Sintomas, esclarecimentos e opções de tratamento

A prevalência de desordens alimentares e distúrbios alimentares no desporto de competição é elevada e é relatada até 45% para as atletas de elite do sexo feminino e até 19% para os atletas masculinos. Os factores de risco para o desenvolvimento de um distúrbio alimentar no desporto podem ser divididos em factores de risco gerais, específicos do desporto e específicos do género. No desporto de competição, é feita uma distinção entre distúrbios alimentares “clássicos” de acordo com o CID-10 ou DSM-5 e fenótipos desportivos específicos de comportamento alimentar perturbado, tais como anorexia atlética e dismorfia muscular. As comorbidades psiquiátricas no contexto de perturbações do comportamento alimentar no desporto são perturbações psicóticas, síndrome de sobretreinamento e dependência do desporto. O sistema de pontuação existente para estratificação de risco e tomada de decisões relativamente à participação desportiva, espaçamento e “retorno ao jogo” da declaração de consenso da Coligação da Tríade deve ser utilizado na actividade clínica.

O comportamento alimentar perturbado e os distúrbios alimentares são mais comuns em atletas do que em não-atletas. A prevalência de alimentação desordenada é relatada como sendo até 45% para as atletas de elite e até 19% para os homens [1].

O tipo de desporto e o nível de competição, sexo e idade têm uma influência decisiva no risco de um atleta desenvolver um comportamento alimentar desordenado ou um distúrbio alimentar [1]. As atletas do sexo feminino em desportos estéticos como a ginástica rítmica têm um risco particularmente elevado de desenvolver um distúrbio alimentar [2]. Nos desportos com bola e desportos em que a forma e o peso do corpo são considerados menos importantes, os atletas têm um risco menor, mas é ainda maior do que nos desportos não-atletas [3]. A investigação sobre atletas noruegueses de elite masculinos e femininos relatou taxas de prevalência de distúrbios alimentares superiores a 30% para atletas em desportos estéticos e 11% em desportos com bola [3,4]. Resultados semelhantes foram obtidos em estudos sobre atletas australianos de elite [5]. Num outro estudo de atletas francesas de elite, a maior presença de distúrbios alimentares foi encontrada em desportos de resistência e estéticos; os atletas masculinos foram mais afectados em desportos de classe de peso, como a luta livre e o boxe [6].

As perturbações alimentares são multifactoriais e resultam de uma combinação de factores de vulnerabilidade biológica, social e psicológica [7,8]. Os factores de risco para o desenvolvimento de um distúrbio alimentar no desporto podem ser divididos em factores de risco gerais, específicos do desporto e do género ou factores de risco específicos do desporto e não específicos do desporto (Tab. 1). Presume-se que o aumento do risco de os atletas desenvolverem comportamentos alimentares desordenados é desencadeado pelos factores de risco específicos do desporto [9]. Esta hipótese é também utilizada no modelo etiológico de Petrie e Greenleaf [10]. Este modelo inclui a ideia de que os atletas são expostos a dois tipos de pressão. Por um lado, existe pressão no desporto para ter um corpo ideal para um óptimo desempenho físico, que varia de desporto para desporto devido às diferentes exigências corporais. Por outro lado, existe a pressão social de influência ocidental para ser magro. Esta última afecta tanto atletas como não-atletas, enquanto que as pressões no desporto apenas afectam os atletas e podem explicar a maior prevalência de distúrbios alimentares entre os atletas.

Tríade das Atletas Femininas

A Tríade das Atletas Femininas, doravante referida como a “tríade”, refere-se à relação recíproca de disponibilidade de energia, estado menstrual e saúde óssea (Fig. 1) [11]. A disponibilidade de energia tem uma influência directa sobre o estado menstrual, enquanto que tanto a disponibilidade de energia como o estado menstrual têm uma influência directa sobre a saúde óssea. As manifestações clínicas da tríade e os pontos terminais clínicos graves são a baixa disponibilidade de energia (com/sem desordem alimentar clinicamente manifesta), amenorreia hipotalâmica funcional e osteoporose. As raparigas e mulheres fisicamente activas movem-se a velocidades diferentes ao longo dos componentes individuais da tríade, dependendo da ingestão de alimentos e do comportamento de exercício.

As estimativas da prevalência dos três parâmetros clínicos graves da tríade no desporto variam de 0 a 16%; em contraste, as estimativas de um ou dois componentes são muito superiores, aproximando-se de 50 a 60% em certos grupos de atletas [12]. Em estudos recentes, os graves desfechos clínicos também foram descritos em atletas adolescentes [12]. Isto é preocupante, também à luz do facto de 90% da massa óssea máxima ser atingida aos 18 anos [13], e porque os adolescentes precisam de uma nutrição adequada e de uma função hormonal normal para uma mineralização óssea óptima durante este período crítico de desenvolvimento.

Outras consequências potenciais da tríade incluem disfunções endoteliais associadas a efeitos cardiovasculares, fracturas por stress e lesões músculo-esqueléticas [12]. Além disso, deve ser tido em conta um impacto significativo no desempenho físico devido à baixa disponibilidade persistente de energia, uma vez que as lesões músculo-esqueléticas põem o atleta fora de acção e reduzem o desempenho em competição. Vanheest et al. [14] relatam que os descendentes de nadadores de elite com perturbações do ciclo menstrual e provas de baixa disponibilidade de energia tiveram um desempenho menos bom em comparação com os seus congéneres com ciclos normais.

Analógico à Tríade das Atletas Femininas, uma Tríade de Atletas Masculinos também foi descrita, mas até agora quase não foi estudada e recebe muito menos atenção clínica, em parte porque as perturbações do sistema reprodutivo devido à baixa testosterona não são muitas vezes reconhecidas [1]. Para além do estatuto de testosterona, outros componentes da Tríade dos Atletas Masculinos incluem a disponibilidade de energia (e padrões alimentares) e a saúde óssea.

