Refluxo - uma doença generalizada?

A crescente incidência da doença do refluxo gastro-esofágico e a crescente incidência e mortalidade associadas do adenocarcinoma do esófago estão a levar a um aumento da importância económica da saúde. De mãos dadas com isto, também se observa um aumento da actividade científica na área. O objectivo desta revisão é destacar as inovações diagnósticas e terapêuticas mais importantes no refluxo gastro-esofágico de uma forma estruturada [1–3].

Os sintomas da doença de refluxo estão entre os diagnósticos mais frequentes na prática gastroenterológica ambulatorial. Existem diferenças relevantes na distribuição geográfica da incidência da doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE). Na Ásia, a incidência é de apenas cerca de 5%. Embora não estejam disponíveis números actuais sobre a incidência na Suíça, é provável que se chegue a 20%, semelhante aos dos Estados Unidos e do Reino Unido. Na Europa, a incidência da doença de refluxo parece estar a aumentar; dados de 2005 relatam taxas de incidência de 10-18%, dados mais recentes de 9-25%. As principais razões citadas são a prevalência crescente da obesidade e as baixas taxas de infecção com Helicobacter pylori. Complicações importantes da doença de refluxo incluem alterações displásicas e metaplásicas na mucosa do esófago, o que aumenta o risco de desenvolvimento de cancro do esófago.

Entretanto, os sintomas de refluxo refractário são a indicação mais comum para a gastroscopia. Nos EUA, pelo menos sete milhões de gastroscopias são realizadas todos os anos devido a sintomas de refluxo.

Sintomas

O refluxo é um processo fisiológico e é definido como o refluxo do conteúdo estomacal. No entanto, o GERD é definido pela interacção de sintomas e danos na mucosa.

O espectro clínico dos sintomas desencadeados pela doença do refluxo gastro-esofágico vai desde as queixas clássicas de regurgitação ácida, regurgitação do ácido gástrico, azia e queimadura gástrica até às manifestações extra-esofágicas com tosse associada ao refluxo, rouquidão e asma não atópica e sensação de globo. Muitas vezes a ligação entre refluxo e sintomas é menos clara aqui e as queixas de ORL (sinusite crónica, “gotejamento pós-nasal”) bem como as doenças pneumológicas podem contribuir para a patogénese [4].
Na chamada azia funcional, não há associação entre sintomas e episódios de refluxo; esta entidade já não está incluída no espectro do GERD.
A doença de refluxo sem erosões endoscopicamente detectáveis da mucosa, a chamada doença de refluxo não erosiva (DREN), é muito mais comum do que a doença de refluxo erosivo (esofagite de refluxo ou DRE), representando até 70% de todas as doenças de refluxo. Isto significa que no NERD existem sintomas devido ao refluxo de ácido estomacal ácido, mas não alterações endoscópicas tangíveis da mucosa. Este subgrupo de doença de refluxo é claramente mais heterogéneo e pode ser diferenciado por meio de 24 horas de pH-metria, pois as correlações entre sintomas e episódios de refluxo ácido podem ser estabelecidas aqui.

O esófago hipersensível é despoletado por um aumento da percepção dos sintomas (sensibilidade), quer devido a episódios de refluxo ácido que ocorrem em números fisiológicos e/ou alongamento fisiológico do esófago devido a refluxo não-ácido. Da mesma forma, uma forte tendência para a somatização ou uma perturbação da ansiedade pode levar a uma maior consciência dos episódios de refluxo. O chamado esófago hipersensível pode, portanto, ter causas nervosas periféricas e centrais. Nessas situações, o efeito terapêutico da inibição de ácido medicinal é limitado. Terapêuticamente, os antidepressivos/neurolépticos devem ser frequentemente utilizados aqui, para além do PPI, para reduzir a sensibilidade visceral.
As lesões de refluxo são detectadas endoscopicamente em 30% dos casos. As provas de erosão de refluxo são probatórias para o GERD.

