O Congresso ECTRIMS teve lugar em Barcelona este ano. Foram apresentadas informações sobre a investigação e dados actuais, incluindo um estudo de fase III que testou o efeito de um antibiótico após um primeiro evento isolado, vários estudos dedicados ao risco de suicídio em pessoas com EM, e um artigo mais pequeno que demonstra que a suplementação de doentes com EM com níveis demasiado baixos de vitamina D afecta positivamente certos testes cognitivos.
Não é raro que a esclerose múltipla (EM) seja clinicamente precedida por um primeiro evento desmielinizante (CIS). A terapia deve ser considerada em doentes com SIC e lesões típicas de EM na RM, uma vez que estes doentes desenvolvem frequentemente EM clinicamente manifesta. Os fármacos actualmente aprovados para esta indicação são mais eficazes quanto mais cedo forem utilizados. No entanto, devido a considerações de segurança e de custos, o tratamento é frequentemente adiado até os pacientes sofrerem um segundo episódio.
Num estudo multicêntrico randomizado do Canadá com 142 pacientes que tinham experimentado um primeiro SIC nos últimos 180 dias e tinham pelo menos duas lesões T2-hiperintensas na RM, uma substância bem conhecida, rentável e bem testada noutra indicação foi agora testada: Minociclina. Esta tetraciclina oral é actualmente indicada para a acne vulgaris. Estudos pré-clínicos já tinham demonstrado que poderia ser uma opção potencial na EM, tanto como monoterapia como como terapia adicional.
Os participantes no ensaio da fase III tinham entre 18 e 60 anos (idade média de 35,8 anos). 68,3% eram mulheres. A pontuação mediana da Escala de Estado de Deficiência Expandida (EDSS) foi de 1,5 e 69% tinha >8 lesões T2. Os doentes foram aleatorizados para receberem minociclina oralmente 100 mg duas vezes por dia ou placebo. Este tratamento foi continuado por até 24 meses ou até um diagnóstico confirmado de EM (critérios McDonald 2005). Os exames de ressonância magnética foram cada um interpretado pela mesma pessoa cega. O parâmetro primário foi o número de doentes com EM após seis meses.
Risco reduzido em quase metade
Com base nos critérios McDonald, o risco de desenvolver EM clínica em seis meses era de 61,4% no grupo placebo e de 34% no grupo minociclina. A redução do risco absoluto foi assim de 27,4%, a relativa de 44,6% (p=0,001). O número necessário para tratar (NNT) foi 4. Os dados após um ano foram os seguintes:
- Redução absoluta do risco com minociclina: 25,1
- Redução do risco relativo com minociclina: 37,6%.
- NNT: 4 (p=0,002).
18 (minociclina) vs. 6 (placebo) pessoas tinham interrompido o tratamento durante todo o período de 24 meses. O perfil de segurança era bom e de acordo com as expectativas para a antibioticoterapia.
De acordo com os autores, os resultados podem ser comparados com a eficácia da terapêutica aprovada da EM. Dados estes dados, o baixo custo, a facilidade de utilização (por exemplo, em comparação com as injecções) e o perfil de segurança bem estudado, o antibiótico merece ser considerado como um tratamento inicial. Poderia facilitar a entrada precoce na terapia e assim aumentar o sucesso do tratamento em muitos casos. A descoberta oferece também potencial para países onde o acesso à terapêutica actual dos EM é difícil ou impossível. A monitorização de segurança não é necessária sob minociclina. Também faz sentido investigar mais profundamente a minociclina em combinação com outras substâncias.
Possíveis limitações
O início do evento foi significativamente mais frequente na área da medula espinal no grupo placebo, que é um preditor da transição precoce para a EM, de acordo com os investigadores. Além disso, mais pacientes do grupo placebo tinham ≥2 lesões com aumento de gadolínio. Ambos os factores poderiam ter influenciado os resultados a favor da substância investigada. No entanto, uma análise de regressão incluindo os dois parâmetros mencionados ainda mostrou uma vantagem significativa para a minociclina. Outras variáveis examinadas incluíram idade, sexo e etnia. Em cada caso, não mostraram qualquer interacção com o resultado.
Os suplementos de vitamina D melhoram a cognição?
Para além dos factores de risco genético, os parâmetros ambientais desempenham também um papel fundamental na EM, o que se pode verificar, entre outras coisas, na diferente distribuição da doença em função da latitude: O risco de EM diminui com o aumento da proximidade do equador. Isto é parcialmente explicado pelo metabolismo da vitamina D. Vários estudos recentes também correlacionaram baixos níveis de 25(OH)D com disfunções cognitivas em adultos. É sabido que os receptores de vitamina D podem ser encontrados tanto no cérebro dos animais como no dos seres humanos. Uma função cognitiva pode, portanto, ser assumida.
Num estudo apresentado no congresso, pacientes adultos com esclerose múltipla recorrente em terapia com interferon-β e com níveis demasiado baixos de vitamina D receberam suplementos de vitamina D durante três meses. O desempenho cognitivo foi medido na linha de base e após a suplementação. Metodologicamente, foram utilizados a Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA), o teste Stroop, o Teste de Modalidades de Dígitos de Símbolo (SDMT), bem como o Teste Breve de Memória Visual retardada (BVMT-DR) e imediata. Juntos, os testes demoraram cerca de 45 minutos.
41 dos participantes recrutados tinham níveis demasiado baixos de soro 25(OH)D na linha de base, 48 tinham níveis normais. Aqueles com valores demasiado baixos receberam suplementos, os outros receberam os cuidados médicos habituais. A exposição ao sol de todos os pacientes foi registada num diário.
