A 15 de Janeiro de 2015, o Dia da Hipertensão de Zurique teve lugar pela décima vez no Hospital Universitário de Zurique. Já cinco minutos antes do início do evento, a grande sala de conferências do Leste estava cheia até à capacidade, e os que vinham mais tarde tinham de se sentar ou ficar de pé nas escadas. Os oradores demonstraram nas suas apresentações que o grande interesse era justificado: Houve notícias sobre a gestão da pressão arterial após um AVC cerebral e sobre a denervação renal, e foi apresentada uma substância anti-hipertensiva com um novo e promissor modo de acção.
Susanne Wegener, MD, Zurique, informada sobre a gestão da tensão arterial após um AVC. 75% dos doentes com AVC agudo têm tensão arterial elevada; as razões para isto são stress, dor, bexiga cheia ou náuseas, mas possivelmente também uma resposta sistémica à perturbação circulatória local para manter a perfusão.
Gestão da tensão arterial após acidente vascular cerebral
Se e como a pressão arterial deve ser baixada é controversa. Os defensores da diminuição da tensão arterial argumentam que a tensão arterial elevada está associada a um mau resultado e aumenta o risco de recidiva precoce, e que a diminuição da tensão arterial reduz o risco de hemorragia. O argumento contra a diminuição da pressão arterial é que o fluxo de sangue para a penumbra deve ser mantido a fim de se conseguir uma melhoria no resultado. O ensaio ENOS, publicado em 2014, mostrou que a redução da pressão arterial em caso de AVC agudo não tem influência sobre a extensão da incapacidade [1]. O orador recomendou que fossem observados os seguintes pontos-chave:
- Reduzir valores de tensão arterial acima de 220/120 mmHg em qualquer caso.
- Antes e depois da lise, devem ser atingidos valores de tensão arterial inferiores a 185/110 mmHg.
- Reduzir cuidadosamente a tensão arterial, máximo 15-25% no prazo de 24 horas.
- A normalização da tensão arterial é observada a partir do 2º-3º dia. No caso de comorbilidades como enfarte do miocárdio ou aneurisma da aorta, o alvo é mais cedo.
- Uma redução abaixo de 120 mmHg não é benéfica, a tensão arterial alvo de 140/90 mmHg ainda é actual.
- De acordo com o estudo INTERACT II, a tensão arterial deve ser reduzida para menos de 140 mmHg nas primeiras 24 horas após uma hemorragia cerebral.
Ainda há vida no velho cão: notícias sobre a denervação renal
O Prof. Dr. Thomas F. Lüscher, Zurique, forneceu informações actuais sobre a denervação renal. O facto de a denervação renal funcionar de todo é devido à forte, eferente e aferente inervação simpática dos rins. No Hospital Universitário de Zurique, cerca de 50 pacientes com hipertensão resistente à terapia têm sido tratados até agora com denervação renal. Nestes, uma redução média de 30 mmHg na tensão arterial sistólica e 10 mmHg na tensão arterial diastólica foi alcançada após 3-6 meses. Cerca de 70% dos doentes tornaram-se normotensos – mas com medicação anti-hipertensiva contínua. O ensaio Symplicity HTN-3, no qual metade dos pacientes foram “tratados” com ablações Sham, mostrou um resultado menos bom: Não foi observada uma redução significativa da pressão arterial nos doentes desnervados [2].
O Prof. Lüscher expressou as suas dúvidas sobre a qualidade das intervenções realizadas. Uma análise dos dados mostrou que a maioria dos pacientes provavelmente não abria bem, o que significa que não foram cortados nervos simpáticos suficientes. De facto, Symplicity HTN-3 também mostrou uma queda significativa na pressão arterial a 12-16 ablações. As ablações inadequadas devem-se provavelmente ao facto de que a maioria dos cardiologistas ablantes em Symplicity HTN-3 eram completamente inexperientes na técnica de ablação do nervo renal. Estudos anteriores tinham mostrado que a extensão da redução da pressão arterial dependia directamente do número de cordas nervosas ablacionadas. “Além disso, é importante abater perto da bifurcação da artéria renal, ou seja, perto do rim, não perto da aorta”, disse o Prof Lüscher. “Esta é a única forma de obter cordas nervosas suficientes”. O orador recomendou mais estudos sobre a denervação renal, incluindo a utilização de sistemas multi-electrodo.
