O treino físico regular pode induzir adaptações estruturais, eléctricas e funcionais do coração. O exercício pode ser um desencadeador de taquiarritmias induzidas por exercício ou de morte cardíaca súbita induzida por exercício (SCD) na presença de doença cardíaca subjacente. A fim de identificar atletas com doenças cardíacas subjacentes e risco acrescido de SCD numa fase precoce, recomenda-se na Europa o “rastreio preparatório”. O rastreio preparatório inclui uma história médica específica e auscultação cardíaca, bem como um ECG em repouso; é recomendado a partir dos 14 anos de idade e deve ser repetido de dois em dois anos, no máximo, até que a actividade de competição seja interrompida. Em atletas com mais de 35 anos de idade, a doença coronária domina como a causa mais comum de SCD; consequentemente, o perfil de risco cardiovascular deve ser tido em conta em atletas deste grupo etário.
O exercício repetido, prolongado e de alta intensidade pode causar adaptações fisiológicas de natureza estrutural, eléctrica e funcional no coração dos atletas competitivos, que são subsumidas sob o termo “coração do atleta”. Estas mudanças são por vezes difíceis de distinguir das doenças cardíacas, o que está associado a um risco acrescido de morte cardíaca súbita.
Morte cardíaca súbita associada ao desporto
A morte cardíaca súbita associada ao desporto (SCD) é definida como “morte inesperada de origem cardíaca ocorrida durante ou dentro de uma hora de exercício”. A incidência é muito baixa nos atletas <35 anos e é de 0,5-3/100 000/ano, dependendo do colectivo estudado. As mortes acidentais em atletas podem ser até três vezes mais comuns. Uma certa falta de compreensão dos eventos SCD, que são percebidos com grande preocupação do público, resulta do facto de os atletas serem considerados o segmento mais saudável da população e de a actividade física estar normalmente associada a uma redução da mortalidade cardiovascular. Os homens têm mais do dobro do risco de morrer por desporto em comparação com as mulheres. Os SCDs associados ao desporto ocorrem quatro vezes mais frequentemente em atletas negros do que em atletas brancos.
O desporto não é a causa, mas apenas um gatilho para taquiarritmias dependentes da carga, que normalmente ocorrem com base numa doença cardíaca existente. Como os atletas são frequentemente assintomáticos em repouso, a morte cardíaca súbita pode ser a manifestação inicial da doença. Em atletas com menos de 35 anos de idade, dominam as doenças cardiovasculares congénitas como a cardiomiopatia hipertrófica (HCM), a cardiomiopatia arritmogénica do ventrículo direito (ARVC), as anomalias coronárias e as doenças do canal iónico (por exemplo, síndrome do QT longo). Além disso, a miocardite é uma causa frequentemente subestimada. As doenças cardíacas coronárias dominam nos atletas com mais de 35 anos de idade. Desportos com bola “stop-and-go” intensos, tais como futebol ou basquetebol, mas também ciclismo, triatlo e desportos de força com picos de alta intensidade (por exemplo, levantamento de peso) estão associados a um risco acrescido de SCD.
Os atletas competitivos têm um risco significativamente maior, mas a definição de desporto de competição não é uniforme. Os atletas de competição seguem treino regular e participam em competições, ou seja, em eventos desportivos organizados (em equipas ou individualmente) sob o aspecto da ideia de desempenho e sucesso desportivo. Característica dos atletas competitivos é a sua vontade de se empurrarem fisicamente até ao limite com o objectivo de melhorar o desempenho.
Rastreio preparatório
A fim de identificar atletas com uma doença cardíaca subjacente e, portanto, um risco acrescido de DSC numa fase inicial, recomenda-se um rastreio preparatório na Europa, que inclui um ECG em repouso, além de um historial médico específico e auscultação cardíaca. Esta estratégia foi adoptada pela Sociedade Suíça de Medicina Desportiva (SGSM) nas suas recomendações para a prevenção do SCD em jovens atletas. Em 1998, foram publicadas as primeiras recomendações oficiais para a prevenção do SCD em jovens atletas. O SGSM recomenda actualmente que todos os atletas competitivos, e em particular os atletas do plantel a partir dos 14 anos de idade, sejam submetidos a um exame médico desportivo, incluindo um check-up médico. Realizar ECG em repouso a cada um ou dois anos até à reforma da competição.
Deve-se notar criticamente que o benefício destas recomendações de rastreio é controverso, uma vez que um benefício só poderia ser demonstrado num pequeno estudo de observação do norte de Itália. A questão da eficiência dos custos é também levantada repetidamente neste contexto.
Os critérios normalizados de avaliação do ECG em atletas têm sido constantemente adaptados nos últimos anos devido à taxa muito elevada de resultados falsos positivos com esclarecimentos adicionais subsequentes (muitas vezes dispendiosos). Com base nos critérios recomendados pela Sociedade Europeia de Cardiologia (CES) em 2010, a taxa de resultados positivos foi de 9,6%, dos quais apenas 10,3% das pessoas examinadas tinham uma anomalia cardíaca efectiva.
Mudanças no ECG associado ao exercício
Nos actuais “Critérios de Seattle” de 2013, esta taxa é ainda de 4,2% como resultado de vários ajustamentos. Os “critérios de Seattle” distinguem entre alterações de ECG típicas para atletas ou associadas ao treino e alterações anormais de ECG que devem ser consideradas patológicas.
