Redução das complicações cardiovasculares como prioridade máxima

A prevenção de complicações micro e macrovasculares é um objectivo global importante no tratamento da diabetes tipo 2, e as actuais orientações do SGED forneceram uma base adicional para a tomada de decisões em estudos de parâmetros cardiovasculares e outras evidências.

Roger Lehmann, MD, médico sénior do Departamento de Endocrinologia, Diabetologia e Nutrição Clínica do Hospital Universitário de Zurique, fez uma actualização das recomendações do SGED para o tratamento da diabetes tipo 2 no FOMF 2019 em Zurique [1]. O tratamento deve ser principalmente orientado para o paciente e multimodal. Em relação ao controlo e tratamento do HbA1c, o objectivo geral é evitar complicações micro e macrovasculares. Ao escolher os medicamentos, vários critérios devem ser ponderados uns contra os outros. As prioridades adaptadas às condições individuais podem ter uma influência significativa no curso, como o orador demonstrou na sua apresentação.

Algoritmo para procedimento com base em guias

Passo 1: Verificar o diagnóstico de tipo 2 e definir um alvo individual de _HbA1c: Avaliar correctamente se um doente tem uma forma primária de diabetes insulino-dependente (tipo 1) ou uma forma que não seja principalmente insulino-dependente (tipo 2) é altamente relevante, explica o orador. Para além de um elevado valor de _HbA1c, sintomas tais como poliúria, polidipsia ou perda de peso indesejada podem ser indicativos de dependência primária de insulina. A diabetes tipo 1 como primeiro diagnóstico na velhice é mais rara, mas pode ocorrer em casos individuais.

De acordo com as actuais directrizes SGED [2], o valor-alvo _HbA1c deve ser fixado individualmente no intervalo alvo 6,0-8,0% (principalmente <7,0%). Se não houver risco de hipoglicemia, não há limite inferior de _HbA1c, o que também se aplica a doentes com diabetes tipo 2 mais velhos. Um _HbA1c <de 6,5% é o ideal, explica o orador. Na diabetes não primária insulino-dependente tipo 2, o tratamento com insulina é indicado se o _HbA1c permanecer acima de 7,0% (53 mmol/mol) apesar da medicação com antidiabéticos orais ou com um análogo GLP-1 injectável, pelo que um análogo GLP-1 também pode ser combinado com o tratamento com insulina basal.

Passo 2: Escolha de terapia optimamente adaptada às condições individuais: Um dos objectivos é evitar a hipoglicémia e o aumento de peso. Controlo da tensão arterial (PA sistólica <140/90 mm Hg, pressão diastólica >70 mm Hg), controlo da coagulação sanguínea e, em doentes com excesso de peso, a gestão dos lípidos (terapia com estatinas, possivelmente em combinação com Ezetrol) são outros parâmetros alvo importantes que podem ser influenciados por uma combinação de factores do estilo de vida (por exemplo, actividade física regular e uma dieta saudável, cessação do tabagismo) e uma droga ou medicação que se adapta de forma óptima às condições individuais. uma combinação de drogas provou ser apropriada [1].

Passo 3: Escolha personalizada de classe de drogas/substância activa: Existe agora uma ampla base de provas para a escolha orientada por critérios de drogas antidiabéticas apropriadas. Em resumo, de acordo com as recomendações actuais do SGED, são preferíveis as seguintes classes de substâncias: inibidores SGLT2, agonistas receptores GLP-1 (RA), metformina, inibidores DPP-4 [1]. É importante estabelecer prioridades, disse o orador. Especificamente, isto significa, entre outras coisas, que os seguintes agentes podem ser eliminados: Glitazonas (induzir a obesidade), inibidores da alfa-glucosidase (induzir flatulência), glinídeos (utilizados com parcimónia).

É mais difícil, contudo, escolher o ingrediente activo ideal para cada caso individual. da respectiva combinação de substâncias activas. A partir de estudos de parâmetros cardiovasculares, temos dados sobre os efeitos específicos de diferentes agentes que são relevantes para a progressão. O estudo do parâmetro EMPA-REG mostrou que a empaglifozina inibidora SGLT-2 ^(Jardiance®) levou a reduções significativas nos seguintes resultados em comparação com o placebo: MACE de 3 pontos (Major Adverse Cardiovascular Events): 14%, mortalidade cardiovascular: 38%, hospitalização de insuficiência cardíaca: 35%, mortalidade por todas as causas 32% [3]. CREDENCE é o mais recente estudo de parâmetros que mostra que o inibidor SGLT-2 canagliflozina tem resultados semelhantes [4]. Em relação à AR de GLP-1, o estudo do parâmetro LEADER levou à evidência dos benefícios cardiovasculares desta classe de compostos (3- ponto MACE: redução de 13%; mortalidade cardiovascular: redução de 22%; mortalidade por todas as causas: redução de 15%) [5].

