Na série de palestras de Dezembro em Zurique, a apresentação do PD Dr. Georg Noll foi sobre o tratamento da insuficiência cardíaca crónica, na qual ele contribuiu com a sua experiência clínica prática. A palestra do PD Dr. Jan Steffel forneceu informações sobre a nova indicação de apixaban na prevenção de AVC na fibrilação atrial não-valvar; estão disponíveis resultados de estudo convincentes.
Segundo o PD Dr. Georg Noll, Hirslanden, o diagnóstico de insuficiência cardíaca tem um prognóstico semelhante para os doentes como um tumor maligno: “30% dos doentes hospitalizados com insuficiência cardíaca recebem um prognóstico de morte”. Em princípio, a terapia é cada vez mais intensificada no decurso da doença a fim de evitar a hospitalização, mas é também uma questão de qualidade de vida das pessoas, que deve ser mantida na medida do possível.
Os mecanismos neuro-humorais da insuficiência cardíaca assemelham-se a um círculo vicioso: o corpo não tem uma resposta específica aos danos miocárdicos, que se encontram no início da cadeia, mas reage da mesma forma que com um fluxo sanguíneo insuficiente. “Os sistemas compensatórios do corpo estão correlacionados com a gravidade da insuficiência cardíaca: Quanto mais sistemas forem activados, tais como o sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) ou o sistema nervoso simpático, pior será o prognóstico para o paciente”, esclareceu o Dr. Noll.
Clarificação diagnóstica e tratamento adequado da insuficiência cardíaca
O algoritmo de diagnóstico para insuficiência cardíaca (Fig. 1) é principalmente para hospitais, mas os médicos de clínica geral podem também utilizar o esquema para obter uma valiosa estratégia de diagnóstico.
A farmacoterapia é iniciada com um inibidor da ECA. Se isto for tolerado, uma escalada consecutiva do tratamento fornece beta-bloqueadores, então um antagonista de aldosterona, e se o ritmo cardíaco for >70 bpm, ivabradina. No entanto, se o inibidor da ECA não for tolerado, o médico tratante deve mudar para um antagonista do receptor AT1 e, em seguida, completar com bloqueador beta, antagonista da aldosterona e ivabradina (se o ritmo cardíaco com ritmo sinusal for >70 bpm). “Para além da terapia padrão, o tratamento sintomático é essencial, pois caso contrário a qualidade de vida é reduzida e a temida hospitalização ocorre mais rapidamente, o que deve ser evitado”, recomenda o Dr. Noll. O tratamento sintomático inclui diuréticos, digitalis, nitratos e carboximaltose férrica.
Felizmente, os resultados dos estudos são implementados com rapidez e sucesso. Isto pode ser visto no exemplo do estudo RALES [2]: Após a publicação online dos resultados do estudo em 1999, a taxa de prescrição de espironolactona, um diurético com dispersão de potássio, aumentou no mesmo ano, levando a uma redução das taxas de hospitalização. Com eplerenone (Inspra
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) é um antagonista selectivo dos receptores de aldosterona (SARA) em comparação com a espironolactona e é dada em adição à terapia padrão para insuficiência cardíaca crónica. A estrutura química relacionada das duas preparações destina-se a preservar os benefícios da espironolactona, por um lado, mas a limitar os efeitos secundários, por outro. Os resultados do ensaio EPHESUS confirmaram uma redução significativa da mortalidade e morbilidade em doentes com insuficiência cardíaca grave de eplerenona versus placebo [3]. Após apenas um mês, a população de doentes estudados no grupo eplerenone mostrou uma redução de 32% no risco de mortalidade cardiovascular. Após 30 meses, a redução da taxa de risco relativo para morte cardiovascular ou hospitalização foi de -13%, e para morte súbita houve mesmo uma redução de 21%.
No ensaio EMPHASIS, a eplerenona mostrou uma redução na morte por causas cardiovasculares e uma redução na hospitalização por insuficiência cardíaca em comparação com placebo [4]. A população de doentes estudada foi de doentes com insuficiência cardíaca sistólica com sintomas ligeiros; o tratamento padrão consistiu em inibidores da ECA/angiotensina II receptores, beta-bloqueadores e diuréticos de loop. O estudo foi terminado cedo por razões de eficácia. O grupo eplerenone mostrou uma redução absoluta altamente significativa de 7,6% no ponto final primário de morte cardiovascular e hospitalização por insuficiência cardíaca em comparação com placebo (18,3 vs. 25,9%; p<0,001). “Isto significa que, para evitar um evento, só precisamos de tratar cerca de doze pacientes. A mortalidade por todas as causas foi também significativamente inferior em 3% no grupo tratado com eplerenona. Além disso, a taxa de hospitalização devido à insuficiência cardíaca diminuiu 6,4%, o que é também um resultado altamente significativo. Na minha opinião, a hospitalização é um factor importante, uma vez que também afecta a qualidade de vida. Globalmente, os dados são muito impressionantes e a análise dos subgrupos é também tranquilizadora, uma vez que os resultados em todos os subgrupos são consistentes com os resultados globais. Globalmente, vemos os resultados positivos também confirmados na prática diária”, é a avaliação do Dr. Noll.
Em termos de efeitos secundários, os resultados foram comparáveis aos do placebo, mas os níveis de potássio devem ser acompanhados de perto. O Dr. Noll recomenda uma verificação inicial e um novo controlo após uma semana.
