Relevante para a prática

Apesar de todos os avanços médicos, os defeitos cardíacos congénitos corrigidos (AHF) não são defeitos cardíacos “curados”. A longo prazo, problemas cardiovasculares como arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca ou hipertensão pulmonar podem ocorrer apesar de uma correcção bem sucedida. Em cerca de 10-15% de todas as gravidezes de mulheres com AHF, ocorrem complicações cardíacas que põem em perigo a mãe e a criança. É necessário aconselhamento pré-conceptual e avaliação de risco para assegurar que as mulheres que desejam ter filhos possam tomar uma decisão informada a favor ou contra a gravidez. Os conhecimentos específicos sobre o defeito cardíaco e os efeitos esperados da gravidez são essenciais. Os cuidados pré-natais subsequentes requerem uma estreita colaboração entre obstetras e cardiologistas. Dependendo da complexidade do defeito cardíaco e das operações realizadas, é necessário um cuidado num centro terciário. Na grande maioria dos casos, o nascimento vaginal é o modo de nascimento recomendado do ponto de vista cardíaco. As complicações só podem ocorrer no puerpério. Dependendo da deficiência cardíaca, não é aconselhável uma descarga precoce após o nascimento.

Os defeitos congénitos do coração (AHF) são os defeitos congénitos mais comuns e encontram-se em 0,8% de todos os nascidos vivos. Graças aos avanços da medicina nas últimas décadas, mais de 90% de todas as crianças com AHF atingem agora a idade adulta. Apesar deste desenvolvimento, os defeitos cardíacos corrigidos não são normalmente os mesmos que os defeitos cardíacos “curados”. A longo prazo, podem ocorrer vários problemas cardiovasculares tais como arritmias cardíacas, degeneração valvar ou condutiva, insuficiência cardíaca ou hipertensão pulmonar. As mães com AHF representam o maior grupo de mulheres grávidas com doenças cardíacas nos países ocidentais. No Registo de Gravidez da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), dois terços dos >1300 incluídos têm AHF, 25% têm doenças degenerativas das válvulas (por exemplo, após febre reumática), 7% têm cardiomiopatia e 2% têm cardiopatia coronária [1]. Devido às possíveis complicações a longo prazo apesar da correcção de defeitos cardíacos, as mulheres com FAA têm um risco oito vezes maior de eventos cardiovasculares, definidos como morte, insuficiência cardíaca descompensada, arritmias que requerem tratamento, evento cerebrovascular ou embolia sistémica. As mortes ocorrem em 150 por 100.000 gravidezes com AHF vs. 8 por 100.000 gravidezes sem defeitos cardíacos [2].

A gravidez é uma carga hemodinâmica para todas as mulheres. No final do segundo/princípio do terceiro trimestre, a resistência periférica diminui 40-70%, o volume de sangue aumenta 30-50%, a frequência cardíaca aumenta 10-20 batimentos por minuto e o débito cardíaco aumenta 30-50%. Em termos simples, a gravidez é uma situação de “alta produção, baixa resistência” com uma tendência protrombótica adicional [3]. Dependendo da reserva contrátil do ventrículo sistémico, da hemodinâmica pós-operatória, da extensão dos substratos arritmogénicos existentes ou dos shunts residuais, o risco de complicações relacionadas com a gravidez aumenta. Mulheres com AHF e desejo de ter filhos, que têm evitado cuidados regulares desde a infância por várias razões, não são raramente encaminhadas para avaliação cardiológica pelo seu médico de clínica geral ou ginecologista com vista a uma gravidez. Aqui, uma avaliação abrangente do local é tanto mais importante quanto podem ter descobertas hemodinâmicas que requerem intervenção antes de uma possível gravidez [4]. Dependendo da complexidade do defeito cardíaco, é necessário o encaminhamento para um centro especializado. Os centros especializados na Suíça estão listados em www.sgk-watch.ch.

Aconselhamento pré-conceptual

As discussões sobre planeamento familiar e contracepção devem começar na adolescência para evitar gravidezes não planeadas ou muito arriscadas, se possível. Durante este aconselhamento, é avaliado o risco de gravidez para a mãe e para o filho, entre outras coisas. O objectivo é permitir aos pacientes AHF tomar uma decisão informada sobre se querem ou não assumir os riscos de gravidez (Tab. 1) . Dependendo do defeito cardíaco e da história familiar, esta avaliação de risco pode incluir uma recomendação para testes genéticos.

Avaliação do risco materno

Em estudos prospectivos, as complicações cardíacas ocorreram em mulheres com AHF numa média de 10-15% de todas as gravidezes [5,6]. Estes incluem arritmias, insuficiência cardíaca descompensada, insultos cerebrovasculares, eventos embólicos, endocardite, enfarte do miocárdio e, no pior dos casos, morte cardíaca. A taxa de complicação depende da complexidade do defeito cardíaco. O desempenho individual da paciente antes da gravidez permite-nos inferir a sua reserva funcional e estimar como os ajustamentos hemodinâmicos serão tolerados no contexto da gravidez. As diferentes pontuações de risco permitem uma estimativa aproximada da probabilidade de complicações, que é complementada por aspectos específicos de defeitos cardíacos numa segunda etapa. O quadro 1 lista vários preditores de complicações cardíacas durante a gravidez.

