Em pacientes idosos e muito idosos com doenças reumáticas e musculoesqueléticas, a multimorbilidade e a polifarmácia, em particular, requerem uma cuidadosa consideração dos possíveis efeitos de interacção.
A prevalência de doenças reumáticas inflamatórias crónicas com primeira manifestação na idade adulta tardia está a aumentar devido a alterações demográficas com um aumento da esperança média de vida. O tratamento adequado dos pacientes de reumatologia gerontológica deve ser adaptado à idade, orientado para o paciente e multidimensional. As doenças inflamatórias crónicas reumáticas na idade avançada caracterizam-se, entre outras coisas, por certas alterações fisiológicas relacionadas com a idade que influenciam a farmacocinética e são importantes para a segurança das terapias medicamentosas (visão geral 1).
Por conseguinte, é crucial uma avaliação individual do risco antes da terapia anti-reumática. Todas as fases farmacocinéticas (absorção, distribuição, biotransformação, eliminação) são afectadas por alterações das condições relacionadas com a idade. No que diz respeito à fase de eliminação, os processos renais em particular estão sujeitos a modificações relacionadas com a idade, explica o Prof. Dr. Werner Mayet, especialista em medicina interna e gastroenterologia, Nordwestkrankenhaus Sanderbusch em Sande (D). A consideração adequada da eliminação renal alterada e do aumento do risco de comorbidade renal é extremamente importante (cuidado: administração de drogas predominantemente renalmente eliminadas).
A multimedicação é comum em doentes idosos em relação à multimorbilidade e a polifarmácia não é incomum (critério: regular ≥5 medicação diária), que está associada a certos riscos (visão geral 2). As interacções medicamentosas mais importantes com especial relevância para o paciente reumático idoso estão resumidas no quadro 1 .
Estratégia terapêutica adaptada
“Os Medicamentos Anti-Reumáticos Modificadores da Doença (DMARD) são substâncias que são eficazes para além do alívio dos sintomas e modificam o curso da doença. Os DMARD biológicos e sintéticos estão entre os medicamentos básicos para a artrite reumatóide. A combinação de várias terapêuticas básicas é arriscada em doentes mais velhos com reumatismo, pelo que a transição para a biologia é muitas vezes mais segura. Além disso, de acordo com o Prof. Mayet, as seguintes peculiaridades relacionadas com a substância devem ser tidas em conta nos doentes gerontorreumatológicos:
- DMARD não biológicos: Sulfassalazina: se estiver presente um ligeiro comprometimento renal, recomenda-se o ajuste da dose; GFR <50 é considerado uma contra-indicação. Metotrexato (MTX) (visão geral 3): comparativamente eficaz como nas pessoas mais jovens, a taxa de descontinuação aumentou nas pessoas mais velhas; o GFR <50 é considerado uma contra-indicação. Leflunomida: largamente independente da função renal, boa alternativa ao MTX; risco de exsiccose em caso de diarreia; risco de aumento da pressão sanguínea.
- DMARD biológicos (biológicos/bio-similares): existe a maior experiência com inibidores de TNF-alfa: as taxas de resposta são comparáveis às das pessoas mais jovens, as taxas de infecção são ligeiramente aumentadas.
- Anti-inflamatórios esteróides (glucocorticosteróides): têm boa eficácia na inibição da inflamação e dor, mesmo nos idosos, e não desempenham um papel significativo na função renal. As reacções adversas aos medicamentos são dose-dependentes; em doentes idosos, mesmo a utilização regular em doses baixas pode aumentar significativamente o risco de infecção. Em relação aos riscos gerais de efeitos secundários dos glicocorticóides sistémicos, são recomendadas as seguintes medidas: Medição da densidade óssea antes de iniciar a terapia, profilaxia da osteoporose, controlo oftalmológico (catarata/glaucoma).
Aumento da prevalência relacionada com a idade
A Prof. Dra. Rieke Alten, Médica Chefe de Medicina Interna II da Schlosspark-Klinik Berlin (D), abordou na sua apresentação os padrões de doença reumática inflamatória crónica que ocorrem mais frequentemente com o aumento da idade [1].
