O controlo e tratamento adequados da tensão arterial contribuem para uma redução do risco de doenças secundárias e mortalidade. De acordo com dados actuais, valores diastólicos demasiado elevados são um factor de risco mais fraco mas independente para ataques cardíacos e AVC. Esta é uma nova descoberta complementar às directrizes do CES actualizadas no ano passado.
A hipertensão arterial é um dos maiores factores de risco para doenças cardiovasculares e o desenvolvimento de insuficiência renal crónica. Na Suíça, é o diagnóstico mais frequentemente feito no consultório [1]. Os resultados de um grande estudo de coorte retrospectivo publicado em 2019 mostram que a hipertensão sistólica e diastólica contribuem independentemente para o risco de enfarte do miocárdio e AVC [2].
Factor de risco cardiovascular significativo
Os investigadores utilizaram um conjunto de dados do prestador de cuidados de saúde norte-americano Kaiser Permanente Northern California com informações de 36 milhões de medições de tensão arterial de cerca de 1,3 milhões de pessoas ≥18 anos entre 2007 e 2016 [2]. O estudo teve em conta tanto os limites europeus como os dos EUA. Na Europa, os níveis acima de 140/90 mmHg são considerados elevados; nos Estados Unidos, o limite foi recentemente reduzido e é agora 130/80 mmHg. Durante um período de base de dois anos, foram recolhidas leituras iniciais da tensão arterial e registadas as condições de contorno. Subsequentemente, os valores da tensão arterial foram monitorizados durante um período de oito anos. Eventos cardiovasculares tais como enfarte do miocárdio, acidente vascular isquémico e acidente vascular cerebral hemorrágico foram documentados. Uma medição de base (Jan 2007-Dez 2008) e ≥2 foram realizadas medições de seguimento utilizando um dispositivo automático de pressão sanguínea oscilométrica. O número médio de medições de pressão arterial por participante no estudo foi de 22 (intervalo interquartílico 13-36). Com base no valor de corte 140/90 mmHg, 18,9% tinha a tensão arterial elevada; com base no valor de corte 130/80 mmHg, esta taxa era de 43,5%. Embora valores sistólicos elevados tivessem um maior efeito nos parâmetros de resultados, tanto a hipertensão sistólica como a diastólica demonstraram ser um factor de risco independente para eventos cardiovasculares adversos (valores de corte: ≥140/90 mmHg ou ≥130/80 mmHg).
Hipertensão primária ou secundária?
As pessoas com hipertensão não tratada têm duas a dez vezes mais probabilidades de ter um AVC, ataque cardíaco ou insuficiência cardíaca do que as pessoas com níveis normais de tensão arterial. Uma medição automática da pressão arterial oscilométrica (cuff) ainda é considerada o procedimento padrão para diagnósticos básicos. Em caso de resultados de medição flutuantes, recomenda-se uma medição de 24 horas para detectar uma possível hipertensão [1]. Os resultados mais fiáveis vêm de uma combinação de medição em casa, no escritório e 24 horas por dia. As possíveis causas da tensão arterial elevada são múltiplas; para além de factores genéticos, vários factores ambientais (por exemplo, sódio na dieta, obesidade, stress) podem desempenhar um papel. É essencial determinar se a hipertensão secundária está presente. As causas comuns de hipertensão secundária incluem hiperaldosteronismo primário, doença parenquimatosa renal, estenose do istmo aórtico, apneia obstrutiva do sono (tab. 1) . Os factores de estilo de vida que promovem a hipertensão são o consumo excessivo de álcool e o uso de contraceptivos orais. Certos medicamentos (por exemplo, simpaticomiméticos, AINEs, corticosteróides) e alimentos (por exemplo, elevado consumo de sal, alcaçuz) podem também contribuir para níveis elevados de pressão sanguínea.
Directrizes actuais do CES: O que mudou?