Nova aprovação convence com resultados de estudo em VHF
“A fibrilação atrial (FA) é quase uma epidemia, uma vez que veremos um aumento acentuado da prevalência nos próximos anos com o envelhecimento da população e o aumento dos factores de risco”, é a avaliação do PD Jan Steffel, MD, Zurique, sobre a importância da doença. É também importante notar a este respeito que os coágulos são frequentemente maiores quando se formam no ouvido atrial devido à fibrilação atrial. Isto porque as consequências de um AVC são também muito mais severas do que as de outros tipos de AVC.
“É também crucial notar que existe um risco quíntuplo de AVC para pacientes com VHF, independentemente de a FA ser ou não sintomática”, acrescentou o Dr. Steffel. A prevenção do derrame com antagonistas de vitamina K é eficaz, mas também traz algumas armadilhas e dificuldades. A monitorização da coagulação do sangue não é apenas demorada, mas os resultados das medições também mostram uma grande variação – dependendo do que foi comido e quando a medicação foi administrada. O Dr Steffel observou ainda que mesmo dentro da gama ideal de INR de 2-3, o risco de hemorragia cerebral é significativamente aumentado em doentes anticoagulados. Abaixo deste valor, a protecção contra um AVC é apenas subóptima, enquanto os valores de INR acima de 3 estão associados a um risco muito maior de hemorragia. Outro problema é a longa meia-vida dos antagonistas de vitamina K, o que torna a descontinuação e o início da terapia mais difícil e mais lento e, portanto, constitui regularmente um grande desafio para os médicos assistentes nos hospitais, especialmente durante as operações e intervenções de emergência.
Os novos anticoagulantes orais (NOAKs) foram desenvolvidos para resolver estes problemas. Um NOAK com uma nova indicação é o apixaban (Eliquis®), um inibidor oral directo do factor Xa, que agora também é aprovado para a profilaxia de AVC e embolia sistémica em pacientes adultos com FVC não-valvular. Apixaban tem uma boa biodisponibilidade (aproximadamente 52%), um início de acção após apenas 3 – 4 horas e meia-vida de aproximadamente 12 horas, “o que nos ajuda enormemente com intervenções, tais como as que são frequentemente necessárias espontaneamente com doentes idosos nos hospitais”, diz o Dr. Steffel sobre a relevância prática. Outra vantagem do apixaban é que apenas um terço é repartido pelos rins, tornando-o adequado para doentes com insuficiência renal ligeira a moderada.
Os dados clínicos também mostram resultados convincentes: O ARISTOTLE fase III, ensaio de superioridade da eficácia, mostrou uma redução significativa do risco de AVC ou embolia sistémica de 21% (p=0,01) em doentes com FVC e pelo menos um factor de risco adicional de AVC em comparação com a warfarina. A hemorragia grave foi reduzida em 31% (p<0,001), e a mortalidade por todas as causas foi também reduzida em 11% (p=0,047) no grupo de doentes tratados com apixaban [5]. Além disso, os resultados encontrados foram consistentes entre subgrupos relevantes e o número de participantes no estudo de descontinuação foi menor do que no grupo warfarin, o que fala a favor do perfil de segurança do apixaban. “Um resultado muito interessante é que os diabéticos em apixaban têm significativamente menos eventos hemorrágicos graves. No entanto, o significado deste resultado ainda não é claro e requer mais investigação”, o Dr. Steffel fez uma avaliação.
AVERROES, também um estudo de fase III, investigou a eficácia e tolerabilidade do apixaban versus ácido acetilsalicílico (ASA) numa população de doentes que não era adequada para terapia com VKA [6]. Os pacientes beneficiaram de um risco 55% mais baixo de AVC ou embolia sistémica com apixaban. Globalmente, o risco de AVC foi reduzido em 54%, e o risco de AVC isquémico foi reduzido em até 63%. Ao mesmo tempo, as taxas de hemorragia eram comparáveis nos grupos tratados. Tal como em ARISTOTLE, AVERROES também mostrou uma taxa de desistência significativamente menor (17,9%) dos participantes no estudo em comparação com o grupo ASS (20,5%).
“Em resumo, podemos falar aqui de muito bons resultados. A nova aprovação oferece outra alternativa para o tratamento de médicos e é também uma boa opção no que diz respeito a pacientes com função renal prejudicada”.
Fonte: Media Roundtable, Quinta-feira, 28 de Novembro de 2013, Zurique
Literatura:
- Grupo de Trabalho Insuficiência Cardíaca SGK, SAeZ 2003.
- Juurlink D, et al: Rates of Hyperkalemia after Publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study N Engl J Med 2004; 351: 543-551.
- Pitt B, et al: Eplerenona, um bloqueador selectivo de aldosterona, em doentes com disfunção ventricular esquerda após enfarte do miocárdio. N Engl J Med 2003; 348(14): 1309-1321.
- Zannad F, et al: Eplerenona em doentes com insuficiência cardíaca sistólica e sintomas ligeiros. N Engl J Med 2011; 364(1): 11-21.
- Granger CB, et al: Apixaban versus warfarin em doentes com fibrilhação atrial. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.
- Connolly SJ, et al: Apixaban em pacientes com fibrilação atrial. N Engl J Med 2011; 3: 806-817.
CARDIOVASC 2014; 13(2): 43-46