O esófago de Barrett é encontrado endoscopicamente em até 10% dos casos. Aqui, o epitélio escamoso do esófago é substituído por um epitélio cilíndrico metaplástico. Fisiopatologicamente, isto é provavelmente causado não só pelo refluxo ácido mas também pelo refluxo biliar. O esófago de Barrett é uma condição pré-cancerosa, a incidência da degeneração é de aproximadamente 0,1-3,6%/ano [5]. Uma característica especial do esófago de Barrett é a ausência de sintomas. o desaparecimento dos sintomas clássicos de refluxo com danos progressivos da mucosa. Aqui, a terapia PPI é principalmente creditada com a prevenção da degeneração maligna [6].

Patogénese

A patogénese da DRGE é tão abrangente como os sintomas que provoca. A figura 1 é uma ilustração simplificada da complexa patogénese multifactorial e da interacção de factores estruturais-anatómicos (junção gastro-esofágica [GOJ], esfíncteresofágico inferior, hérnia hiatal, obesidade) e motilidade (relaxões transitórias do esfíncteresofágico inferior [TLSR], sensibilidade da mucosa esofágica).

Mostra a progressão da doença de refluxo como modelo, onde os mecanismos de defesa de refluxo são decompostos passo a passo. Com a crescente acumulação das falhas dos mecanismos de protecção individuais, o “refluxo fisiológico” torna-se “refluxo patológico”, que se manifesta quer através de sintomas e/ou danos na mucosa. A obesidade, que é endémica (central) em certas populações, desempenha um papel importante neste contexto, pois compromete a força da junção gastro-esofágica e leva ao desenvolvimento de uma hérnia hiatal ao longo do tempo. Os factores patogénicos incluem o aumento da pressão intra-abdominal, aumento da secreção de apkininas, aumento do relaxamento transitório do esfíncter associado ao refluxo e aumento da incidência do esófago de Barrett devido à síndrome metabólica [7,8]. Tudo isto leva a um aumento de duas a três vezes do risco de cancro do esófago em doentes obesos [9].

Diagnóstico

Devido à frequência dos sintomas na prática clínica, levanta-se a questão de saber se uma anamnese específica com a ajuda de um questionário é uma alternativa segura e rentável à endoscopia e representaria um caminho mais rápido para o diagnóstico e, portanto, o estabelecimento da inibição de ácido medicinal usando PPI.

De acordo com as directrizes da DGVS (Sociedade Alemã de Doenças Digestivas e Metabólicas), a azia e a regurgitação ácida são os sintomas mais específicos da doença de refluxo. Todos os outros sintomas tais como disfagia, dor retroesternal e sintomas respiratórios podem complicar o caminho para o diagnóstico [10].

Num estudo de 2009, foi demonstrado que um questionário especificamente desenvolvido (GERDQ) com seis perguntas sobre os sintomas de refluxo e a sua gravidade e frequência diagnosticada a doença de refluxo com um elevado grau de certeza em doentes com uma pontuação superior a oito [11]. Estes dados sugerem que, utilizando um questionário, a especificidade para o diagnóstico de GERD é muito elevada. Infelizmente, porém, a sensibilidade da anamnese por meio de questionários não é muito elevada, o que já foi confirmado em estudos mais antigos [12]. Num estudo recentemente publicado da China, em 2000, em pacientes com sintomas de refluxo que foram examinados através do questionário e endoscopia acima mencionados, foi demonstrado que, embora uma grande proporção de pacientes com uma pontuação GERDQ mais elevada tivesse esofagite de refluxo, mais de um terço dos pacientes examinados com uma pontuação mais baixa também tinham esofagite de refluxo no acompanhamento endoscópico. Numa menor percentagem de doentes, já existia um carcinoma, apesar da ausência de sintomas de alarme [13]. Jonasson C et al. conclui do seu estudo de 2012 que os pacientes com DRGE sem sintomas de alarme devem ser avaliados de uma forma estruturada utilizando questionários. Isto permite poupar custos sem perda de qualidade e tratar de forma eficiente e económica os pacientes típicos de GERD pelo médico de clínica geral. Uma abordagem baseada em algoritmos também permite a identificação de pacientes com uma probabilidade baixa de GERD. Estes pacientes devem ser esclarecidos principalmente pela endoscopia [14].
As directrizes da Sociedade Alemã de Gastroenterologia recomendam claramente o procedimento mostrado na Figura 2 [10].

