Redução do peso em pacientes com diabetes tipo 2

O aumento do peso corporal e a diabetes mellitus andam muitas vezes de mãos dadas. Embora o tema da redução de peso seja frequentemente difícil de implementar em pacientes com diabetes, vale a pena trabalhar neste ponto com os pacientes, porque só através de uma redução de peso (moderada) é que a doença pode ser estabilizada e, possivelmente, até levada à remissão. Os princípios básicos são objectivos terapêuticos realistas com um sentido de proporção e uma terapia a longo prazo, com vários módulos (cuidados médicos, aconselhamento nutricional, apoio psicológico, terapia medicamentosa). Em caso de descarrilamento metabólico crescente com intensificação da terapia e aumento do peso corporal, as medidas cirúrgicas também devem ser discutidas com o paciente.

A obesidade aumenta o risco do tipo 2 diabetes e doenças cardiovasculares [1]. O risco de diabetes é de cerca de 4% para pessoas com um IMC inferior a 25 ^kg/m2, subindo para 25% para as pessoas com obesidade de alto grau. Por exemplo, nas mulheres, um IMC superior a 30 kg/m2 está associado a um risco até nove vezes maior de desenvolvimento de diabetes tipo 2 (em comparação com as mulheres de peso normal) [2]. Por conseguinte, não é surpreendente que mais de 75% dos pacientes com diabetes sofram simultaneamente de excesso de peso (IMC >25 ^kg/m2) ou mesmo obesidade com IMC superior a 30 ^kg/m2 [3].

No entanto, parece haver aqui uma certa reversibilidade dos acontecimentos. A redução do peso, mesmo que moderada, pode melhorar significativamente a realização dos objectivos de glicose e pressão arterial e o ajustamento dos lípidos sanguíneos, especialmente triglicéridos e menos colesterol [4]. Uma maior perda de peso pode até colocar a diabetes em remissão [5,6].

Menos medicamentos graças à redução de peso

A massa de células beta diminui significativamente ao longo da vida. Isto conduz inevitavelmente ao facto de a medicação para diabéticos anterior já não ser suficiente e a terapia deve ser intensificada com a adição de mais medicação. Ao reduzir o peso, a terapia pode ser mantida ao mesmo nível, e se a perda de peso for maior, os medicamentos que já estão a ser utilizados podem até tornar-se completamente desnecessários [4,6].

No entanto, apesar destes efeitos benéficos, não foi demonstrada uma menor mortalidade cardiovascular para os doentes com diabetes e uma redução moderada do peso. Isto foi recentemente demonstrado num grande estudo dos EUA sobre mais de 5000 pacientes com diabetes tipo 2 [4]. Embora não houvesse diferença nos eventos cardiovasculares entre os dois grupos de tratamento, houve efeitos positivos no grupo com uma modificação mais intensiva do estilo de vida e, portanto, uma maior redução de peso. Entre outras coisas, sofriam menos de depressão, precisavam de menos medicação e a síndrome da apneia do sono e as queixas músculo-esqueléticas melhoraram [4,7–9]. A redução do peso vale portanto a pena! Mas porque é tão difícil consegui-los e especialmente para manter o peso mais baixo?

Perda de peso como uma ameaça existencial

Para compreender melhor a regulação do peso corporal, é útil olhar para este ponto da perspectiva da natureza [10]. Um peso corporal estável ou mesmo ligeiramente crescente sempre foi uma vantagem evolutiva para a sobrevivência e preservação da espécie [11]. A perda de peso, por outro lado, é um sinal de ameaça existencial. Numa tal fase, o organismo é protegido e trazido para a fase de escassez alimentar. Isto acontece através de várias mudanças no corpo. Desta forma, o equilíbrio energético pode ser reduzido, as hormonas da fome podem ser aumentadas e a flora intestinal pode ser modificada de tal forma que se verifique uma melhor utilização da energia dos alimentos consumidos [10–14].