Uma avaliação de risco simples e bem validada é também fornecida pelas Directrizes Europeias sobre Doenças Cardíacas e Gravidez [7]. Aqui distinguem-se quatro classes de risco (Tab. 2).

Na classe de risco mais baixo WHO I, não é de esperar um aumento da mortalidade, esta é considerada pequena. Na classe de maior risco IV, a gravidez deve ser fortemente desencorajada. Na OMS classe II, o risco de complicações é considerado moderado e na OMS classe III é elevado. Recomenda-se que as mulheres de risco classe I da OMS sejam avaliadas cardiologicamente uma ou duas vezes durante a gravidez, as mulheres de classe II da OMS uma vez por trimestre e as mulheres de classe III da OMS mensalmente ou de dois em dois meses. As mulheres das classes de risco II-III da OMS com preditores desfavoráveis adicionais ou as mulheres das classes III e IV da OMS devem ser afiliadas durante a gravidez a um centro terciário onde uma equipa de obstetras, cardiologistas especializados com experiência no tratamento de adultos com AHF, anestesia e neonatologia estejam envolvidas no plano de tratamento.

Mais difícil de avaliar do que o risco materno é a probabilidade de complicações fetais e neonatais. Os possíveis factores de risco estão listados no quadro 3. Embora estes factores de risco estivessem significativamente associados a um resultado desfavorável nos respectivos estudos, os estudos prospectivos subsequentes só puderam confirmar o seu valor preditivo de forma limitada [8].

Risco sucessório

Nos pais com AHF, a ecocardiografia fetal é realizada na 18ª-22ª semana de gravidez. O tempo recomendado para tal é de uma semana de gravidez [7]. Por esta altura, o desenvolvimento do coração está completo e os principais defeitos cardíacos são evidentes. O risco de o feto de uma mulher grávida com AHF poder ter ela própria AHF é de 3-12%, em comparação com o risco de 0,8% na população em geral. Alguns defeitos cardíacos também podem ser associados a anomalias cromossómicas (por exemplo, tetralogia de Fallot com microdeleção 22q11). Nestes casos, o risco de herança é de até 50% e o aconselhamento e esclarecimento genético pré-concepcional deve ser discutido.

Fármacos cardíacos

Alguns medicamentos devem ser interrompidos a tempo durante a gravidez. Estes incluem, por exemplo, inibidores da ECA ou antagonistas dos receptores de angiotensina, antagonistas dos receptores de endotelina, amiodarona e estatinas. As directrizes do CES fornecem uma visão geral útil dos medicamentos que podem ser utilizados e daqueles que devem ser evitados durante a gravidez e a amamentação [7]. Para pacientes com válvulas cardíacas mecânicas e a necessidade de anticoagulação oral, o pêndulo de recomendações está actualmente a oscilar no sentido da continuação da terapia com antagonista de vitamina K durante a gravidez. Recentemente, as directrizes americanas também desaconselham a utilização de heparina não fracturada ou heparina de baixo peso molecular como único anticoagulante durante a gravidez [9]. A anticoagulação oral com antagonistas de vitamina K com heparina de baixo peso molecular durante a sexta a décima segunda semana de gravidez é proposta como solução, uma vez que o risco de foetopatia induzida por Marcoumar é maior durante este período. Quando se utiliza heparina de baixo peso molecular durante a gravidez, deve notar-se que uma dosagem de drogas meramente adaptada ao peso é insuficiente e que é necessária uma dosagem de doze horas. Recomenda-se que a actividade do factor Xa (intervalo alvo 0,8-1,2 U/ml, 4-6 horas após administração) seja determinada pelo menos quinzenalmente.

Insuficiência cardíaca

A insuficiência cardíaca progressiva é uma das complicações mais comuns durante a gravidez com AHF. Na obstrução ventricular esquerda, a insuficiência cardíaca ocorre frequentemente no final do segundo trimestre; na cardiomiopatia pré-existente (ventrículo direito sistémico, cardiopatia hipertrófica, tetralogia de Fallot, cardiomiopatia) ocorre com maior frequência peri- e pós-parto precoce. A figura 1 mostra a ocorrência temporal de insuficiência cardíaca nas 173 de >1300 mulheres do registo ESC que tiveram descompensação cardíaca durante o curso. As mães com defeitos cardíacos de classe III ou IV da OMS, histórico pré-existente de insuficiência cardíaca (factor de risco mais forte), cardiomiopatia conhecida, hipertensão pulmonar ou pré-concepcional classe III ou IV da NYHA estão particularmente em risco. Consoante o risco, a probabilidade de insuficiência cardíaca é de 4-68%. A mortalidade materna e fetal é de 5% cada em mulheres grávidas com insuficiência cardíaca em comparação com 0,5% e 1,2% sem insuficiência cardíaca [10].

