A medicina laser é uma adição séria ao nosso campo e tem-nos dado inúmeras opções terapêuticas que antes não tínhamos. Requer uma formação básica séria e uma formação contínua regular. As hipóteses devem ser distinguidas das inovações, os “flops” das oportunidades potentes. Só o médico bem treinado pode fazer a diferença aqui. A troca honesta e a distribuição mútua de pacientes entre colegas serve o bem dos nossos pacientes, porque não podemos todos comprar todos os aparelhos, mesmo que a indústria gostasse que o fizéssemos.
Na minha opinião, a medicina laser está a sofrer uma transformação. Alguns colegas confiam inteiramente na tecnologia laser, outros deixam este campo completamente por razões de economia e provavelmente também porque os resultados alcançados não corresponderam às suas expectativas.
Os dispositivos laser modernos são altamente especializados e apenas adequados para indicações muito específicas e soluções de problemas. Apesar de plataformas já versáteis, um dispositivo ainda não é suficiente. Os jovens colegas precisam de calcular bem um investimento em lasers. O investimento é muito elevado em comparação com as terapias convencionais. A competição de amadores utilizadores de laser, por exemplo, tatuadores ou esteticistas, é grande e coloca pressão sobre o preço. Os clientes são críticos e comparam as ofertas.
Entretanto, existem muitos bons livros e informação especializada sobre lasers. Por conseguinte, as perguntas que me são feitas não são, na sua maioria, de natureza técnica, mas sim relacionadas com outros factores determinantes nas ajudas à decisão de compra. Portanto, após 18 anos de experiência com medicina laser e depois de ter fundado práticas na Alemanha e na Suíça, gostaria de partilhar convosco algumas avaliações pessoais.
Quando é que vale a pena investir em lasers e quando é que não vale?
Basicamente, cada especialista deve considerar um laser como uma ferramenta para diagnósticos e indicações que realmente pertencem à sua área de especialidade, ou seja, que ele conhece bem (também os seus métodos alternativos de tratamento).
Em dermatologia, são oferecidos os seguintes campos de tratamento:
- Elevações de pele indesejadas tais como queratoses seborreicas, fibromas, xanthelasmas e verrugas
- Alterações cutâneas pigmentadas (sem nevus cell nevi), por exemplo tatuagens, melasma, lentiginas, ceratoses seborreicas planas
- Tratamentos vasculares, por exemplo telangiectasia, veias-aranha, nevus flammeus, lago venoso
- Redução permanente do pêlo (por razões médicas ou estéticas) para seio pilonidal, acne inversa, pili recurvati
- Todas as cicatrizes (ex. cicatrizes de acne, cicatrizes de acidentes, cicatrizes cirúrgicas) e estrias distensae
- Aperto da pele.
Essencialmente, deve considerar se pretende utilizar um laser apenas ocasionalmente para certas indicações ou se a medicina laser deve tornar-se mais um foco de prática. No primeiro caso, um laser erbium e um laser KTP podem cobrir cerca de 60% das indicações. A compra de uma plataforma combinada é tentadora, pois oferece ao principiante uma multiplicidade de possibilidades de aplicação, mas prefiro antes uma carteira bem seleccionada de dispositivos individuais. Se um sistema estiver bem estabelecido, o médico definirá certos tratamentos delegáveis. Podem agora ocorrer marcações duplas na administração ou o dispositivo pode ser bloqueado quando seria necessário pelo médico.
Se uma unidade combinada for defeituosa, vários tratamentos são sempre cancelados ao mesmo tempo e os danos financeiros são consideráveis. Idealmente, cada unidade deveria estar na sua própria sala, de modo a evitar colisões na sala, a utilização paralela é possível, a administração é simplificada e a preparação e acompanhamento dos pacientes pode ser efectuada com menos pressão de tempo.
tornar-se.
Elevações de pele indesejadas
As elevações da pele são discutidas em quase todos os rastreios do cancro da pele. Se responder à pergunta “Isto é algo perigoso?” com um “não”, o paciente ainda vai querer normalmente que seja removido. Naturalmente, estas remoções esteticamente indicadas são possíveis com vários métodos. Dependendo do diagnóstico, são usadas curetagem, barbeação, corte em tesoura, crioterapia ou excisão. Um ablativo CO2-laser ou um laser de érbio não são assim absolutamente necessários para o tratamento devido à multiplicidade de outras opções, mas são geralmente o meio de primeira escolha. Para o xanthelasma, o laser ablativo é sem dúvida a única boa opção de tratamento (Fig. 1).
Portanto, se alguém decidir contra um laser ablativo, deve, no sentido da “melhor prática”, encaminhar os seus pacientes para um colega que tenha este equipamento.