Outro problema com Symplicity HTN-3 foi a elevada proporção de afro-americanos na população estudada. Estes pacientes geralmente não respondem bem à denervação porque têm níveis mais baixos de renina e são mais sensíveis ao sal (a chamada “hipertensão de baixo teor de renina”) do que os membros de outros grupos étnicos. O Prof. Lüscher explicou a razão mais provável para esta diferença: “Nos navios que trouxeram africanos negros para a América como escravos, a mortalidade foi muito elevada – aqueles que conseguiam reter água e sal tendiam a sobreviver. Assim, nos seus descendentes, os afro-americanos de hoje, existe uma selecção genética que está agora a ter um efeito adverso na regulação da pressão arterial”.
A inibição da neprilysina melhora o resultado na insuficiência cardíaca
O Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka, Zurique, apresentou um novo princípio activo para baixar a tensão arterial na sua palestra. Na sua opinião, os inibidores da ECA (e o perindopril em particular) continuam a ser os melhores anti-hipertensivos porque são as únicas substâncias que também reduzem a mortalidade nos estudos. Um novo composto em desenvolvimento (LCZ696) é uma combinação de um antagonista dos receptores de angiotensina e um inibidor da neprilysina enzimática. A neprilysina acelera a decomposição das hormonas vasoactivas, incluindo os peptídeos natriuréticos que baixam a tensão arterial (NP). A inibição da neprilysina, que corresponde à modulação neuro-humoral, melhora o NP. A administração de LCZ696 por si só quase não baixa a pressão arterial, mas em combinação com valsartan pode ser observada uma redução significativa da pressão arterial. Esta combinação é também chamada de “inibidor de efeito duplo do receptor-neprilysina de angiotensina” (ARNI).
No ensaio PARADIGM-HF, a nova combinação de medicamentos foi testada contra o enalapril em insuficiência cardíaca, com resultados surpreendentes e muito impressionantes, que foram publicados no NEJM em Setembro de 2014 [3]. O estudo foi interrompido cedo após um seguimento mediano de 27 meses, porque os pacientes do grupo LCZ696 morreram significativamente menos vezes e foram hospitalizados menos do que os pacientes do grupo enalapril. Houve poucos efeitos secundários: Hipotensão e angioedema eram mais comuns no grupo LCZ696, mas insuficiência renal, hipercalemia e tosse eram menos comuns do que no grupo do enalapril. A aprovação do novo medicamento é esperada no final deste ano ou no início do próximo, inicialmente com a indicação de insuficiência cardíaca; se e como a combinação do medicamento também pode ser utilizada em hipertensão é objecto de outros estudos.
Fonte: 10º Dia da Hipertensão de Zurique, Hospital Universitário, 15 de Janeiro de 2015
Literatura:
- Os Investigadores de Ensaios ENOS: Eficácia do óxido nítrico, com ou sem tratamento anti-hipertensivo contínuo, para a gestão da tensão arterial elevada em caso de AVC agudo (ENOS): um ensaio controlado aleatorizado de efeito parcial. Lancet 2014; publicado online a 14 de Outubro; http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61121-1 (acesso aberto).
- Bhatt DL, et al: A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension. N Engl J Med 2014; 370: 1393-1401. DOI: 10.1056/NEJMoa1402670.
- McMurray J, et al: Angiotensin-neprilysin inibição versus enalapril na insuficiência cardíaca. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.
CARDIOVASC 2015; 14(2): 29-30