Ambos os grupos farmacológicos conduzem assim a uma redução da mortalidade cardiovascular. Ainda não existem dados sobre os efeitos de uma utilização combinada das duas substâncias activas. Segundo o orador, porém, os dados disponíveis até agora sugerem que uma terapia com uma combinação de inibidores SGLT-2 e GLP-1 RA é a melhor. No entanto, os custos só são cobertos pelo seguro de saúde se a terapia for iniciada com GLP-1 RA e depois são adicionados os inibidores SGLT-2; na sequência inversa, os custos não são cobertos, aponta o orador. Há ainda uma grande necessidade de acção a este respeito.

Prioridades centradas no doente: princípios de tomada de decisão baseados em provas

Um dos objectivos é evitar os parâmetros micro e macrovasculares e, neste contexto, os parâmetros cardiovasculares são de grande relevância [1]. Além disso, existem outros critérios que podem ser tidos em conta na selecção de um medicamento adequado (Quadro 1) e cuja ponderação depende, entre outras coisas, de condições individuais:

Custos terapêuticos: Os medicamentos mais rentáveis são as sulfonilureias e a metformina.
Prevenção da hipoglicémia: Todas as seguintes classes de medicamentos são adequadas para este objectivo: Metformina, GLP-1 RA, inibidores SGLT-2, inibidores DPP-4. Um “não vai” é a combinação de insulina e sulfonilureias, uma vez que isto está associado a um elevado risco de hipoglicémia em comparação com outros agentes.
Prevenção do ganho de peso: Existem provas da adequação dos seguintes medicamentos (por ordem decrescente): GLP1>SGLT-2>Metformina.
Insuficiência cardíaca: os inibidores SGLT-2 (empaglifozina, canaglifozina, dapaglifozina) são superiores: “Em relação à insuficiência cardíaca, este é o melhor grupo de medicamentos disponíveis”, explica o Prof.
Prevenção de complicações cardiovasculares: Tanto os inibidores SGLT-2 como a GLP-1 RA são de carregamento fácil. Existem diferenças dentro do grupo GLP-1 RA (Tabela 2); de acordo com estudos de parâmetros, foram mostrados benefícios cardiovasculares para liraglutido (LEADER) [5], semaglutido [6], dulaglutido (REWIND) [7] (caixa: REWIND: dulaglutide) , mas não para medicamentos à base de exenatidos.
Nefroprotecção: Ambos os inibidores GLP-1 RA e SGLT-2 protegem o rim (caixa: Efeitos Nefroprotectores) [7].

Aplicação baseada na Web como auxílio à tomada de decisões

No âmbito de um projecto de dissertação, foi desenvolvida uma ferramenta para apoiar os médicos de clínica geral na tomada de decisões terapêuticas guiadas por critérios, informou o Prof. Lehmann. Trata-se de um projecto apoiado pela Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia (SGED). Em resumo, a utilização deste método permite uma rápida actualização das novas recomendações de linhas de orientação. O sistema gera uma recomendação terapêutica baseada na introdução dos seguintes dados básicos: tipo de diabetes, duração da diabetes; peso e idade; insuficiência renal crónica (eGFR <60 ml/min, <45 ml/min, <30 ml/min); doença cardiovascular: sim ou não; insuficiência cardíaca: sim ou não. Além disso, é declarado se a cobertura dos custos pelo fundo de seguro de saúde é garantida [1].

Fonte: FomF AIM 2019, Zurique

Literatura:

FOMF: Prof. Dr. Roger Lehman, Médico Sénior da Clínica de Endocrinologia, Diabetologia e Nutrição Clínica do Hospital Universitário de Zurique, apresentação de slides: Directrizes actuais para a terapia da diabetes oral. General Internal Medicine Update Refresher, Zurique, 22 de Maio de 2019.
Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia (SGED): Medidas para o controlo da glucose no sangue em doentes com diabetes mellitus tipo 2
www.sgedssed.ch/fileadmin/files/6_empfehlungen_fachpersonen/61_richtlinien_fachaerzte/1703_SGED_Empfehlung_BZ-Kontrolle_T2DM_Finale_Version_13.pdf, último acesso 01.07.2019.
Zinman B, et al: Empagliflozin, resultados cardiovasculares, e mortalidade na diabetes tipo 2. N Engl J Med 2015; 373: 2117-2128.
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Marso SP, et al: Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2016; 375: 1834-1844.
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Wanner C, et al: Empaglifozin e progressão da doença renal na Diabetes tipo 2. NEJM 2016; 375: 323-334.
Perkovic V, et al: Canaglifozina e resultados renais em diabetes tipo 2 e nefropatia. NEJM 2019; 380: 2295-2306.
Holman RR, et al: Effects of once-weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. NEJM 2017; 377: 1228-1239.
Muskiet MHA, et al: Lixisenatide e resultados renais em doentes com diabetes tipo 2 e síndrome coronária aguda: uma análise exploratória do ensaio ELIXA aleatorizado, controlado por placebo. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(11): 859-869.