Lesões cutâneas pigmentadas
A primeira escolha aqui é um laser chamado Q-switched, que nos confronta novamente com um problema. As lentiginas podem ser tratadas de forma excelente com um laser de Rubi comutado Q ou um laser Nd:YAG convertido para o comprimento de onda de 532 nm. Para tatuagens pretas e melasma, é necessário um laser Q-switched Nd:YAG. As tatuagens vermelhas são melhor removidas com um laser Nd:YAG com um comprimento de onda de 532 nm, enquanto que turquesa e verde requerem um laser de picossegundo, que só está disponível em alguns casos devido ao elevado preço de compra (Fig. 2 e 3).
As práticas laser maiores têm normalmente mais do que uma tecnologia laser.
Tratamentos vasculares
Um modelo clássico de nível básico é o laser KTP (fosfato de potássio titanil), que pode ser utilizado para tratar suficientemente os vasos finos, especialmente na área facial. No entanto, para recipientes maiores, tais como veias de aranha violeta ou lagos venosos, isto não é suficiente e é necessário um laser Nd:YAG de pulso longo, que deve ser aprendido cuidadosamente, uma vez que também pode causar danos consideráveis aos tecidos não específicos com cicatrizes subsequentes.
Para eritema bidimensional como na rosácea, mas também para anomalias congénitas como o nevus flammeus, um dispositivo IPL ou um laser de corante pode fazer um bom trabalho (também aqui, porém, há o risco de cicatrizes se usadas de forma imprópria, fig. 4).
Assim, se quiser cobrir todo o campo dos tratamentos vasculares, necessita de três dispositivos diferentes.
Redução capilar permanente
Embora isto lhe possa parecer estranho, recomendo que entre por último neste campo de indicação. Por um lado, existe agora um grande número de aparelhos domésticos, e por outro lado, este tratamento é muito frequentemente oferecido por salões de beleza. A pressão de preços é considerável e o tratamento é também demorado. Ou se efectua estes tratamentos sozinho ou se precisa de um empregado qualificado, que também deve ser bem pago. Eu aconselharia fortemente contra a depilação a laser por pessoal não qualificado, uma vez que as queimaduras só aparecem após um atraso, mas podem causar-lhe ainda mais problemas como médico durante mais tempo (Fig. 5 e 6).
O laser de Alexandrite é o padrão dourado, mas infelizmente não é adequado para tipos de pele escura e pele bronzeada. Os lasers Nd:YAG ou lasers de diodo são adequados para isto, se necessário também em combinação com radiofrequência. Os dispositivos IPL são outra opção. Contudo, estes são muito comuns entre os esteticistas, são particularmente demorados e não podem ser exactamente descritos como tendo poucos efeitos secundários.
Cicatrizes
As cicatrizes são uma excelente indicação, até porque os pacientes com cicatrizes são normalmente extremamente gratos por qualquer melhoria. Com cirurgiões e médicos de clínica geral, é possível construir uma boa base de referência para pacientes com cicatrizes. As caixas de seguro de acidentes e, em alguns casos, as caixas de seguro de saúde concedem frequentemente créditos de custos mediante pedido. Com cicatrizes, são sempre necessários vários tratamentos. Apesar de se verem melhorias muito rapidamente, os pacientes gostam de voltar até dez vezes, sabendo que ainda são possíveis mais melhorias.
Dependendo da pele e do tipo de cicatriz, um ou outro dispositivo pode alcançar melhores resultados. Umlaser de CO2 fraccionado é um “must”, sistemas fraccionados de radiofrequência ou microneedling com radiofrequência pode enriquecer o espectro de tratamento (Fig. 7).
Aperto da pele
O factor decisivo aqui é acima de tudo a natureza do médico. Deve perguntar a si mesmo se gosta de vender ou não. Isto porque o aperto da pele é um serviço puramente auto-pago. Há uma variedade de métodos para isto, alguns dos quais obtêm resultados muito bons. No entanto, é preciso estar ciente: Nunca haverá um bom resultado para um doente dismorfóbico! E quem oferecer um aperto de pele, o chamado anti-envelhecimento, terá certamente de lidar com alguns pacientes dismorfóbicos. Deve-se estar preparado para isto. Os métodos de aperto da pele com sistemas laser fracionários podem ser combinados particularmente bem com injecções de toxinas botulínicas e tratamentos de enchimento. Isto alcança resultados melhores, mais naturais e mais duradouros, o que por sua vez ajuda a construir a reputação de uma prática. Se quiser entrar neste campo, necessita de uma educação particularmente abrangente.
Em geral, uma política de preços clara é importante. Para tal, recomendo que se estude bem o mercado e que se troquem ideias com colegas já experientes.
Observações finais
Em conclusão, dos sistemas laser existentes no mercado, olaser de CO2 fracionado é o mais amplo e melhor estudado. Não há quase tantos dados abrangentes disponíveis sobre os mais recentes métodos aparativos, tais como radiofrequência fraccionada, microneedling de radiofrequência ou ultra-som focalizado. Uma recomendação final não é, portanto, possível para mim.
Esta é, evidentemente, apenas uma visão pessoal, que de forma alguma pretende ser neutra. Embora se baseie na experiência com cerca de trinta sistemas laser diferentes, continua a ser uma consideração individual.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(4): 32-35