Outro estudo realizado num colectivo chinês sugere o papel potencialmente importante da endoscopia precoce nos sintomas de refluxo, mesmo na ausência de sinais de alarme. Quase 500 pacientes com sintomas de refluxo sem sintomas de aviso foram endoscopiados, em pouco menos de 4% foi encontrado um esófago de Barrett, em 1% já um carcinoma [15].

Diagnósticos adicionais

Como já mencionado, em até 70% dos doentes com sintomas de refluxo, não são detectadas alterações típicas do esófago, pelo que apenas pode ser feito um diagnóstico provisório de doença de refluxo não erosivo (Fig. 1). Uma vez que a maioria dos pacientes que se apresentam para endoscopia já são tratados com inibidores ácidos, a pH-metria de 24 horas é de particular importância neste caso. Este método pode ser utilizado para fazer uma declaração objectiva sobre a presença de refluxo patológico, o tipo de refluxo (ácido vs. não-ácido), a duração dos episódios de refluxo, o nível de refluxo (proximal vs. distal) e a função de depuração do esófago nos casos de suspeita de NERD. Vários estudos conseguiram demonstrar que a ocorrência de doenças relacionadas com a DRE ou DER não é apenas NERD, para além do número de episódios de refluxo, o tipo (ácido versus não ácido), bem como a extensão do refluxo (proximal/distal) são decisivos para a sintomatologia. Por exemplo, os pacientes com DRGE erosivos clássicos têm episódios mais longos e mais frequentes de refluxo que se prolongam mais proximamente. Isto poderia explicar a ocorrência de lesões mucosas. Os doentes com DREN são mais propensos a ter episódios de refluxo não-ácido que ainda causam sintomas [16,17].

A determinação do pH é também de importância decisiva no diagnóstico de um esófago hipersensível ou de uma dispepsia funcional. A distinção é importante porque as diferentes opções de tratamento são relevantes para estas entidades do que para a doença clássica de refluxo. No esófago hipersensível, a correlação entre os sintomas e os episódios de refluxo é particularmente importante. Se um paciente tem um número fisiológico de episódios de refluxo mas sente um número elevado, o diagnóstico de um esófago hipersensível é óbvio.

Terapia

O desenvolvimento de inibidores da bomba de protões (PPIs) revolucionou o tratamento do refluxo gastro-esofágico, de modo que os medicamentos “mais antigos”, como os bloqueadores H2, só têm um papel aditivo no tratamento do refluxo gastro-esofágico. A eficácia das PPIs no GERD clássico é muito boa, mas existe um grupo não pequeno de pacientes com sintomas de refluxo que não respondem igualmente bem às PPIs. Estes incluem os grupos de doentes acima definidos com esófago hipersensível e angústia gástrica funcional. Raramente, uma perturbação de motilidade como a acalasia pode também esconder-se atrás de um estômago em combustão funcional, o que faz com que sejam necessários diagnósticos adicionais como a manometria de esófago de alta resolução e a manometria de pH de 24 horas nestes doentes, na ausência de resposta à terapia [18]. Um sucesso terapêutico significativamente menor é também observado para manifestações extra-esofágicas de doenças de refluxo como a asma, rouquidão e tosse, uma vez que estas não são muito específicas [18–20].
As figuras 3 e 4 , adaptadas das directrizes da DGVS, mostram possíveis algoritmos de tratamento para GERD descomplicados e complicados.

