Sabe que vacinas são necessárias e quais são recomendadas?

Nem todas as vacinas que são recomendadas são realmente necessárias e úteis para cada paciente. Foi recentemente publicado um resumo detalhado das vacinas para viagens [1], este artigo caracteriza as vacinas de viagem para adultos  e explica a sua aplicação na vida quotidiana prática do médico de clínica geral.

Logo no início, algumas observações pejorativas sobre a importância das vacinas de viagem, cujo significado é frequentemente sobrestimado nos conselhos médicos de viagem: Apenas algumas vacinações são realmente “necessárias” para uma viagem. O valor preventivo da vacinação na prevenção de doenças associadas às viagens é pequeno em termos absolutos [2]. As recomendações, tal como este artigo, baseiam-se na opinião de peritos e não em conclusões baseadas em provas. Os peritos consideram que os acidentes (por exemplo, no tráfego rodoviário) e as infecções sexualmente transmissíveis (DST) são potencialmente mais elevados do que as infecções que podem ser prevenidas pela vacinação [3].

As recomendações de vacinação podem ser “individualizadas”. Nem todos os viajantes têm as mesmas necessidades em termos de protecção e segurança. No entanto, é importante que todos os viajantes recebam a mesma informação. Os documentos escritos e folhetos de acompanhamento podem ajudar. Uma consulta médica de viagem é demorada e normalmente demora 20 minutos ou mais. As seguintes recomendações estão divididas em três secções de acordo com a necessidade: “Need to have”, “Good to have” e “Nice to have” (Tab. 1). Afectam adultos sem doenças imunomoduladoras ou medicamentos subjacentes significativos. Para pacientes com doenças graves ou crónicas, é aconselhável consultar um especialista em medicina tropical e de viagem.

Necessidade de ter

De que é que os viajantes precisam de ser protegidos?

Vacinação contra a febre amarela: A utilização desta vacinação é regulada por tratados e regulamentos internacionais. Portanto, para algumas regiões, esta vacinação pode ser um requisito para a entrada, mesmo sem passar por uma área de febre amarela real, por exemplo, ao entrar na África do Sul com uma visita prévia à Zâmbia. Em outras regiões, contudo, a vacinação não é obrigatória, mas fortemente recomendada por razões de exposição. Como exemplo, a região amazónica do Brasil é considerada uma região com ocorrência de febre amarela, mas a vacinação não é obrigatória. Como vacina viva, a vacina contra a febre amarela só pode ser administrada à distância de outras vacinas vivas. Isto deve ser tido em conta urgentemente na consulta e na indicação de vacinação pelo prestador de cuidados primários.

Os mapas de distribuição actualizados podem ser consultados em www.safetravel.ch. A indicação da vacinação, o certificado de vacinação e a emissão da carta de isenção são melhor deixados ao centro de vacinação contra a febre amarela.

A vacinação meningocócica: (quadrivalente “ACWY”, válida por 3 anos) é obrigatória para peregrinações a Meca (Arábia Saudita). Informações específicas das autoridades sauditas devem ser consultadas antes do período de peregrinação devido a possíveis alterações a curto prazo (www.hajin formation.com).

De que é que os viajantes estão protegidos – ou pelo menos acreditam que estão ?

Aqui, acima de tudo, as vacinas de base devem ser verificadas e normalmente também complementadas. A hipótese de colmatar lacunas nas vacinas básicas raramente é maior do que com os viajantes que estão motivados a falar sobre a profilaxia da vacinação. Aqui está uma visão geral das vacinas que são particularmente relevantes para adultos:

• Difteria-tetano (dT): Se a vacinação básica estiver completa, deve ser reforçada a cada dez anos (no grupo etário dos 25-65 anos a cada 20 anos!); para viagens, indicação bastante generosa devido ao aumento do risco de lesões. CAVE: Só a vacinação contra o tétano é obsoleta, pelo que a vacinação combinada deve ser sempre dada. É de notar que as pessoas com mais de 60 anos de idade ainda não foram vacinadas rotineiramente quando crianças.
• Pertussis (Pa): Seguir as novas recomendações 2012/2013 e vacinar rotineiramente todas as crianças de 25-29 anos com tosse convulsa combinada com dT (IPV). Outras indicações de vacinação: contacto regular com bebés com menos de seis meses de idade.
• Poliomielite: Uma vacinação básica completa deve estar disponível (ver também comentários abaixo).
• Sarampo, caxumba e rubéola (MMR): Repetir a vacinação se não tiverem sido provadas vacinações básicas. Duas vacinações no total necessárias, com pelo menos quatro semanas de intervalo. História médica improdutiva (excepção: o nascimento antes de 1964 é considerado protegido), medição de anticorpos não recomendada como rotina (sensibilidade insuficiente dos testes, custos). CAVE: Vacina viva (nenhuma gravidez, nenhuma outra vacina viva como a febre amarela aplicável dentro de 3-4 semanas).
• Varicela: Abster-se de vacinar apenas se o historial médico for fiável, caso contrário vacinar (2 vacinas necessárias, com pelo menos 6-8 semanas de intervalo). CAVE: Vacina viva (nenhuma gravidez, nenhuma outra vacina viva aplicável dentro de 3-4 semanas).
• Vacinação TBE (vacinação básica em áreas endémicas da Suíça): A ser discutida em particular e também recomendada se estiver prevista uma viagem à Europa Oriental ou ao Norte da Ásia Central.

Pergunte sobre possíveis viagens futuras já durante as vacinações de rotina (a poliomielite, por exemplo, pode ser dada em combinação com planos para viajar para África nos próximos 10 anos).

É bom ter

Que vacinação deve o viajante tomar antes da partida?

• As vacinas contra a hepatite(hepatite A/hepatite B) estão entre as vacinas geralmente recomendadas para as vacinas associadas às viagens. As vacinas combinadas são preferíveis apesar das diferenças na transmissão e no prognóstico. Aqui é importante, por um lado, dar aos viajantes a protecção certa (vacinas de última hora) e, por outro lado, avaliar correctamente as vacinas de reforço. Princípio: Hepatite A: (vacina única) uma vacinação é suficiente até pouco antes da partida; as vacinas contra a hepatite B e a hepatite combinada A/B requerem pelo menos duas vacinações para uma protecção aceitável.
• Poliomielite (vacina apenas disponível inactivada como IPV): Se a vacinação básica estiver disponível, vacinar apenas se estiverem planeadas viagens para áreas com um possível risco de transmissão (geralmente: todo o continente de África, bem como regiões da Ásia Central e do Sul com o Paquistão, Afeganistão, China Ocidental e países vizinhos). Se possível, vacinar juntamente com a difteria-tetanus (ver acima).
• Tifóide abdominal: A protecção primária, em linha com a protecção contra a diarreia dos viajantes, é uma escolha cuidadosa de alimentos e bebidas. A vacinação é secundariamente considerada para os viajantes com elevada probabilidade de exposição que viverão em más condições de higiene ou cujo destino é o Sul da Ásia Central (Índia/Região do Nepal). Dar tempo suficiente para esta vacinação oral (começar pelo menos 3 semanas antes).
• Gripe: A gripe, que é sazonal no nosso país, é transmitida em qualquer parte do mundo a qualquer altura, e nas zonas tropicais é frequentemente transmitida durante todo o ano. As mesmas indicações para uma resma aplicam-se como no nosso país antes da época da gripe.
• Infelizmente, não há vacinascontra: Picadas de artrópodes (mosquitos, carraças), nem contra doenças transmissíveis através destas picadas, tais como malária, dengue, chikungunya, febre do Nilo Ocidental ou a maioria das infecções sexualmente transmissíveis (DSTs).

É bom ter

Que vacinação é oferecida ao viajante antes da partida? O que é que o viajante (geralmente) não precisa de ser vacinado, mas precisa de saber sobre a prevenção de doenças?

