Renascença após dez anos

Há dez anos atrás, os resultados da Iniciativa de Saúde da Mulher (WHI) tinham perturbado milhares de mulheres e ginecologistas [1]: A terapia hormonal durante a menopausa não protegeu contra doenças cardiovasculares, como anteriormente assumido, mas causou mais frequentemente ataques cardíacos, AVC, carcinomas mamários e tromboembolismo venoso. Agora o quadro parece ter mudado: “Renascimento da terapia de substituição hormonal” foi o lema da conferência anual da Sociedade Alemã de Menopausa.

Espera-se um regresso após dez anos de incerteza [2]. “Ao avaliar os dados WHI, todas as mulheres foram agrupadas”, diz o Prof. Alfred Mueck, chefe do Departamento de Endocrinologia e Menopausa da Universidade de Tübingen. “Hoje sabemos que estes riscos só se aplicam a certas mulheres. Se se começar cedo, a terapia é eficaz e segura”.

Não demonizar as hormonas

Desde a publicação do WHI, os investigadores têm recolhido mais dados e os resultados foram publicados recentemente. Por exemplo, cientistas da Universidade da Califórnia mostraram que o risco de doença coronária e ataque cardíaco depende da idade em que a mulher inicia a terapia [3]. Se o último período menstrual foi há mais de dez anos no início da terapia ou se a mulher tinha mais de 60 anos, isto estava associado a um risco mais elevado. Este não foi o caso das mulheres mais jovens. Além disso, a terapia hormonal posterior foi iniciada após o último período menstrual, quanto maior o risco de AVC.

Os resultados do estudo WHI tinham também levado a que o Estudo de Prevenção da Osteoporose dinamarquês fosse interrompido em 2002 [4]. Este foi um estudo aleatório, não cego e a longo prazo com 1006 mulheres entre os 42 e 58 anos de idade. Metade tinha tomado 17-beta-estradiol, em combinação com norethisterone se ainda tivessem um útero. Ao longo de dez anos, 16 mulheres com hormonas tiveram um ataque cardíaco, foram hospitalizadas por insuficiência cardíaca ou morreram (desfecho primário). No grupo de controlo, houve duas vezes mais, nomeadamente 33. Carcinomas mamários, outros tipos de cancro, tromboembolismo venoso ou AVC foram observados com frequência semelhante em ambos os grupos. Os participantes foram observados durante mais seis anos após a interrupção do estudo (e da terapia de estrogénio), sem qualquer alteração nos resultados: menos mulheres com hormonas tinham morrido, menos tinham desenvolvido insuficiência cardíaca ou tinham tido um ataque cardíaco. No entanto, este estudo não pode excluir que o cancro não ocorra realmente com mais frequência sob terapia hormonal. Isto porque o período de observação poderia ter sido demasiado curto ou o número de casos demasiado pequeno.

A “hipótese do tempo”, ou seja, que os AVC e os ataques cardíacos ocorrem com maior frequência quanto mais longa for a menopausa, pode ser explicada: Nas mulheres mais velhas, as placas de arteriosclerose já se encontram frequentemente nos vasos sanguíneos devido à falta de estrogénio: “Se apenas se iniciar a terapia então, as hormonas fazem com que as placas se soltem e bloqueiem os vasos sanguíneos do cérebro ou do coração”, explica o Prof. Mueck. Se, por outro lado, começar logo após a menopausa, os estrogénios protegem contra a arteriosclerose.

De acordo com as novas avaliações, o risco de cancro da mama parece ser bastante reduzido apenas pela terapia de estrogénio. As hormonas também poderiam possivelmente proteger contra o cancro do intestino, porque as mulheres com terapia hormonal tinham menos probabilidades de o desenvolver.

“É preciso decidir individualmente se aconselhar uma mulher a tomar hormonas”, explicou o Prof. Mueck. “A mulher também tem de saber que nem todas as queixas podem ser melhoradas com ela. As hormonas ajudam principalmente com os fluxos de calor, suor e vagina seca. Também podem melhorar os problemas urinários, e as infecções da bexiga são menos prováveis de ocorrer. As hormonas também podem aliviar as queixas que surgem durante a menopausa, tais como distúrbios do sono ou alterações de humor. “Se uma mulher quer hormonas para a fazer sentir-se melhor em geral ou para embelezar a sua pele, eu não as prescrevo”, advertiu o Prof. Mueck. “Os estrogénios podem contrariar o envelhecimento da pele, mas não se deve usá-los como cosméticos”.

