A prevalência da doença arterial periférica está a aumentar. A mortalidade de 5 anos em PAVK assintomático e sintomático é duas vezes mais elevada do que em pacientes sem PAVK. Rastreio e diagnóstico inicial possíveis com meios simples. Tratamento medicamentoso necessário. O tratamento com medicamentos e o treino ambulatório optimizam os factores de risco cardiovascular. Opções de tratamento pouco invasivas, diversas e em constante expansão. Opções de tratamento menos invasivas também razoáveis para pacientes mais velhos e polimorbidos. Planeamento terapêutico de preferência interdisciplinar. Seleccionar o tipo de terapia adaptada ao paciente individual.
A prevalência da doença arterial periférica aumenta significativamente com a idade da população. Varia geralmente cerca de 3-10% e atinge 15-20% em >pessoas com 70 anos [1]. A manutenção da mobilidade e da qualidade de vida são objectivos definidos em qualquer idade, hoje em dia. Paralelamente, as exigências para as terapias menos invasivas e mais amplamente disponíveis a custos responsáveis estão a crescer. Os sintomas de doença arterial periférica limitam maciçamente a qualidade de vida das pessoas activas. A isquemia de membros críticos ameaça o membro e a vida do paciente. Para além de medidas conservadoras, tais como terapia medicamentosa para optimizar os factores de risco cardiovascular e anti-agregação, e treino de marcha para promover a perfusão colateral, podemos oferecer terapia interventiva em ambas as situações. Isto vai desde intervenções minimamente invasivas, puramente baseadas em cateteres, a medidas combinadas cirúrgicas e baseadas em cateteres (as chamadas intervenções híbridas) até à cirurgia vascular, tais como tromboendarterectomia aberta e bypass. Posteriormente, são discutidas intervenções menos invasivas com base em cateteres e hybdrine.
Importância da doença arterial periférica
As pessoas com doença arterial periférica têm um risco mais elevado de evento isquémico cardiovascular do que os doentes com doença oclusiva coronária ou cerebrovascular [2]. O risco de mortalidade de 5 anos é o mesmo em doentes assintomáticos e sintomáticos com PAVK e duas vezes mais elevado do que em doentes sem PAVK [3].
Diagnóstico da doença oclusiva arterial periférica na prática diária
Para além da típica anamnese, tais como sintomas de claudicação intermitente, os métodos de exame disponíveis na prática clínica diária, tais como auscultação, palpação de pulso e medição da pressão da artéria do tornozelo com cálculo do índice tornozelo-braqueal ( [ABI]), são úteis para reconhecer alguns dos pacientes sem exames técnicos adicionais e orientá-los para um maior esclarecimento.
Opções de tratamento para doenças arteriais periféricas
As medidas conservadoras devem ser apresentadas ao paciente como uma parte indispensável da terapia. A terapia medicamentosa para optimizar os factores de risco cardiovascular e anti-agregação, bem como o treino ambulatório, influenciam o prognóstico cardiovascular. A redução na qualidade de vida causada pela claudicação intermitenteé considerável, especialmente para as pessoas activas. A redução relacionada com a dor na extensão do movimento influencia não só o bem-estar físico mas também o mental. As medidas terapêuticas menos invasivas actualmente disponíveis devem também ser utilizadas de forma sensata em doentes mais velhos e polimorbidos. São muitas vezes possíveis sem anestesia geral sob anestesia local ou, no caso de procedimentos cirúrgicos e cateteres combinados, sob anestesia locoregional.
A taxa de complicações (sangramento do local da punção, espúrio do aneurisma ou embolia arterio-arterial ou oclusão precoce trombótica) é baixa em mãos habilidosas e muitas vezes controlável por cateterização.
Procedimento técnico e tipo de achado vascular patológico
As opções de intervenção baseadas em cateteres crescem com o aumento da experiência e inovação em termos de pensamento e materiais. O acesso arterial é geralmente escolhido inguinalmente através da artéria femoral. Dependendo do plano de tratamento, pode ser utilizada uma abordagem anterógrada (em direcção às artérias das pernas) ou retrógrada (em direcção às artérias pélvicas) ipsilateral ou cruzada de um lado através da bifurcação da aorta para o lado oposto. Também são possíveis abordagens de força bruta. Além disso, se necessário, para a revascularização da oclusão na área das artérias das pernas para a passagem retrógrada do fio, a punção é também realizada cruralmente distalmente, ou na área das artérias dos pés.
Actualmente, para além das coroas e vasos que abastecem o cérebro, as artérias das extremidades superiores e inferiores até ao pé – a aorta e os seus ramos, como as artérias mesentéricas e renais – são tratadas utilizando tecnologia de cateteres.
As indicações incluem o tratamento de estenoses circunscritas até à revascularização de embolias frescas, mas também de oclusões trombóticas frescas; ou mais antigas até às oclusões crónicas, em parte até às artérias do pé (no caso de lesões não cicatrizantes), quer unilateralmente (também bilateralmente no mesmo procedimento), quer através do mesmo cruzamento de acesso femoral ou, no caso de descobertas na bifurcação aórtica, também bifemoralmente ao mesmo tempo (a chamada técnica do balão de beijo ou do stent de beijo).
