O facto de poder haver razões relacionadas com o trabalho por detrás de doenças pneumológicas é frequentemente perdido de vista na anamnese na vida clínica e prática quotidiana. Um médico do trabalho utilizou novos resultados de estudo para aguçar os sentidos e mostrou o que se deve prestar atenção ao uso do exemplo de alguns padrões de doença.
Em 2019, uma meta-análise de 11 estudos de caso-controlo [1] abordou o peso da doença das doenças respiratórias e pulmonares não malignas devido ao trabalho. Blanc et al. calculou as fracções atribuíveis à população (PAF) para as doenças para as quais se dispunha de um número suficiente de estudos de caso-controlo populacional e estudos de coorte. Este foi o caso dos seguintes quadros clínicos:
- Asma (apenas foram utilizadas incidências)
- COPD
- Bronquite crónica
- Fibrose pulmonar idiopática
Para os outros padrões de doença, a carga da doença foi calculada a partir da fórmula PAF = percentagem exposta × (odds ratio -1)/OR. Estas patologias incluíram:
- Proteinose alveolar
- Alveolite alérgica exógena
- Sarcoidose
- Tuberculose (como silicotuberculose ou tuberculose nos cuidados de saúde)
- Pneumonia adquirida na comunidade
O resultado foi mostrado num gráfico parcialmente surpreendente (Fig. 1) . Não surpreendentemente, os valores da asma, COPD e CB são todos cerca de 15%. O facto de 26% da fibrose pulmonar idiopática ter causas ocupacionais faz-nos pensar de onde vem o “i” no nome”, disse o Professor Dr. Dennis Nowak, Instituto e Policlínica de Medicina do Trabalho, Social e Ambiental, Hospital Universitário de Munique. Por outro lado, o perito não quis sobrestimar o elevado valor da sarcoidose. “Isto é relativamente trivial: são quase todas as beriliose que foram classificadas erradamente. O especialista vê o resultado para a pneumonia adquirida na comunidade (PAC) como reflectindo largamente a pneumonia em soldadores, razão pela qual a vacinação pneumocócica é também recomendada para este grupo profissional. Em princípio, pode assumir-se que na prática clínica diária, as histórias de trabalho não são recolhidas com mais cuidado ou mais completamente do que nos estudos apresentados.
De um modo geral, o historial de trabalho para as doenças respiratórias e pulmonares benignas leva a resultados positivos em 2-30% dos examinados (para as doenças malignas, o número situa-se entre 4 e 70%, dependendo do tipo de carcinoma). Assim, de acordo com o conselho do médico do trabalho, vale a pena perguntar aos doentes. Factores que podem (in)influenciar favoravelmente o prognóstico são importantes.
Doença pulmonar intersticial
No trabalho de Blanc et al. as fracções de população agregadas para pós de quartzo foram 3%, para pós de madeira 4%, para pós de metal e fumos 8% e para a variável de exposição “vapor/gás/pó/fumo” (VGDF) 26%. O Prof. Nowak não tem fé neste último valor, mas suspeita que numa grande parte dos casos a pneumoconiose foi negligenciada ou – o que é, no entanto, muito especulativo – que o desencadeamento do IPF poderia ter tido lugar através de noxae inalatório.
Uma revisão [2] trata do papel das influências ocupacionais no desenvolvimento da fibrose pulmonar idiopática. Os autores listam os seguintes grupos de estímulos e diagnósticos diferenciais:
- Poeiras orgânicas (possivelmente alveolite alérgica exógena)
- Poeiras metálicas e minerais (possivelmente sideroses, siderofibroses, asbestoses)
- Pó de madeira (possivelmente alveolite alérgica exógena)
- Amianto
- Poluição ambiental por partículas
O Prof. Nowak recomenda que o grupo de fibroses pulmonares idiopáticas seja sempre rastreado para possíveis causas (evitáveis). Em última análise, todas as doenças profissionais são evitáveis, advertiu o médico do trabalho.
Cancro do amianto
Os médicos do departamento de patologia de Bochum avaliaram as suas análises de poeira pulmonar a partir de 2015 em comparação com os dados de exposição (cálculos do ano de fibra) e radiologia sobre pulmões e pleura [3]. Os investigadores reuniram 1038 conjuntos de dados, 36 dos quais envolviam microscopia electrónica. O estado da placa era conhecido em 727 pacientes e os cálculos do ano da fibra estavam disponíveis em 512. “Nada disto foi muito criativo, mas eles queriam ver que dados tinham na cave”, disse o Prof. Nowak sobre o estudo de Bochum. No entanto, para enfatizar no mesmo fôlego que este caso típico de um estudo retrospectivo, no entanto, teve algumas perspectivas muito interessantes:
Por um lado, com uma exposição profissional cumulativa elevada acima de 25 anos de fibras, foi possível observar uma correlação entre os anos de fibras calculados e a detecção quantitativa do corpo do amianto no tecido pulmonar. Com baixos níveis de exposição, tanto o número de corpos de amianto no tecido é baixo como alto. Não só foram encontradas asbestoses de grau I (asbestose mínima), mas também graus II a IV com baixos números anuais de fibra de um dígito. O Prof. Nowak achou isto muito notável: “Agora podemos perguntar a nós próprios se mesmo uma quantidade muito pequena de amianto causa asbestose, ou se os cálculos do ano da fibra são erradamente demasiado baixos…”. Embora considere este último bastante improvável, é claro que o jornal não deu uma resposta definitiva.
A outra conclusão da análise foi que em metade das asbestoses confirmadas histologicamente (n=47 vs. 48), mesmo com uma avaliação completa dos resultados radiológicos e, se necessário, os resultados não estavam disponíveis. Não foram encontradas placas nos resultados da secção. A conclusão do perito foi portanto que a ideia geralmente aceite de que as placas são quase sempre detectáveis em asbestoses e que a ausência de tais placas fala, pelo contrário, contra a fibrose pulmonar causadora do amianto, nem sempre parece aplicar-se de acordo com estes dados.
O facto de em doentes com menos de 25 anos de fibras e sem provas radiológicas de alterações pulmonares ou pleurais causadas pelo pó de amianto, o processamento histológico do tecido pulmonar pode muitas vezes fornecer provas completas de asbestose é, na opinião do Prof. Nowak, motivo para recomendar o reconhecimento de um BK com base nestas descobertas. Este foi o caso em 68 de 1038 casos examinados histopatologicamente.
Fonte: Pneumo-Update 2019, Mainz (D)
Literatura:
- Blanc PD, et al: The occupational burden of non-malignant respiratory diseases – An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Statement. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2019; 199: 1312-1334.
- Trethewey SP, Walters GI, The role of occupational and environmental exposures in the pathogenesis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A narrative literature review. Medicina 2018; 54.
- Feder IS, Theile A, Tannapfel A: Descobertas histológicas e análise da poeira pulmonar como base para a compensação de doenças profissionais no cancro do pulmão relacionado com o amianto na Alemanha. International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health 2018; 31: 293-305.
InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2019; 1(3): 28-29 (publicado 10.12.19, antes da impressão).
