Um paciente de 62 anos com doença de refluxo gastroesofágico de longa data apresenta-se à consulta. Ele relata que apesar da terapia de GERD com um inibidor da bomba de protões (PPI) em dose suficiente (Pantozol 40 mg; 1-0-0), os sintomas de refluxo persistem e incomodam-no.
Antecedentes: Um paciente de 62 anos com doença de refluxo gastro-esofágico de longa data (DRGE) apresenta-se à consulta. Ele relata que apesar da terapia de GERD com um inibidor da bomba de protões (PPI) em dose suficiente (40 mg; 1-0-0-0), os sintomas de refluxo persistem e incomodam-no. Em particular, as queixas nocturnas e nocturnas têm vindo a afectar a qualidade do sono há várias semanas. Apesar dos sintomas, o paciente recusa estritamente a escalada da medicação PPI.
História e diagnóstico: O paciente de 62 anos de idade relata um GERD de longa data que foi muito bem controlado durante quase 20 anos. Uma endoscopia de índice na altura do diagnóstico inicial mostrou esofagite de Savary-Miller fase III, a histologia não encontrou provas do esófago de Barrett. A modificação imediata do estilo de vida com redução de peso e medicação com PPI permitiu o controlo da azia e regurgitação. Durante o curso, foram feitas várias tentativas sem sucesso para reduzir ou descontinuar o PPI.
Desde que o doente se reformou há três anos, os sintomas de refluxo, principalmente com azia e regurgitações ao deitar, já não estão tão bem controlados e o sono nocturno é perturbado. Isto coloca uma tensão sobre o paciente e limita a sua qualidade de vida. Há um ano atrás, foi portanto feita uma tentativa de alargar a dose de PPI para incluir uma dose nocturna, mas esta não foi bem sucedida. Igualmente mal sucedido foi um medicamento adicional com o antagonista do receptor H2, a ranitidina à noite.
Terapia e curso: Após aconselhamento detalhado sobre factores alimentares agravantes, tais como café, álcool e sumos de fruta, factores de estilo de vida e controlo de peso, foram discutidas as possíveis opções terapêuticas até e incluindo a cirurgia. Um novo aumento probatório da dose de PPI e a sugestão de uma DEO de diagnóstico para excluir com segurança diagnósticos diferenciais como a esofagite de grau superior, um anel de Schatzki, ou uma esofagite de tordo foram veementemente rejeitados. Foi acordado o compromisso de questionar a acidogénese das queixas com um pH-metria. A pH-metria mostrou refluxo ácido refractário sob medicação PPI (40 mg, 1-0-0-0), especialmente na posição recumbente, com um número aumentado de episódios de refluxo e um aumento do tempo de contacto ácido no esófago. O paciente concordou com uma terapia complementar com alginato, após o almoço e o jantar, para cobrir os tempos com sintomas residuais e refluxo ácido comprovado de acordo com a pH-metria. Após 4 semanas, o paciente relatou uma melhoria dos sintomas de refluxo e do sono nocturno.
Comentário do Prof. Dr. Martin Storr: As queixas retroternas são comuns na prática do médico de família e podem ser bem controladas com medicação PPI após terem sido descartadas causas cardíacas, especialmente se a endoscopia provar esofagite. É então um pouco mais difícil decidir qual a terapia a longo prazo a escolher. Na ausência de esofagite ou apenas de esofagite de primeiro grau, é aconselhável afinar novamente o medicamento PPI e utilizar um medicamento a pedido, por exemplo, dependendo do curso sintomático. Em casos de esofagite mais grave, é também aconselhável uma tentativa de retirar o paciente da medicação, mas isto falha frequentemente, de modo que a medicação a longo prazo é geralmente necessária. Em muitos pacientes, um bom controlo dos sintomas pode ser alcançado a longo prazo. No entanto, em muitos pacientes, os sintomas voltam a aumentar lentamente durante o curso da doença, ou há queixas residuais desde o início. No caso de uma tal “lacuna terapêutica”, é útil esclarecer primeiro com uma anamnese detalhada renovada se se trata realmente de queixas residuais semelhantes ao refluxo ou de queixas dispépticas, porque as queixas dispépticas devem ser tratadas principalmente com recomendações dietéticas e, se necessário, com um anti-dispéptico. Se os sintomas de refluxo predominarem, uma endoscopia repetida pode ser útil para confirmar a esofagite ou para excluir outras doenças do esófago. Uma medição de pH de 24 horas também pode ser útil, mas não absolutamente necessária, para confirmar a acidogénese dos sintomas. Em casos de acidogénese confirmada ou provável, a duplicação temporária da dose de PPI ou a introdução de um mecanismo de acção alternativo, como a terapia adicional com um alginato, pode ser utilizada como estratégia terapêutica. No caso presente, a utilização de um alginato levou ao sucesso, uma vez que o seu mecanismo de acção impede que o conteúdo estomacal volte a fluir, melhorando assim não só as queixas ácidas mas também o sono perturbado. Devido aos sintomas residuais, especialmente durante a tarde, noite e noite, a terapia complementar foi colocada ao meio-dia e noite, a fim de cobrir o melhor possível os tempos carregados de sintomas. Como os alginatos não constroem um nível activo no corpo, não têm de ser retirados ou isoladamente e podem, portanto, ser utilizados de forma flexível na terapia sintomática dos sintomas de refluxo.