Após a fase de escassez alimentar, a compensação é feita em conformidade quando o acesso sem restrições às fontes alimentares é novamente possível [15]. É portanto compreensível que, devido à crescente e constante disponibilidade de alimentos densos em energia, o desenvolvimento da obesidade seja uma consequência quase inevitável.

Estabelecer objectivos realistas

A redução do peso em pacientes com diabetes tipo 2 deve, portanto, ser um esforço a longo prazo. Medidas diferentes podem ser combinadas umas com as outras de forma modular. Inicialmente, devem ser formulados objectivos de peso realistas. Uma redução de 3-4 kg em seis meses é realista e viável em condições diárias. As directrizes ainda contêm frequentemente objectivos de peso muito elevados e irrealistas, tais como 10% de redução de peso em 6-12 meses para pacientes obesos com diabetes. Sem medidas cirúrgicas ou programas de muito poucas calorias com um consumo de energia significativamente reduzido de, por exemplo, 800 kcal por dia, tais objectivos dificilmente podem ser realizados [16,17]. Também parece questionável se uma redução de peso inicial tão forte pode ser mantida a longo prazo e se não contribui apenas para a frustração tanto do paciente como do terapeuta se o peso aumentar novamente no decurso do tratamento [18].

As medidas possíveis que podem apoiar a redução de peso são, por um lado, programas de estilo de vida que optimizem o comportamento de exercício dos pacientes e, por outro lado, aconselhamento nutricional que analise e influencie favoravelmente o comportamento alimentar e a composição dos alimentos. Mas a escolha de medicamentos para a diabetes e medicação concomitante pode também ter um efeito positivo no peso dos pacientes. No entanto, a base é o apoio a longo prazo e regular do paciente. Os módulos mencionados podem então ser construídos alternadamente ou em combinação. Estudos demonstraram claramente que a intensidade dos cuidados é crucial para o sucesso da perda de peso [19]. Os cuidados podem ser prestados pelo médico de família interessado, pelo endocrinologista ou pelo terapeuta nutricional. Aqui é muitas vezes decisivo qual a pessoa que pode desenvolver o melhor acesso à pessoa em questão.

Combinação de nutrição, exercício e terapia comportamental

A base de qualquer redução de peso é uma combinação de nutrição, exercício e terapia comportamental. A combinação destas abordagens terapêuticas resulta frequentemente em maior sucesso de peso do que as medidas individuais. Enquanto uma mudança dietética por si só pode perder uma média de apenas 1,8 kg, a perda de peso média com uma combinação de terapia dietética e treino físico é já de 3,6 kg [16]. Em geral, os efeitos dos programas de grupo são maiores do que os da terapia individual. Além disso, as sessões de grupo são frequentemente mais rentáveis.

A gestão do peso inclui não só a fase de redução do peso, mas também a fase de estabilização a longo prazo do peso alcançado [18]. O tratamento de peso oferecido deve ser baseado nos recursos do paciente. O envolvimento de familiares ou amigos mostra uma melhoria significativa nos resultados alcançados, especialmente para as mulheres, e é crucial para o cumprimento a longo prazo [16].

Mudança de dieta

No que diz respeito às alterações alimentares, deve notar-se que o défice energético desejado pode ser alcançado reduzindo a proporção de gordura ou hidratos de carbono ou uma combinação de ambos. O objectivo é uma redução de energia de cerca de 500 kcal por dia. Isto permite reduzir o peso em média de 3-4 kg durante um período de seis meses [17]. Quanto maior for o peso inicial e o consumo anterior de gordura, maior é a perda de peso [16].