Requisitos técnicos
A maioria dos procedimentos arteriais dos cateteres são realizados sob imagem angiográfica (radiação ionizante) com meio de contraste contendo iodo ou, no caso de função renal gravemente comprometida, comCO2. Isto requer uma instalação de raios X com capacidade de angiografia, que pode variar desde o braço em C apropriado até sistemas compactos e um teatro cirúrgico híbrido. A punção arterial também pode ser realizada sob controlo por sonografia. As intervenções circunscritas seriam possíveis apenas guiadas por sonografia, com a desvantagem da correspondente despesa de tempo e a falta de documentação angiográfica dos resultados.
Material técnico e fundamentos técnicos
Para a angioplastia transluminal percutânea (ATP), precisamos de acesso arterial, que é criado por punção arterial percutânea através de um fio-guia e inserção de cadeado (cateter curto de lúmen grosso com válvula de retenção) usando a técnica de seldinger. O fio-guia é avançado sob controlo visual sobre a lesão a ser tratada e colocado no lúmen distal saudável do vaso. O material do cateter pode ser avançado sobre isto. Utilizamos cateteres de dilatação de balões não revestidos, balões de elusão de drogas paclitaxel (“Drug Eluting Balloon” [DEB]), stents feitos de aço inoxidável medicinal (os chamados “stents de metal nu”) de diferentes ligas, tais como cobalto-crómio, cobalto-níquel ou crómio platina ou stents de elusão de drogas (os chamados “stents”). “Drug Eluting Stents” [DES] com Everolism ou Paclitaxel) [4,5]. O desenvolvimento posterior dos materiais está constantemente a tentar reduzir a reestenose e a taxa de religação. O uso de balões com efeito de droga reduziu significativamente a taxa de reestenose. A utilização dos chamados stents bioresorbáteis seria muito tentadora. Contudo, os dados para as artérias periféricas são ainda insuficientes para fazer recomendações [6]. São também utilizados stents revestidos com PTFE, especialmente no tratamento de aneurismas, fístulas AV e perfurações iatrogénicas. Dependendo do tipo de procedimento, estão disponíveis cateteres para trombectomia e aterectomia e dispositivos especiais de reentrada. O desenvolvimento futuro dos materiais está constantemente a abrir novos campos de tratamento.
Intervenções técnicas com cateter – indicação e exemplos
A indicação e selecção do tratamento intervencionista baseia-se em recomendações baseadas em provas e deve ser adaptada aos pacientes em discussões interdisciplinares envolvendo médicos vasculares de diferentes especialidades (por exemplo, cirurgiões, radiologistas, angiologistas). As recomendações para a escolha da terapia podem ser encontradas no documento TASC (“Trans Atlantic Inter-Society Consensus”) [7–9]Dependendo da localização (aórtica, ilíaca, femoral a crural) e do tipo de lesão (unilateral ou bilateral, de curta ou longa extensão, incluindo a bifurcação aórtica e a distância às artérias renais ou incluindo a A. femoralis communis) e, dependendo da acuidade (embólico fresco ou trombótico ou cronicamente calcificado), prefere-se um cateter percutâneo puramente baseado em cateteres, cirúrgico combinado ou puramente cirúrgico. A tendência para intervenções baseadas em cateteres é também evidente aqui, na medida em que as recomendações da TASC mencionam procedimentos endovasculares em três de quatro tipos, especialmente se o risco cirúrgico for considerado não baixo. Os resultados unilaterais circunscritos (TASC tipo A) acima ou abaixo do ligamento inguinal (Fig. 2 e 4) são tratados de forma puramente endovascular.
O tratamento endovascular é mais adequado para descobertas circunscritas na junção aorta e iliaco-femoral sem a artéria femoral comum (TASC tipo B). Endovascularmente recomendados especialmente quando o risco cirúrgico não é baixo são processos de bifurcação aórtica/ oclusões daartéria ilíacabilateral (Fig. 5) e artérias ilíacas distais gravemente calcificadas ( artéria ilíaca externa) ou obstruções da artéria inguinal (TASC tipo C). Oclusões de artérias ilíacas de longo estiramento, oclusões de artérias aórticas e ilíacas e artérias inguinais crónicas (artéria femoral) e de longo estiramento (>20 cm) oclusões de artérias femorais envolvendo a artéria poplítea (TASC tipo D) são recomendadas puramente cirurgicamente (Fig. 6).
Realizamos os chamados procedimentos híbridos para bifurcação femoral massivamente calcificada com tromboendarterectomia aberta com dilatação de mancha plástica e dilatação intra-operatória com balão, ilíaca retrógrada ou anterógrada (Fig. 7).
Conclusão
As doenças arteriais periféricas devem ser reconhecidas e tratadas. As opções de tratamento baseadas em cateteres menos invasivas estão constantemente a ser desenvolvidas. A escolha da terapia (puramente endovascular – combinada como uma chamada intervenção híbrida – puramente cirúrgica) deve ser feita numa base interdisciplinar no conhecimento das possíveis aplicações das técnicas actuais, adaptadas ao paciente individual e tendo em conta os seus riscos e desejos.
Literatura:
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