Terapia com medicamentos

Hoje em dia estão disponíveis uma variedade de preparações para a terapia hormonal. Estes são, por um lado, vários estrogénios e gestagénios e, por outro lado, a hormona artificial tibolona ^(Livial®). “É sempre necessário dar estrogénios em combinação com progesterona se o útero ainda lá estiver”, diz a PD Dr med Petra Stute, chefe do Centro para a Menopausa no Inselspital em Berna. Porque só os estrogénios aumentam o risco de cancro endometrial. Assim, em mulheres não histerectomizadas, a terapia com estrogénios deve ser combinada com uma administração suficientemente longa de progestogénios, pelo menos dez, de preferência doze a 14 dias por mês, ou continuamente. As mulheres sem útero só recebem estrogénios. Os estrogénios podem ser administrados por via oral, transdérmica, intranasal ou intramuscular. “Qual a melhor preparação para a mulher depende das suas outras queixas e doenças concomitantes”, diz o Dr. Stute. Se uma mulher tiver sintomas principalmente na vagina, a terapia local com um creme de estrogénio, comprimido ou anel vaginal pode ser suficiente. Para mulheres com doença hepática crónica ou que já tiveram trombose nas pernas, as manchas e géis são mais adequadas. Isto porque as hormonas tomadas em comprimidos podem activar o sistema de coagulação no fígado devido às dosagens mais elevadas, o que aumenta o risco de trombose.

Para algumas mulheres, os ginecologistas aconselham claramente contra a terapia hormonal: se estão actualmente a ser tratadas de cancro da mama ou do útero, tiveram recentemente um ataque cardíaco ou um AVC, ou sofrem de doença hepática. Aqui, os inibidores selectivos de recaptação venlafaxina ou fluoxetina podem aliviar os sintomas vasomotores; os anti-hipertensivos clonidina e metildopa não parecem funcionar bem aqui. Uma alternativa é o gabapentin anticonvulsivo [5]. Estes medicamentos não estão licenciados para o tratamento dos sintomas da menopausa, mas podem ser utilizados fora do rótulo após uma educação apropriada.

Fitoterapia e outros

Se uma mulher relata sintomas da menopausa pela primeira vez, o Dr. Stute tem o prazer de sugerir alternativas primeiro. Por exemplo, os sintomas ligeiros melhoram para algumas mulheres com preparações herbais ou acupunctura, enquanto exercícios de relaxamento ou desporto ajudam outras. “Contudo, faltam-nos aqui bons estudos sobre a eficácia e os efeitos secundários”. Por exemplo, a maioria dos estudos controlados por placebo com fitoestrogénios sob a forma de isoflavona de trevo vermelho ou soja e Cimicifuga racemosa não mostraram uma redução significativa dos sintomas vasomotores [6]. Os sintomas urogenitais não foram melhorados.

Uma vez que não se pode fazer qualquer declaração sobre a segurança a longo prazo dos preparados, alguns ginecologistas aconselham contra os fitoestrogénios, outras terapias à base de plantas e não-hormonais como alternativa à terapia hormonal. As mudanças no estilo de vida podem também aliviar os sintomas vasomotores, como mostram estudos observacionais [5]. Por exemplo, os fluxos quentes podem ser reduzidos por baixas temperaturas ambientes, por exercício físico regular, pelo peso normal se tiver excesso de peso e se deixar de fumar.

Se quiser usar hormonas, deve começar com uma pequena dose e ver se os sintomas melhoram após três meses, aconselha o Dr. Stute. Se tolerar bem as hormonas e estas ajudarem, o tratamento é geralmente realizado durante cinco anos, em alguns casos até mais tempo. “O paciente deve ser visto anualmente para considerar se a terapia ainda é útil. A terapia hormonal não deve ser demonizada em geral. “Usado correctamente, pode ajudar muitas mulheres”.

Literatura: