Ressecções prolongadas - vasos, órgãos vizinhos, recidivas

A única hipótese de sobrevivência a longo prazo no cancro pancreático é a ressecção radical (R0) com quimioterapia adjuvante. Para conseguir uma ressecção radical, são estabelecidas operações alargadas com ressecção dos vasos venosos porto-mesentéricos, bem como dos órgãos vizinhos (ressecções multiviscerais), com bons resultados perioperatórios e oncológicos. A ressecção de vasos arteriais não pode ser recomendada em princípio, mas é tecnicamente possível em casos individuais. Em caso de inoperabilidade local devido a infiltração vascular arterial, é realizada quimioterapia neoadjuvante (rádio). Isto atinge a ressecabilidade em um terço dos pacientes. As recidivas locais isoladas podem ser novamente ressecadas em casos individuais com um bom resultado.

O cancro pancreático é a quarta causa mais comum de morte por cancro. A cirurgia radical seguida de quimioterapia adjuvante é a única opção que pode alcançar uma sobrevivência a longo prazo de 25-30%, e até 60% a cinco anos em subpopulações com um perfil de risco favorável [1,2]. É necessária uma estreita cooperação interdisciplinar para alcançar um resultado óptimo para os doentes com cancro do pâncreas que tenham sido submetidos a cirurgia. A fim de avaliar a ressecabilidade com o objectivo de uma situação R0, a extensão do tumor, a infiltração dos órgãos circundantes, o envolvimento de artérias e veias e a exclusão de metástases de órgãos são decisivos para o cirurgião. A avaliação correspondente é geralmente feita pré-operatoriamente com base nas imagens da TC ou da ressonância magnética.

Operável ou não operável?

A operabilidade local depende principalmente da medida em que os grandes vasos são atingidos pelo tumor: Os tumores pancreáticos que envolvem ou infiltram a artéria mesentérica superior, o tronco celíaco ou a artéria hepática em mais de 180° (situação T4) ou que atingem a aorta numa vasta área devem ser avaliados como primariamente inoperantes. No caso de envolvimento tumoral da veia porta ou veia mesentérica superior, a possibilidade de reanastomose após a ressecção deve ser examinada com base nas imagens de TC (especialmente a ligação distal à veia mesentérica superior); a reanastomose pode ser realizada como padrão se o calibre do vaso for suficiente.

Se o TAC mostrar infiltração por contínuo em órgãos circundantes como o estômago, cólon, glândula adrenal, rim ou baço, as ressecções (parciais) dos órgãos correspondentes já podem ser planeadas pré-operatoriamente. O duodeno e o ducto biliar distal são removidos na pancreaticoduodenectomia parcial de qualquer forma.

A metástase nos gânglios linfáticos locais não é uma contra-indicação a um procedimento de ressecção, uma vez que a linfadenectomia é realizada rotineiramente como parte da ressecção oncológica de acordo com as directrizes da directriz S3 “Exocrine pancreatic cancer”, que foi escrita em 2007 e actualizada em 2013 [3]. Para tumores na cabeça do pâncreas, isto significa linfadenectomia peripancreática e periduodenal normalizada, no ligamento. hepatoduodenal e no lado direito do eixo mesentérico e no lado direito do tronco celíaco. No caso de tumores na zona do corpus ou da cauda, realiza-se uma linfadenectomia no lado esquerdo do eixo mesentérico e uma esplenectomia.

Inoperabilidade local primária e terapia neoadjuvante

No caso de um tumor pancreático localmente avançado com amplo contacto ou infiltração das grandes artérias (artéria mesentérica superior, truncus coeliacus e artéria hepática), que deve, portanto, ser avaliado como primariamente inoperável, é indicada a terapia neoadjuvante (Fig. 1).

De acordo com a maioria dos protocolos, é administrada radiação fraccionada diária até uma dose total de aproximadamente 50 Gy, acompanhada de quimioterapia com doses semanais de gemcitabina. Quatro a seis semanas após a conclusão da radioterapia com administração contínua de gemcitabina, a operabilidade deve ser reavaliada com um TAC de controlo [4,5]. Como parte da exploração com a intenção de ressecar o tumor, que é bem sucedida em cerca de 30% dos pacientes, existe também a possibilidade de radioterapia intra-operatória em alguns centros [4].

Protocolos alternativos de terapia neoadjuvante são realizados em função do centro, por exemplo de acordo com o regime FOLFIRINOX, e no âmbito dos estudos. Até agora, não existem dados válidos sobre quantos doentes alcançam a resectabilidade após a conclusão desta terapia.

Terapia cirúrgica: procedimentos cirúrgicos avançados e opções

A pancreaticoduodenectomia parcial como procedimento padrão para tumores da cabeça do pâncreas, a pancreatectomia distal (ressecção esquerda) para tumores no corpus ou cauda e a pancreaticoduodenectomia total para envolvimento de tumores extensos (sem preservação de parte do pâncreas) pode ser alargada em termos de ressecções vasculares e/ou multiviscerais [6]. Estes procedimentos cirúrgicos são resumidos e classificados como “ressecções prolongadas” de acordo com a definição consensual do “Grupo Internacional de Estudo para a Cirurgia Pancreática” [7].

Se o eixo da veia porto-mesentérica estiver envolvido, deve ser tentada a ressecção do tumor com o segmento vascular afectado em bloco, se necessário – no caso de envolvimento de veias de longa distância – utilizando um dispositivo de interposição vascular [8]. A morbilidade peri-operatória devida à ressecção das veias não é aumentada com experiência adequada, e a sobrevivência a longo prazo é comparável a procedimentos sem necessidade de ressecção vascular, de modo que as recomendações correspondentes podem ser encontradas nas directrizes interdisciplinares S3 [3].

No caso de infiltração do tumor por contínuo em órgãos vizinhos, a ressecção em bloco destes órgãos (por exemplo, glândula adrenal ou hemicólon esquerdo na ressecção do pâncreas esquerdo) também é viável com segurança se a remoção completa do tumor puder ser conseguida desta forma. Embora haja um risco acrescido de morbilidade perioperatória, a mortalidade e o resultado oncológico são comparáveis aos resultados das ressecções normais [9].

Se grandes artérias viscerais (artéria mesentérica superior, tronco celíaco ou artéria hepática) forem infiltradas pelo tumor pancreático (situação T4), a sua ressecção e reconstrução, por exemplo, por transposição da artéria leenal, são tecnicamente viáveis em casos individuais. No entanto, estes procedimentos estão associados a um aumento significativo da morbilidade e mortalidade, bem como a um pior prognóstico oncológico, pelo que só podem ser considerados como uma opção em casos individuais (Fig. 2) . De acordo com a literatura e a experiência até à data, também não é possível obter qualquer vantagem terapêutica através da ressecção por metástase. Portanto, a ressecção de metástases não é indicada em princípio, mesmo que a sua localização permitisse a ressecção. A remoção cirúrgica de metástases está, portanto, reservada para decisões de casos individuais.

Recurrências: Importância de uma nova operação

Após a ressecção de um carcinoma pancreático, a taxa de recorrência local isolada é de 25-35% em grandes colectivos. Na TC, o diagnóstico diferencial entre a recorrência e a reacção não específica dos tecidos moles pós-operatória é muitas vezes difícil. As placas de sinalização aqui são – se presentes – valores crescentes de marcadores tumorais e um achado positivo no exame PET. Outras manifestações tumorais devem ser excluídas, a fim de se poder considerar uma nova terapia cirúrgica.

Como a recorrência é frequentemente localizada na área dos grandes vasos arteriais, devem ser realizadas imagens pré-operatórias precisas, de preferência por TC, a fim de planear uma ressecção. A ressecção é possível em até 70% dos doentes; no sentido de uma abordagem neoadjuvante, esta pode ser combinada com radioterapia pré-radiação e possivelmente também intra-operatória [10]. Com uma sobrevida média de 26 meses, o prognóstico após ressecção cirúrgica de uma recidiva local é significativamente melhor do que com uma terapia puramente paliativa.

Previsão

Para alcançar a sobrevivência a longo prazo em doentes com cancro pancreático, a terapia cirúrgica seguida de quimioterapia adjuvante é a única opção. A sobrevivência global de 5 anos é de 25-30% em grandes séries (Tab. 1) .

A mais completa remoção de tumores possível (situação R0) é de importância prognóstica decisiva. Nos doentes que podem ser operados, os seguintes factores relacionados com o doente estão associados a prognósticos de sobrevivência mais favoráveis [2]:

Idade <70 anos
Diabetes mellitus pré-existente
CA 19.9 pré-operatório <400 U/ml
Taxa de gânglios linfáticos >0,2
Fase Tumoral TiS, T1, T2 e G1.

Nos subgrupos correspondentes com fases iniciais do tumor e sem envolvimento dos gânglios linfáticos, poderiam ser demonstradas taxas de sobrevivência de 5 anos até 60% em grandes colectivos de doentes, de modo a que estes doentes beneficiem em particular da terapia cirúrgica.

A detecção precoce de constelações de risco é, portanto, de particular importância, especialmente na gestão de pacientes com IPMN (neoplasia intraductal da mucosa papilífera). As IPMNs são diagnosticadas com incidência crescente e oferecem a possibilidade de ressecção atempada, quer enquanto o tumor ainda está pré-maligno ou numa fase muito precoce, levando a um excelente prognóstico a longo prazo.

Prof. Dr. med. Thilo Hackert
Prof. Dr. med. Markus W. Büchler

Literatura:

Wagner M, et al: A ressecção curativa é o factor mais importante que determina o resultado em doentes com adenocarcinoma pancreático. Br J Surg. 2004; 91: 586-594.
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Seufferlein T, et al: S3-guideline exocrine pancreatic cancer. Z Gastroenterol 2013; 51: 1395-1440.
Combs SE, et al: Prognostic Impact of CA 19-9 on Outcome after Neoadjuvant Chemoradiation in Patients with Locally Advanced Pancreatic Cancer. Ann Surg Oncol 2014; 21: 2801-2807.
Gillen S, et al: Preoperative/neoadjuvant therapy in pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis of response and resection percentages. PLoS Med 2010; 7: e1000267.
Hartwig W, et al: Pancreatectomia Total para Neoplasias Pancreáticas Primárias: Renascimento de uma Operação Impopular. Ann Surg 2014 Jun 27 [Epub ahead of print].
Hartwig W, et al: Pancreatectomia prolongada em adenocarcinoma pancreático ductal: Definição e consenso do Grupo Internacional de Estudo para a Cirurgia Pancreática (ISGPS). Cirurgia 2014; 156:1-14.
Siriwardana H, Siriwardena A.: Revisão sistemática do resultado da ressecção síncrona das veias mesentéricas portal-superior durante a pancreatectomia para o cancro. Br J Surg 2006; 93: 662-673.
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Strobel O, et al: A ressecção para a recorrência local isolada do cancro pancreático é viável, segura, e associada a um incentivo à sobrevivência. Ann Surg Oncol 2013; 20: 964-972.
Schnelldorfer T, et al: Sobrevivência a longo prazo após pancreatoduodenectomia para adenocarcinoma pancreático: é possível a cura? Ann Surg 2008; 247: 456-462.