A duração da doença dentro dos dois grupos não diferiu, mas aqueles com uma pontuação demasiado baixa tinham uma pontuação média EDSS mais alta (1,6 vs. 1,1; p=0,04). Também exerceram menos (possivelmente relacionado com o aumento da pontuação EDSS), mas beberam e fumaram mais. O nível médio de educação era elevado em ambos os grupos. Aos resultados:
- Os pacientes com baixos níveis de vitamina D obtiveram resultados menos bons em todos os testes acima mencionados na linha de base do que o grupo com níveis normais. A excepção foi o teste Stroop. A diferença foi significativa no SDMT e no BVMT-DR.
- O grupo com baixos níveis de vitamina D mostrou uma melhoria imediata do BVMT (10 e 30 segundos), BVMT retardou a recolha (20 minutos) e MoCA após três meses de suplementação. Como esperado, os níveis de vitamina D tinham aumentado significativamente com a suplementação.
- Os níveis de soro 25(OH)D correlacionaram-se positiva e significativamente com BVMT-DR (parâmetros importantes como o nível de educação, actividade física, duração da doença, EDSS, depressão, idade, etc. foram controlados na análise).
Os investigadores concluem que a cognição na EM é afectada por baixos níveis de vitamina D e pode ser melhorada com a suplementação. Nos doentes com EM, a vitamina D deve, portanto, ser medida e, se for demasiado baixa, substituída, concluem eles. Outra descoberta do estudo: Especialmente em doentes com EM com níveis baixos de 25(OH)D, a actividade desportiva vale a pena. Foi encontrada neste grupo uma correlação particularmente forte entre a actividade física e o desempenho cognitivo.
Pacientes com EM – o risco de suicídio é elevado
Sabe-se que os doentes com EM têm um risco acrescido de suicídio. O que não está igualmente bem investigado são as tentativas de suicídio neste colectivo. Enquanto os dados do Canadá mostraram um aumento significativo do risco por um factor de 3, os investigadores dinamarqueses não encontraram um aumento significativo da probabilidade de tentativa de suicídio nos doentes de EM (embora isto possa ser devido ao facto de o estudo ter sido subestimado com 404 doentes).
Um novo estudo apresentado no congresso da ECTRIMS mostrou novamente níveis significativamente elevados. De um registo sueco, foram identificadas 29.617 pessoas com EM e comparadas com 296.164 pessoas sem EM da população em geral. Foi também investigado se o nível mais elevado de educação, normalmente associado a um menor risco de suicídio efectivo, também desempenha um papel nos doentes de EM.
- O risco de tentativas de suicídio foi aumentado por um factor de 2,18 (1,97-2,43) para os doentes com EM.
- Os EM também aumentaram o risco de suicídio executado por um factor de 1,87 (1,53-2,30).
- Se os pacientes que já tinham tentado o suicídio antes do diagnóstico de EM fossem excluídos do estudo, os resultados não se alteravam.
- Tanto nos grupos de controlo como nos grupos de EM, os homens tinham um risco mais elevado de suicídios completos e as mulheres de tentativas de suicídio (aumento de 30% sobre os homens).
- O ensino superior (14 anos ou mais) reduziu a probabilidade de uma tentativa de suicídio em ambos os grupos.
- O ensino superior mostrou uma associação inversa com o suicídio completo no coorte não-SM (HR 0,68, [0,51–0,91]). Notavelmente, esta relação foi exactamente invertida nos doentes com EM: o ensino superior aumentou mesmo ligeiramente o risco de suicídio efectivo (HR 1.10, [0,60–2,04]). O efeito “protector” do estatuto educacional é assim aparentemente perdido na EM.
Outro estudo foi dedicado ao risco de danos auto-infligidos em doentes com EM. Isto também parece ser significativamente aumentado: Em comparação com o grupo de comparação, a coorte de EM mostrou um risco 59% mais elevado de danos auto-infligidos. Os investigadores determinaram isto utilizando dados de hospitalização de toda a Inglaterra (1999-2011). O risco era maior nos homens do que nas mulheres (RR 1,94 vs. 1,48). Os doentes mais jovens com EM com menos de 45 anos de idade também tinham menos probabilidades de se prejudicarem a si próprios. Curiosamente, porém, os dados do outro estudo tinham mostrado que o risco de suicídio era significativamente maior nos doentes de EM mais jovens do que nos mais velhos.
Globalmente, os autores recomendam o rastreio de pessoas com EM para doenças psiquiátricas na prática clínica. Especialmente porque nem os suicídios nem as tentativas de suicídio têm diminuído nos últimos anos. Para além da depressão, que é provavelmente o mediador mais importante na prevenção do suicídio, também se deve prestar atenção ao aumento do comportamento viciante ou à redução do controlo de impulsos, por exemplo. Além disso, deve ser feita uma distinção clara entre os pacientes que tentam suicidar-se e aqueles que o praticam. Estes são dois grupos diferentes. Isto é demonstrado não só pelas diferentes influências da educação, mas também pela diferença de género, pelos diferentes métodos suicidas utilizados nos dois grupos, e pelas diferenças nas doenças psiquiátricas. Estudos mostram que as pessoas que tentam suicídio sofrem frequentemente de outros distúrbios psiquiátricos, tais como distúrbios de personalidade limítrofes em vez de depressão.
Fonte: ECTRIMS, 7-10 de Outubro de 2015, Barcelona
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(6): 40-43