• A raiva ( “vacinável mas não tratável”): O conhecimento da doença e as medidas a tomar após o contacto com um mamífero são muito mais importantes do que a vacinação! A discussão prévia à viagem deve incluir pontos como “nada de gatos de estimação”, “nada de jogging à noite na praia”, ou seja, evitar a exposição. Além disso, é necessário corrigir falsos pressupostos, tais como “a espuma de animais portadores de raiva na boca” ou “após o regresso, a doença ainda pode ser tratada”. Todos os viajantes devem ser claramente mostrados e dados por escrito as medidas pós-exposição (PEP), incluindo as recomendações de vacinação contra a raiva. As indicações para vacinação pré-exposição (pelo menos três vezes, o intervalo mais curto 0-7-21 dias) incluem, por exemplo: Crianças com menos de oito anos de idade ou destinos com risco aumentado, tais como o Sul da Ásia Central (Índia/Nepal), estadias mais longas do que quatro semanas, contacto planeado com mamíferos (não vacinados), passeios de bicicleta ou escassez de vacinas no destino. Estes viajantes previamente vacinados devem também ser informados sobre as medidas pós-exposição que, no entanto, devem ser tomadas (palavra-chave: 100% de doença fatal requer 100% de protecção).

Contra o que é que os viajantes (geralmente) não precisam de ser vacinados?

• Encefalite japonesa: Aqui, o conhecimento das possibilidades de transmissão e da protecção contra mosquitos nas regiões afectadas da Ásia é importante. Na rara indicação de vacinação, os intervalos de vacinação (2 doses em intervalos de 4 semanas, começando pelo menos 5 semanas antes da partida), a possibilidade de reforço da vacinação após 15 meses e a importância de proteger as crianças no contexto da utilização da vacinação fora do âmbito da rotulagem devem ser claramente comunicados.
• Meningite meningocócica: a vacinação só é indicada durante a época de risco quando se viaja para áreas endémicas em África e quando se viaja durante o Hajj. A vacina correcta, a vacina conjugada quadrivalente, deve ser utilizada. Para vacinações meningocócicas de rotina de pessoas na Suíça que tenham planeado uma viagem a uma área endémica durante o período de protecção da vacinação, a vacinação quadrivalente “ACWY” já deve ser administrada e não apenas um “C”.
• Vacinação contra a escherichia coli (LT ETEC) produtora de enterotoxinas termo-labílicas: Esta vacinação pode ser de alguma ajuda para os doentes que frequentemente adoecem com diarreia dos viajantes, especialmente na primeira semana da sua estadia. A vacina é combinada com a vacina contra a cólera, que, no entanto, nunca é (quase) indicada em viajantes.

E já agora…

Utilizar as consultas de vacinação de acompanhamento antes da partida para actualizar conhecimentos importantes (profilaxia da malária, profilaxia da raiva) e responder às perguntas restantes (kit de primeiros socorros). Isto também pode ser feito por MPAs formados.

Efectuar sempre as entradas de vacinação imediata e correctamente (no local certo) de acordo com o princípio: uma vacinação, uma entrada, uma cola. Nunca escrever datas com antecedência no registo de vacinação e utilizar folhas de papel ou folhetos separados para lembrar as pessoas das revacinações.
“Cada vacinação conta”: Não recomece com vacinações interrompidas, apenas continue, mesmo depois de anos ou décadas.

Literatura:

1. Neumayr A, et al.: Impfungen bei Auslandreisen 2010, Switzerland Med Forum 2010; 10(43): 753-756.
2. Boggild AK, et al.: Vaccine preventable diseases in return international travellers: Results from the GeoSentinel Surveillance Network. Vacina 28(2010): 7389-7395.
3. Zimmermann R, et al: Percepção de Risco de Viajantes a Países Tropicais e Subtropicais que Visitam um Centro de Saúde de Viagens Suíço. J Travel Med 2013; 20(1): 3-10.