Curiosamente, o tipo de dieta (hidratos de carbono altos/gordura baixa, proteína alta/gordura baixa, gordura alta e gordura alta/proteína) não parece desempenhar um papel relevante no que respeita à perda de peso e à melhoria dos factores de risco concomitantes [19]. Aqui, portanto, as preferências da pessoa individual podem ser tidas em conta. As dietas extremamente unilaterais (por exemplo, dietas de jejum total ou de choque) devem ser rejeitadas por princípio, uma vez que envolvem riscos desnecessários e incalculáveis e não existe qualquer benefício discernível e justificável. As pessoas com doenças concomitantes estão particularmente em risco, o que é frequentemente o caso de pacientes com diabetes.

Mais movimento

Para além das mudanças alimentares, o aumento do exercício físico desempenha um papel importante no tratamento da obesidade. Através do aumento do consumo de energia, pode ser alcançado um balanço energético negativo. Além disso, a terapia do exercício tem efeitos positivos no que diz respeito a uma série de doenças associadas à obesidade e aumenta a qualidade de vida das pessoas afectadas [7]. O aumento do exercício em combinação com uma dieta de redução de energia é considerado a mudança ideal de estilo de vida para a perda de peso. Para uma perda de peso efectiva, deve-se exercer mais de 150 minutos por semana com um gasto de energia adicional de 1200-1800 kcal/semana [16,17]. O treino de força por si só é menos eficaz para a perda de peso, pelo que o treino de força deve ser sempre complementado por treino de resistência [16].

No entanto, o aumento da actividade física não inclui apenas a actividade desportiva, mas a actividade quotidiana em geral. Isto pode frequentemente aumentar o consumo diário de energia de uma forma eficiente em termos de tempo [20]. Especialmente em casos de aumento significativo do peso corporal com um IMC >35 ^kg/m2 é aconselhável oferecer aos pacientes programas de exercício que não só sejam divertidos como também aliviem o sistema músculo-esquelético (por exemplo, jogging aquático, ciclismo aquático, etc.).

Uma boa introdução à redução do peso a longo prazo é oferecida pelos programas de reabilitação da diabetes ambulatórios de doze semanas que são oferecidos em toda a Suíça (www.diafit.ch).

Terapia medicamentosa para redução de peso

A terapia com medicamentos não é uma forma primária de tratamento para o excesso de peso e a obesidade. Actualmente, apenas o orlistat está disponível como droga anti-obesidade pura. No estudo ^XENDOS®, pacientes com diabetes tipo 2 e um IMC de cerca de 37 ^kg/m2 conseguiram uma perda de peso corrigida por placebo de 2,8 kg após quatro anos [21]. Contudo, esta perda de peso bastante pequena é compensada por custos de terapia de uns bons 3 francos por dia, o que corresponde a aproximadamente 1200 francos de custos de terapia por ano.

Para os doentes com diabetes, porém, estamos actualmente na feliz posição de que algumas classes de substâncias estão disponíveis que, além de baixarem o açúcar no sangue, podem também reduzir o peso. Além da bem estabelecida metformina, as classes de inibidores SGLT 2 e GLP 1 analógicos têm um bom potencial de redução de peso. Metformina resulta numa ligeira redução de peso de cerca de 2 kg, dependendo da tolerabilidade e da dose [22]. Do mesmo modo, a perda de peso observada com os inibidores SGLT 2 [23].

As BPL 1 analógicas parecem ter o efeito mais forte no peso corporal. Pode reduzir o peso em cerca de 3-4 kg em média [24]. Grandes flutuações individuais podem frequentemente ser observadas aqui; especialmente quando se passa de insulina, pioglitazona ou sulfonilureias para uma BPL 1 analógica, podem por vezes ser observadas perdas de peso mais significativas. Este potencial é também explorado pelo liraglutido, que foi aprovado pela EMA numa dose de até 3 mg para perda de peso (CAVE: no tipo 2 diabetes, a dose máxima é limitada a 1,8 mg de liraglutido). Na dose de 3 mg, foram observadas reduções de peso de até 6 kg de placebo corrigido em estudos [25].

Por conseguinte, é aconselhável mudar a terapia medicamentosa da diabetes para as classes de substâncias mencionadas em pacientes que se esforçam por perder peso. Deve-se notar que uma combinação de inibidores SGLT 2 e GLP 1 analógicos não deve ser dada neste momento.

Cirurgia metabólica

Durante a última década, o valor das opções cirúrgicas para o tratamento da obesidade e da diabetes tem aumentado. Este desenvolvimento baseia-se também, entre outras coisas, em ensaios clínicos aleatórios que compararam a cirurgia bariátrica com uma combinação de intervenção no estilo de vida e terapia medicamentosa óptima para a diabetes em termos de redução de peso e controlo do metabolismo da glicose [26,27]. Os estudos mostram não só uma redução significativa do peso na gama de 20-40% do peso corporal, mas também uma melhoria maciça no controlo metabólico. Isto pode ser tão pronunciado que, dependendo do método cirúrgico, o paciente pode esperar uma remissão completa da diabetes durante os próximos anos. As análises do registo indicam também que existe um efeito positivo na mortalidade dos doentes operados versus doentes não operados [28].

As medidas cirúrgicas são um acréscimo às opções de tratamento para a diabetes tipo 2. Devem ser considerados se o peso do paciente for significativamente aumentado (por exemplo IMC >40 kg/m2) ou se a terapia medicamentosa sem insulina já estiver bem avançada e o controlo da glucose no sangue for susceptível de piorar. Nestes casos, é aconselhável colocar-se a questão: “Onde estará o paciente dentro de cinco a dez anos?”. Na maioria dos casos, a adição de insulina basal e especialmente de insulina de refeição acelera o problema de peso. A cirurgia, nesta fase, pode frequentemente colocar a diabetes em remissão [27]. A discussão com o paciente sobre a cirurgia bariátrica é certamente indicada em tal situação. No entanto, a prossecução desta opção só faz sentido se a cirurgia for concebível para o paciente e este puder aceitar as condições de vida alteradas após a operação.

Após a cirurgia bariátrica, o paciente necessita de cuidados de acompanhamento interdisciplinares ao longo da vida. Isto deve ser assegurado pelo centro de operações. Possíveis problemas e complicações após estas intervenções são múltiplos e certamente ainda não totalmente compreendidos na sua totalidade. Os pontos essenciais dos cuidados de acompanhamento são a monitorização de possíveis deficiências de vitaminas e minerais e da condição psicológica, que podem deteriorar-se como resultado da profunda mudança no estilo de vida e aparência.

Literatura:

