós-operatório varia muito. As directrizes gerais variam de “levantar um máximo de cinco quilos durante seis semanas” a “carregar de acordo com os sintomas”. As restrições de betão vão desde os “ciclometros só após a quarta semana” até aos “ciclometros geralmente permitidos”. Estas diferenças devem-se certamente à individualidade do doente e à indicação (idade, cura esperada da ferida com diagnósticos secundários, tais como diabetes, obesidade, tecidos, incisão, etc.).
Também deve ser notado que tomar medicação para a dor afecta tanto a percepção corporal como a sensação de dor. Isto não dá necessariamente ao terapeuta a certeza de que os exercícios sem dor não sobrecarregam geralmente o tecido.
Protecção da parede abdominal na vida quotidiana
A reabilitação hospitalar prossegue basicamente o objectivo de reintegrar os pacientes no seu ambiente familiar com a maior independência possível o mais rapidamente possível, adoptando uma visão holística. A partir do primeiro dia pós-operatório, surgem inevitavelmente situações que podem colocar demasiada tensão na parede abdominal. Isto requer uma boa formação e instrução do paciente sobre o autocuidado e o correcto tratamento destas situações. Devem ser tomadas precauções médicas (Figs. 2 e 3) para ajudar o doente a cumprir.
Por exemplo, a obstipação ou obstrução da próstata pode levar a manobras de pressão quando se vai à casa de banho, o que aumenta maciçamente a tensão da parede abdominal. Tosse, espirros e risos também se encontram numa categoria difícil de controlar e exigem boa informação e instrução de todas as disciplinas envolvidas (Tab. 1).
É possível aliviar a cicatriz com a ajuda de uma cinta abdominal e estabilizar o tronco com uma ligeira pressão ao mesmo tempo. Os pacientes normalmente acham isto subjectivamente agradável. Muitas vezes, o uso de um cinto abdominal é mesmo obrigatório dentro do regime de pós-tratamento.
Protecção da parede abdominal em treino e terapia
A educação e instrução do doente acima descrita, no que diz respeito a um comportamento suave na parede abdominal na vida diária, é uniformemente ensinada dentro de uma reabilitação hospitalar por todas as disciplinas, tais como enfermagem, medicina e terapia. Os fisioterapeutas e terapeutas desportivos são responsáveis por programas de treino e exercícios individuais e praticáveis. Também aí, o paciente deve ter uma imagem consistente de quais os movimentos que são viáveis no treino pós-exercício e quais representam uma possível utilização excessiva. O objectivo é aumentar a quantidade e intensidade da actividade física à medida que a ferida cicatriza.
Formação de força e terapia de formação médica
Muitos exercícios de força resultam numa co-activação estabilizadora dos músculos do tronco, o que é difícil de evitar [6]. Este mecanismo, que é necessário para a postura e estática do corpo, é desejado no treino geral de força e, na maioria dos casos, é deliberadamente procurado e provocado a fim de tornar os exercícios funcionais e holísticos. No caso de um procedimento pós-operatório de partilha de parede abdominal, este mecanismo deve ser minimizado tanto quanto possível, uma vez que é difícil de controlar e monitorizar.
Num estudo piloto [1] da Clínica de Alta Altitude de Zurique Davos, a actividade muscular abdominal dos voluntários saudáveis durante vários exercícios de força foi comparada com os valores medidos das actividades diárias utilizando um EMG de superfície. Isto tornou possível criar um catálogo de exercícios adequados e inadequados, que provavelmente não podem ser transferidos 1:1 para treino com pacientes, mas que torna possível basear a selecção de exercícios em dados compreensíveis. Em termos concretos, isto mostra que o equipamento clássico de treino de força, como a máquina de remo, a prensa de peito ou a prensa de pernas, também pode ser executado a intensidades mais elevadas sem risco se a parte superior do corpo puder ser aliviada encostando-se a ela. Os exercícios livres com halteres ou na roldana, por outro lado, excedem claramente todas as cargas ADL mesmo com intensidade média.
Numa posição inicial sentada com a parte superior do corpo inclinada para trás, muitos exercícios na roldana estão associados a uma co-activação significativamente inferior dos músculos do tronco. O Quadro 2 resume os princípios básicos mais importantes da formação que é suave na parede abdominal.