Cuidados durante a gravidez, o parto e o puerpério

Os controlos cardiológicos durante a gravidez têm o objectivo de documentar as alterações hemodinâmicas induzidas pela gravidez e, dependendo do curso, de ajustar as recomendações relativas ao modo de parto. Dependendo da situação, devem ser asseguradas alterações adicionais na medicação. Por exemplo, a farmacocinética do metoprolol muda durante a gravidez, de modo que é necessário um aumento sucessivo da dose para se conseguir um bloqueio beta estável.

Do ponto de vista cardíaco, o parto vaginal é preferido para a maioria das pacientes, uma vez que o risco de hemorragia, infecção e tromboembolismo é menor do que com a cesariana [7]. Além disso, as alterações no estado de volume são normalmente menos abruptas e pronunciadas com o nascimento vaginal. O Sectio é recomendado nas seguintes situações:

Pacientes Marfan com diâmetro aórtico
>45 mm ou com dilatação progressiva da aorta durante a gravidez
Dissecção aguda ou crónica da aorta
Insuficiência cardíaca descompensada
Estenose aórtica grave
Hipertensão arterial pulmonar
Anticoagulação oral com antagonistas de vitamina K nas últimas duas semanas antes do nascimento.

A analgesia epidural precoce é um componente importante na redução da produção de catecolaminas relacionadas com a dor e os seus efeitos sobre o risco de arritmia e circulação. A monitorização da circulação da mãe durante o parto depende da situação hemodinâmica inicial. Em caso de aumento do risco de arritmia, recomenda-se um ECG contínuo e, em doentes com cianose situacional, recomenda-se também uma medição contínua de Biox. As actuais directrizes sobre endocardite não sugerem uma protecção antibiótica de rotina para o parto vaginal ou cesariana, mesmo na presença de situações de alto risco, tais como válvulas cardíacas artificiais [11].

O parto está associado a marcadas mudanças de volume intravascular e nos primeiros dias pós-parto, como mencionado, há também um risco acrescido de insuficiência cardíaca. O controlo circulatório cuidadoso nestes casos deve incluir os primeiros dias após o nascimento. Cerca de quatro a seis meses após o nascimento, é necessária uma nova avaliação cardiológica a fim de se poder documentar qualquer efeito desfavorável a longo prazo da gravidez sobre o defeito cardíaco. Este tempo também é necessário porque até lá os efeitos induzidos pela gravidez sobre a hemodinâmica já se reduziram completamente.

Literatura:

Roos-Hesselink JW, et al: Resultado de gravidez em doentes com doença cardíaca estrutural ou isquémica: resultados de um registo da Sociedade Europeia de Cardiologia. Eur Heart J 2013; 34(9): 657-665.
Opotowsky AR, et al: Eventos cardiovasculares maternos durante o parto entre mulheres com doenças cardíacas congénitas. Coração 2012; 98(2): 145-151.
Wald RM, Sermer M, Colman JM: Gravidez e contracepção em mulheres jovens com doenças cardíacas congénitas: Considerações gerais. Paediatr Child Health 2011; 16(4): e25-29.
Yeung E, et al: Lapso de cuidados como preditor de morbilidade em adultos com doenças cardíacas congénitas. Int J Cardiol 2008; 125(1): 62-65.
Siu SC, et al: Estudo multicêntrico prospectivo dos resultados da gravidez em mulheres com doenças cardíacas. Circulação 2001; 104(5): 515-521.
Drenthen W, et al: Preditores de complicações na gravidez em mulheres com doenças cardíacas congénitas. Eur Heart J 2010; 31(17): 2124-2132.
Orientações do CES sobre a gestão das doenças cardiovasculares durante a gravidez: a Task Force sobre a gestão das doenças cardiovasculares durante a gravidez da Sociedade Europeia de Cardiologia (CES). Eur Heart J 2011; 32(24): 3147-3197.
Balci A, et al: Validação e avaliação prospectiva de modelos de risco cardiovascular e de descendência para mulheres grávidas com doenças cardíacas congénitas. Coração 2014; 100(17): 1373-1381.
Nishimura RA, Warnes CA: Anticoagulação durante a gravidez em mulheres com válvulas protéticas: provas, directrizes e perguntas não respondidas. Coração 2015; 101(6): 430-435.
Ruys TP, et al: Insuficiência cardíaca em mulheres grávidas com doença cardíaca: dados do ROPAC. Coração 2014; 100(3): 231-238.
Habib G, et al.: Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endossada pela Sociedade Europeia de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas (ESCMID) e pela Sociedade Internacional de Quimioterapia (ISC) para a Infecção e Cancro. Eur Heart J 2009; 30(19): 2369-2413.