O primeiro grupo (Tab. 1) inclui quase exclusivamente alterações que podem ser atribuídas ao aumento do vagotonus ou às adaptações estruturais do coração ao treino.
Estes incluem bradicardia sinusal >30 bpm, arritmia sinusal, ritmos atriais ectópicos, ritmo de substituição juncional, bloco AV de primeiro grau. Grau (intervalo PR >200 ms), bloco AV II. Mobitz tipo I (Wenckebach), bloco de ramo direito incompleto e vários padrões de repolarização precoce. Os atletas de pele negra podem apresentar uma variante étnica de repolarização precoce (Fig. 1).
Em mais de metade dos atletas, estas mudanças de ECG persistem após o fim da carreira atlética, sem resultados negativos a um intervalo de observação de >20 anos. Em resumo, todas estas conclusões associadas à formação não necessitam de mais esclarecimentos.
Alterações anormais do ECG
Alterações anormais no ECG em repouso, tais como as mega-tivações T (com excepção dos leads II, aVR e V1), bloqueio fascicular anterior esquerdo, imagens de bloqueio de ramo completo, pré-excitação ventricular ou um tempo QT corrigido prolongado são muito menos comuns. (Tab. 2). Não estão associados ao exercício e reflectem potencialmente doenças cardíacas estruturais ou eléctricas subjacentes com risco aumentado de morte cardíaca súbita associada ao exercício. Consequentemente, requerem uma extensa avaliação cardiológica.
Na população em geral, a cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é a cardiomiopatia mais comum, com uma prevalência de 0,2%. Nos atletas, é significativamente inferior (0,07-0,08%), possivelmente devido ao desempenho geralmente um pouco reduzido dos pacientes com CMH (HCM). Em mais de 90% dos casos, a CMH mostra um ECG em repouso anormal; as mega-actividades no peito e/ou nos membros são cruciais para o diagnóstico (Fig. 2).
T negativos podem também ocorrer no ECG em cardiomiopatia arritmogénica do ventrículo direito (ARVC), cardiomiopatia dilatada (DCM) e após miocardite. Os negativos T devem ser sempre avaliados por imagem cardíaca, utilizando principalmente a ecocardiografia transtorácica. Além disso, a ressonância magnética cardíaca (RM) oferece informação adicional importante para o diagnóstico ou exclusão das doenças mencionadas devido a uma melhor visualização dos segmentos miocárdicos, especialmente o ventrículo direito, assim como indicações de fibrose e inflamação. Se houver suspeita de uma anomalia coronária, a angiografia por RM pode visualizar os óstios e o curso dos vasos coronários proximais. A distinção frequentemente difícil entre adaptação fisiológica no contexto do desporto (endurance) e mudança patológica no sentido de uma doença é facilitada por estas modalidades de exame, mas ainda é por vezes um grande desafio.
Para as anomalias eléctricas tais como pré-excitação ventricular, QT longo congénito e síndrome de Brugada, o diagnóstico é feito com o ECG de 12 derivações. Na síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), testes electrofisiológicos com ablação da via acessória podem permitir que o atleta continue a competir. Os desportos competitivos não são recomendados para cardiomiopatias e síndrome do QT longo.
Nos atletas na faixa etária superior a 35 anos, as doenças coronárias, em particular, devem ser consideradas. Dependendo do nível de actividade, é recomendada uma avaliação cardiológica, que inclui um historial médico e um exame físico, bem como uma avaliação do risco cardiovascular (por exemplo, utilizando a pontuação AGLA). Em caso de achados anormais, deve também ser realizada uma ergometria para procurar uma estenose coronária relevante. No entanto, é de notar criticamente que apesar da ergometria clínica e electricamente negativa, podem estar presentes placas de artérias coronárias hemodinamicamente irrelevantes mas com tendência para rupturas.
Literatura:
- Drezner JA, et al: Interpretação electrocardiográfica em atletas: o “critério de Seattle”. Br J Sports Med 2013; 47(3): 122-124.
Leitura adicional:
- Maron BJ, Pelliccia A: O coração dos atletas treinados: a remodelação cardíaca e os riscos do desporto, incluindo a morte súbita. Circulação 2006; 114(15): 1633-1644.
- Corrado D, et al: Rastreio cardiovascular pré-participação de jovens atletas competitivos para prevenção de morte súbita: proposta de um protocolo europeu comum. Eur Heart J 2005; 26(5): 516-524.
- Marti B, Hintermann M, Lerch R: morte cardíaca súbita no desporto: rastreio útil e medidas de prevenção. Swiss Journal of Sports Medicine and Sports Traumatology 1998; 46(2): 83-85.
- Steinvil A, et al: Exame electrocardiográfico obrigatório dos atletas para reduzir o seu risco de morte súbita comprovada de facto ou de desejo? J Am Coll Cardiol 2011; 57(11): 1291-1296.
- Weiner RB, et al: Desempenho dos critérios da Sociedade Europeia de Cardiologia 2010 para interpretação de ECG em atletas. Coração 2011; 97(19): 1573-1577.
- Borjesson M, et al.: Avaliação cardiovascular de indivíduos de meia-idade/sénior envolvidos em actividades desportivas de tempos livres. J da Sociedade Europeia de Cardiologia, Grupos de Trabalho sobre Epidemiologia & Prevenção e Reabilitação e Fisiologia do Exercício 2011; 18: 446-458.
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