Mokdad AH, et al: Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. JAMA 2003; 289(1): 76-79.
Weinstein AR, et al: Relação da actividade física versus índice de massa corporal com a diabetes tipo 2 nas mulheres. JAMA 2004; 292(10): 1188-1194.
Nguyen NT, et al: Relação entre obesidade e diabetes numa população adulta dos EUA: resultados do National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2006. Obes Surg 2011; 21: 351-355.
Look AHEAD Research Group: Efeitos cardiovasculares da intervenção de estilo de vida intensivo na diabetes tipo 2. N Engl J Med 2013; 369: 145-154.
Steven S, et al: Very-Low-Calorie Diet and 6 Months of Weight Stability in Type 2 Diabetes: Pathophysiologic Changes in Responders and Nonresponders. Diabetes Care 2016 Mar 21. pii: dc151942. [Epub ahead of print].
Winkler JK, et al: Eficácia de um programa de perda de peso de baixa caloria em pacientes moderada e severamente obesos. Fatos Obes 2013; 6: 469-480.
Rubin RR, et al: Diabetes Care. Impacto da intervenção intensiva no estilo de vida na depressão e na qualidade de vida relacionada com a saúde na diabetes tipo 2: o ensaio AHEAD 2014; 37(6): 1544-1553.
Kline CE, et al: The Effect of Changes in Cardiorespiratory Fitness and Weight on Obstructive Sleep Apnea Severity in Overweight Adults with Type 2 Diabetes. Dormir 2016: 39: 317-325.
White DK, et al: Pode uma dieta intensiva e um programa de exercício evitar dores no joelho entre adultos com excesso de peso em alto risco? Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67(7): 965-971.
Speakman JR: Se a gordura corporal está sob regulação fisiológica, então como é que temos uma epidemia de obesidade? Fisiologia (Bethesda) 2014; 29(2): 88-98.
Sumithran P, Proietto J: A defesa do peso corporal: uma base fisiológica para a recuperação de peso após a perda de peso. Clin Sci (Lond) 2013; 124(4): 231-241.
Johannsen DL, et al.: Atraso metabólico com perda maciça de peso apesar da preservação de massa sem gordura. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(7): 2489-2496.
Sumithran P, et al.: Persistência a longo prazo das adaptações hormonais à perda de peso. N Engl J Med 2011; 365(17): 1597-1604.
Nadal I, et al.: Mudanças em clostridia, bacteroides e bactérias fecais imunoglobulinas associadas à perda de peso em adolescentes obesos. Int J Obes (Lond) 2009; 33(7): 758-767.
Purcell K, et al: O efeito da taxa de perda de peso na gestão de peso a longo prazo: um ensaio controlado aleatório. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2(12): 954-962.
Wirth A, et al: Directriz de prática clínica: A prevenção e o tratamento da obesidade. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 705-713.
Associação Americana de Diabetes: Padrões de cuidados médicos na diabetes – 2016. Gestão da Obesidade para o Tratamento da Diabetes Tipo 2. Diabetes Care 2016; 39(Suppl 1): S47-S51.
Sumithran P, et al: Revisão dos resultados de 3 anos de um programa de tratamento da obesidade ambulatorial de muito baixa energia baseado em dieta. Clin Obes 2016 Fev. 3. doi: 10.1111/cob.12135. [Epub ahead of print].
Sacks FM, et al.: Comparação de dietas de perda de peso com diferentes composições de gordura, proteínas e hidratos de carbono. N Engl J Med 2009; 360(9): 859-873.
Levine JA, Kotz CM: NEAT – termogénese de actividade não-exercício -egocêntrica & amp; factores ambientais geocêntricos vs. regulação biológica. Acta Physiol Scand 2005; 184(4): 309-318.
Torgerson JS, et al: XENical in the prevention of diabetes in obesese subjects (XENDOS) study: a randomized study oforlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004; 27(1): 155-161.
Grupo de Investigação do Programa de Prevenção da Diabetes: Segurança a longo prazo, tolerabilidade, e perda de peso associada à metformina no Estudo de Resultados do Programa de Prevenção da Diabetes. Diabetes Care 2012; 35(4): 731-737.
Vasilakou D, et al: Cotransportador de sódio-glucose 2 inibidores para a diabetes tipo 2: uma revisão sistemática e meta-análise. Ann Intern Med 2013; 159(4): 262-274.
Aroda VR, et al: Eficácia dos agonistas receptores de GLP-1 e inibidores DPP-4: meta-análise e revisão sistemática. Clin Ther 2012; 34(6): 1247-1258.
Pi-Sunyer X, et al: Um ensaio aleatório e controlado de 3,0 mg de Liraglutide em Gestão do Peso. N Engl J Med 2015; 373(1): 11-22.
Schauer PR, et al: Cirurgia bariátrica versus terapia médica intensiva para a diabetes – resultados de 3 anos. N Engl J Med 2014; 370(21): 2002-2013.
Mingrone G, et al: Cirurgia bariátrico-metabólica versus tratamento médico convencional em doentes obesos com diabetes tipo 2: 5 anos de seguimento de um ensaio controlado, de centro único e randomizado, aberto. Lancet 2015 Set; 386(9997): 964-973.
Sjöström L, et al.: Swedish Obese Subjects Study. Efeitos da cirurgia bariátrica na mortalidade em sujeitos suecos obesos. N Engl J Med 2007; 357(8): 741-752.