Formação em ergonomia
Como descrito acima, existem diferentes opiniões sobre se o treino de resistência num ergómetro de bicicleta é viável e em que fase. O valor acrescentado do treino cardiopulmonar submaximal é indiscutível: estabilização do sistema cardiovascular, activação dos músculos e metabolismo, melhoria da percepção corporal e da auto-estima. Tal como com outros exercícios, a intensidade, o volume e a escolha do próprio equipamento são cruciais. O sentimento subjectivo do paciente é aqui absolutamente primordial. A sobrecarga e a sobretreinamento devem ser evitadas a todo o custo.
As seguintes comparações de imagens (Fig. 4 e 5) mostram a diferença que a posição sentada e o ajuste do pedal fazem, especialmente para pacientes com excesso de peso ou pacientes com uma ileostomia.
A flexão na articulação da anca na figura 5 é significativamente menor com um raio de pedal curto e ajuste do assento adaptado, pelo que o movimento e a “inquietação” no espaço abdominal é significativamente menor. À primeira vista, este aspecto parece muito banal, mas na prática tem sido demonstrado que especialmente para pacientes obesos pós-operatórios ou pacientes com estoma, o treino sem encurtar o raio do pedal é subjectivamente desagradável a doloroso e, portanto, contra-indicado. O encurtamento de alavancagem associado e o aumento do esforço quando se pedala pode ser compensado por um treino de menor potência. Em alternativa, é claro, pode ser utilizado o treino a pé na passadeira, ou possivelmente numa bicicleta. com uma ligeira inclinação, pode ser seleccionada para controlar o treino cardiovascular. Outras máquinas como os ergómetros de remo, os ergómetros da parte superior do corpo ou os treinadores transversais devem ser evitados devido à actividade dos músculos do núcleo.
Discussão
Tal como com outras restrições pós-operatórias, por exemplo, peso parcial após a substituição da anca, é evidente que o paciente não cumpre totalmente nem pode realisticamente cumprir os procedimentos prescritos na vida quotidiana [7]. Isto também torna claro que, para além das directrizes geralmente aplicáveis, o paciente deve também ser informado, instruído e aconselhado individualmente com base na sua situação e com base nas suas perguntas e medos. A protecção excessiva da parede abdominal deve ser advertida, pois pode promover respiração desnecessária, imobilização ou obstipação. Após a ferida ter sarado, é importante treinar progressivamente os músculos do tronco que foram aliviados durante o “período de graça”, a fim de evitar desequilíbrios e fraquezas musculares. Esta informação também não deve ser negada ao paciente, para que este possa recuperar a confiança no seu corpo e a sua resiliência.
Se todos os aspectos forem tidos em conta, nada impede o paciente de treinar activamente numa fase precoce após a cirurgia visceral, assegurando assim uma reabilitação holística. Isto também não é sem importância do ponto de vista económico da saúde: é de esperar um recondicionamento e uma independência mais rápidos e, portanto, também uma estadia mais curta na clínica de reabilitação.
Silvio Catuogno
Sandra Brülisauer
Literatura:
- Strub C, et al.: Conclusões baseadas em EMG para uma terapia de treino médico abdominal suave. Swiss Med Wkly 2009; 139 (7-8): 169.
- Fast J, Nelson C, Dennis C: Rait of gain in strength in sutured abdominal wall wounds. Surg Gynecol Obstet 1947; 84: 685-688.
- Ellis H: A causa e prevenção das adesões intraperitoneal pós-operatórias. Surg Gynecol Obstet 1971; 133: 497-511.
- Schwenk W, et al: Benefícios a curto prazo para a ressecção colorectal laparoscópica. Base de dados Cochrane 2001.
- Vogt HJ: Cicatrizes. Hippokrates Verlag; Stuttgart 1993; 15-19.
- Arokoski JP, et al: Função muscular dorsal e abdominal durante os exercícios de estabilização. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001; 82(8):1089-1098.
- Klöpfer-Krämer I, Augat P: Carga parcial em reabilitação. The Trauma Surgeon 2010; 113(1): 14-20.
InFo Oncologia & Hematologia 2014; 2(6): 12-16