É importante notar que a interrupção do PPI nunca deve ser feita de um dia para o outro, mas em doses graduais para evitar a secreção ácida excessiva.

No que diz respeito à doença de refluxo refractário, o historial de sintomas e ingestão de inibidores ácidos desempenha um papel central. Foi demonstrado que o ganho terapêutico para regurgitação foi de apenas 20%, enquanto que até 40% de ganho terapêutico pode ser alcançado para queimadura retroesternal com PPI [19]. Aumentando a dose do PPI de 1× para 2×20 mg/tgl. para além de se tomar 30 minutos antes de uma refeição, obtém-se uma taxa de cura aumentada [21]. Isto deve-se às meias-vidas das preparações individuais de PPI, que se situam entre 30 e 90 minutos. Além disso, nem todos os PPIs são igualmente eficazes, por isso, se os sintomas forem refractários, recomenda-se a mudança para outro fármaco mais anti-ácido como o esomeprazol ou para um PPI com um metabolismo diferente (citocromo 450) [22].

No entanto, a frequente ausência completa de sintomas e falta de eficácia dos PPIs pode ser encontrada não só nestes detalhes, mas também no facto de (como em Figura 1 demonstrado) a secreção ácida não é o factor principal na patogénese multifactorial da GERD, mas o facto de o refluxo se espalhar para o esófago em quantidades patológicas.

Uma vez que muitos pacientes sofrem de sintomas intermitentes, necessitam de antiácidos de acção curta ou de preparações de alginato.

^Gaviscon®, uma preparação de alginato, foi mostrado num estudo de ressonância magnética em 2009 para formar uma massa tipo fluxo na polpa alimentar após a refeição, em contraste com os antiácidos convencionais que se afundam no fundo do estômago, resultando em menos episódios de refluxo [23]. A importância terapêutica como terapia “add on” ou “autónoma” para a doença de refluxo está, portanto, a aumentar [24,25].

Terapia cirúrgica: Quando fundoplicatio – quando não?

A questão de quais os pacientes com doença de refluxo gastro-esofágico que mais beneficiam de um procedimento cirúrgico (fundoplicatio) ainda é controversa. A sociedade profissional americana AGA recomenda nas suas orientações gerais a avaliação de uma fundoplicatio especialmente em pacientes com baixo risco cirúrgico que respondem bem aos PPIs mas não os querem tomar a longo prazo. Outras boas indicações são sequelas de refluxo que não podem ser controladas com medicamentos, tais como regurgitações de volume e tosse crónica com uma clara ligação ao refluxo proximal. Complicações da cirurgia anti-refluxo clássica de acordo com Nissen incluem disfagia pós-operatória em até 20% dos casos e aumento da flatulência em até 50% dos casos no seguimento a curto prazo. Por estas razões, alguns cirurgiões esofágicos têm recentemente favorecido cada vez mais a operação Toupet (180 – 270°). Um estudo randomizado conseguiu demonstrar que o resultado cirúrgico foi igualmente bom em termos de controlo de refluxo, mas que a disfagia, a flatulência e a incapacidade de arrotar foram significativamente inferiores [26]. A selecção de pacientes e esclarecimentos pré-operatórios cuidadosos através de endoscopia, manometria de alta resolução e pH-metria de 24 horas, por exemplo, para excluir disfunções do esófago, hipersensibilidade ou aerofagia, são decisivos para o sucesso da operação, para além da presença de um cirurgião experiente [27].

Por outro lado, uma indicação baseada unicamente num resultado alegadamente melhor a longo prazo não se justifica. Um estudo que defende uma abordagem prudente da indicação de fundoplicatio data de 2013. Utilizando mais de 500 pacientes aleatorizados a Nissen fundoplicatio ou a terapia PPI, demonstrou que após cinco anos já não havia uma diferença significativa no resultado global. As regurgitações foram mais frequentes no grupo PPI, enquanto que mais flatulência e inchaço ocorreram no grupo de cirurgia[28,29].

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