Artrite reumatóide (AR): Na LORA (late-onset RA), a primeira manifestação ocorre na idade de >60-65 anos, e na EARLY-onset RA (EORA) abaixo dessa idade [2]. Como a idade média da população de doentes de AR continua a aumentar, a relevância da LORA aumenta no futuro. Cerca de um terço de todos os pacientes de AR têm mais de 60 anos de idade. Na população de doentes da LORA, o risco de doenças cardiovasculares e infecciosas e comorbilidades é mais elevado do que na EORA. A terapia da LORA mudou: A terapia a longo prazo com glucocorticoides foi substituída por terapia básica adaptada à idade com DMARDs. Actualmente, o metotrexato (MTX) é considerado o padrão de ouro no tratamento de EORA e LORA. A base de dados sobre a eficácia dos fármacos anti-reumáticos convencionais modificadores de doenças sintéticas em pacientes mais velhos é pequena, mas até agora não se conhece uma eficácia reduzida, explica o Prof. Alten. Apesar da utilização generalizada, especialmente em pacientes mais idosos, há pouca informação na literatura sobre dosagem inicial, duração do tratamento, estratégias de redução. A regra geral é: uma dose tão baixa e tão curta quanto possível, especialmente no paciente idoso frágil. O MTX em combinação com etanercept, infliximab, adalimumab, abatacept, tocilizumab pode parar a progressão clínica e radiológica análoga à EORA. Existem dados comparáveis sobre a eficácia da combinação do MTX com os novos inibidores orais de Janus kinase tofacitinibe e baricitinibe. Para a EORA e a LORA, uma actividade de doença elevada é um factor de risco independente de mortalidade, doenças cardiovasculares e infecções. Uma terapia com DMARDs que reduz a actividade da doença faz sentido na EORA e na LORA.
Polymyalgica Rheumatica (PMR): Esta doença ocorre quase exclusivamente na faixa etária acima dos 50 anos. Depois da AR, é a segunda doença reumática inflamatória mais comum em idade mais avançada. Não existem testes de diagnóstico específicos, o diagnóstico é feito por exclusão diferencial. Se o PMR for diagnosticado, deve ser primeiro tratado com glucocorticóides. Em caso de alto risco de recaída ou efeitos secundários, o MTX pode ser mudado para MTX.
Espondiloartrose axial (axSpA): Apenas 5% dos pacientes de SpA têm mais de 50 anos de idade na primeira apresentação. Características particulares do axSpA nos idosos são o envolvimento da coluna cervical; envolvimento da articulação periférica das extremidades superior e inferior; e formas mistas com envolvimento axial e periférico.
Artrite psoriásica (PsA): A manifestação da PsA ocorre normalmente cerca de dez anos após o diagnóstico de psoríase. As características particulares do PsA nas pessoas idosas são um início com sintomas mais graves e um curso muito mais destrutivo. Fadiga e comorbidades são mais comuns, os níveis de dor e os marcadores inflamatórios são mais elevados, enquanto a dactilite e o envolvimento das unhas são menos comuns. Tal como fumar e envelhecer, PsA é um factor de risco independente para a aterosclerose subclínica [3].
Em resumo, a segurança adequada do tratamento farmacoterapêutico desempenha um papel central em doentes idosos e muito idosos com doenças reumáticas e músculo-esqueléticas, e a terapia deve ter sempre em conta factores de risco individuais.
Literatura:
- DGIM: Prof. Dr. med. Rieke Alten, Médico Chefe de Medicina Interna II da Schlosspark-Klinik Berlin (D), Apresentação de slides: Gerontorheumatology, 125. Congresso da Sociedade Alemã de Medicina Interna, Wiesbaden, 4 de Maio de 2019.
- Krams T, et al: Effect of age at rheumatoid arthritis onset on clinical, radiographic, and functional outcomes: The ESPOIR cohort. Joint Bone Spine 2016; http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2015.09.010.
- DGIM: Werner Mayet, MD, Especialista em Medicina Interna e Gastroenterologia, Nordwestkrankenhaus Sanderbusch em Sande, apresentação de slides: Gerontorheumatology, 125. Congresso da Sociedade Alemã de Medicina Interna, Wiesbaden, 4 de Maio de 2019.
- Krüger K, Strangfeld A, Kneitz C: Segurança da terapia do reumatismo na velhice. Journal of Rheumatology 2014; 3: www.springermedizin.de/sicherheit-der-rheumatherapie-im-alter/8387360.
PRÁTICA DO GP 2019; 14(8): 38-39
InFo DOR & GERIATURA 2019; 1(1): 30-31