As directrizes do CES actualizadas em 2018 colocam uma maior ênfase nas medições da tensão arterial fora do escritório (por exemplo, medições em casa). Alguns dos mais importantes ajustamentos num relance (visão geral 1) [3]:
Valores-alvo: De acordo com a actual directriz ESC, a hipertensão de fase I é definida como uma tensão arterial entre 140 e 160 mmHg sistólica e 90 e 100 mmHg diastólica. Se os valores se situam na gama alta-normal (130-139/85-89 mmHg), recomenda-se inicialmente como medidas a alteração do estilo de vida (redução do consumo de sal e álcool para <5 g diários; dieta equilibrada, redução de peso se IMC >30 kg/m², exercício, cessação do tabagismo). Se os valores-alvo não forem alcançados com medidas de estilo de vida, o tratamento com medicação para baixar a tensão arterial foi recentemente recomendado para a fase 1 da hipertensão. Se a hipertensão de grau 2 ou grau 3 estiver presente (160-179/100-109 ou ≥180/110 respectivamente), tal tratamento deve ser iniciado imediatamente com o objectivo terapêutico de reduzir a valores normais no prazo de três meses. Os valores-alvo na presença de várias doenças concomitantes estão resumidos no quadro 2 [4].
Monoterapia em vez de terapia combinada: Segundo um estudo epidemiológico, o risco de doença cardiovascular é mais baixo com um valor sistólico de 90-114 mmHg e um valor diastólico de 60-74 mmHg [5]. A conclusão de uma revisão publicada em 2018 sobre a eficácia de diferentes opções de tratamento farmacológico é que se o valor sistólico for 20 mmHg acima do normal ou o valor diastólico for 10 mmHg acima do normal, deve ser feita uma mudança da monoterapia para a terapia combinada [6]. Esta é também uma das principais mensagens das orientações actualizadas do CES sobre o tratamento da hipertensão, do ano passado [7]. Consequentemente, os pacientes devem receber terapia combinada em vez de monoterapia numa fase precoce do tratamento. Isto substitui a recomendação anterior de que um fármaco deve ser iniciado em primeiro lugar e só deve ser mudado para uma combinação com um segundo ou terceiro fármaco se necessário. Especificamente, as directrizes actualizadas recomendam a prescrição das chamadas combinações em dose fixa com duas ou três substâncias anti-hipertensivas de acção diferente desde o início do tratamento. Isto significa terapia de dupla combinação de inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina e antagonista do cálcio ou diurético de tiazida.
Adaptar individualmente a farmacoterapia
Uma tendência para a medicina personalizada é também relevante para o campo da gestão da hipertensão; a terapia moderna de hipertensão deve ser tão individualizada quanto possível. As seguintes cinco classes principais de agentes são recomendadas para o tratamento rotineiro da hipertensão (Síntese 2): Inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina, bloqueadores beta, bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos (tiazidas e diuréticos do tipo tiazida, tais como clortalidona e indapamida). É importante ter em conta as contra-indicações absolutas e relativas em função das características do paciente resp. Doenças concomitantes (Tab. 3).
Literatura:
- Swissheart.ch: www.swissheart.ch
- Flint C, et al: Effect of Systolic and Diastolic Blood Pressure on Cardiovascular Outcomes (Efeito da tensão arterial sistólica e diastólica nos resultados cardiovasculares). N Engl J Med 2019; 381: 243-251.
- Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) Sociedade Alemã de Cardiologia (DGK): ESC/ESH Pocket Guidelines 2018. www.hochdruckliga.de
- Schlimpert V: As mudanças mais importantes. Nova directriz de hipertensão ESC/ESH – o que deve saber, www.kardiologie.org
- Rapsomaniki E, et al: Pressão arterial e incidência de doze doenças cardiovasculares: riscos ao longo da vida, anos de vida saudáveis perdidos, e associações específicas de idade em 1-25 milhões de pessoas. A Lanceta 2014; 383: 1899-1911.
- Guerrero-García C, Rubio-Guerra AF: Terapia combinada no tratamento da hipertensão. Contexto Drogas 2018; 6; 7: 212531.
- Sociedade Europeia de Cardiologia (CES), www.escardio.org
PRÁTICA DO GP 2019; 14(10): 20-23
CARDIOVASC 2020; 19(2): 19-21