Perturbação do comportamento alimentar e distúrbios alimentares no desporto de competição

No desporto, pode ser feita uma distinção entre os distúrbios alimentares “clássicos” de acordo com o CID-10 ou DSM-5 e os fenótipos específicos do desporto de comportamento alimentar perturbado. Intraindividualmente, os distúrbios alimentares mostram geralmente um elevado grau de constância, mas no decurso da doença há mudanças muito frequentes entre a anorexia nervosa, bulimia nervosa e os distúrbios alimentares atípicos ou “Distúrbios alimentares não especificados de outra forma” (EDNOS) [7]. O mesmo se aplica provavelmente ao desporto, excepto que os fenótipos de desordem alimentar têm de ser alargados para incluir os fenótipos específicos do desporto. Um bom modelo neste contexto é o de um comportamento alimentar contínuo e desordenado. Pugliese et al. [30] liderou em 1983 a Anorexia atlética como um conceito de distúrbio alimentar subclínico induzido pelo desporto, que foi posteriormente modificado por Sundgot-Borgen [3]. (Tab.2). O Exercício Bulimia, em que a actividade física é utilizada como medida compensatória e activa após um episódio de compulsão alimentar, mas também após uma alimentação “normal”, até agora só foi encontrada em revistas desportivas e fóruns na Internet e corresponde à descrição de bulimia nervosa. O perigo dos fenótipos específicos do desporto é, portanto, principalmente a trivialização e a socialização de uma desordem clinicamente manifesta e grave do comportamento alimentar. De Pope et al. a dismorfia muscular foi introduzida em 1993 [15]. As características principais são o medo de não ser suficientemente musculoso e o impulso para um físico musculado e magro, com a consequente actividade física excessiva, alterações no comportamento alimentar, alimentação extrema, utilização de suplementos nutricionais, abuso de esteróides anabólicos (-androgénicos) e substâncias [16]. A dismorfia muscular é mais frequentemente diagnosticada em adultos jovens, e os fisiculturistas são considerados um grupo de alto risco [16]. Se a dismorfia muscular é ou não um distúrbio alimentar é controverso. No DSM-5, é classificado como uma “dismorfia corporal” com a especificação “com dismorfia muscular”, mas ainda não é mencionado no CDI. Os instrumentos de rastreio e diagnóstico de distúrbios alimentares visam geralmente a procura de um corpo magro e não muscular e de baixo peso corporal, em vez de outros marcadores de baixa disponibilidade de energia, tais como a diminuição da massa gorda e da taxa metabólica basal. Se estas limitações das ferramentas de rastreio e diagnóstico forem tidas em conta, as características centrais acima referidas e o comportamento resultante são boas razões para considerar a dismorfia muscular como um distúrbio alimentar. A forte fixação numa alimentação saudável, descrita por Bratmann em 1997 como ortoexia [17], caracterizada por uma preocupação excessiva e demorada com uma alimentação saudável, é actualmente vista não como uma doença mas como uma atitude consciente em relação à saúde [18]. Só em casos extremos deverá a forte fixação numa dieta saudável tornar-se patológica, com dietas muito restritivas e evitando muitos alimentos que são considerados prejudiciais [18]. A prevalência da ortoexia na população em geral é referida como sendo de cerca de 7% [19]. Num estudo com mais de 500 atletas, mais de um quarto foram encontrados ortogonais [20].

Por uma questão de exaustividade, o termo adipositas athletica deve também ser aqui brevemente introduzido, que descreve um distúrbio alimentar específico do desporto em atletas com grandes massas gordas [21]. Exemplos podem ser encontrados em luta de sumo ou em águas abertas e natação de longa distância. O “Binge eating”, ou seja, o comportamento alimentar descontrolado em relação ao desporto excessivo, mas também após o abandono do desporto de competição, pode ser observado cada vez mais nos atletas, embora a literatura ainda não disponha de dados mais precisos sobre isto.

Continuação do comportamento alimentar perturbado

No conceito da tríade, os diferentes fenótipos de desordens alimentares acima descritos podem ser mapeados e compreendidos ao longo do espectro da disponibilidade de energia e do comportamento alimentar [11] e/ou de um continuum. Este comportamento alimentar contínuo de desordem alimentar começa com uma dieta ortopédica saudável, redução do consumo de energia e perda de peso sucessiva, depois avança para uma dieta restritiva, dieta crónica, flutuações de peso frequentes, jejum, desidratação passiva como saunas e banhos quentes, desidratação activa como o uso de fatos de treino durante o exercício. As perturbações alimentares “clássicas” da anorexia nervosa e bulimia nervosa representam então o fim deste continuum de comportamento alimentar perturbado.

Comorbilidades psiquiátricas

As perturbações do comportamento alimentar são frequentemente acompanhadas por outras perturbações mentais, perturbações do Eixo I (perturbações psiquiátricas gerais), depressão, ansiedade e perturbações obsessivas-compulsivas, mas também as perturbações do Eixo II (perturbações da personalidade) são comuns e podem ter uma influência decisiva no curso da perturbação alimentar e devem ser incluídas no tratamento [22,23]. Comorbidades psiquiátricas que precisam de ser consideradas no contexto de comportamentos alimentares perturbados no desporto (cf. Visão geral [24]): As perturbações psicóticas são raras no desporto, mas são muito importantes no contexto da dismorfia muscular e do uso de esteróides androgénicos anabolizantes e devem ser tidas em conta. A síndrome de sobretreinamento, definida como perda de capacidade de desempenho com ou sem sinais fisiológicos e psicológicos, após treino excessivo e prolongado, e o vício desportivo têm o maior significado como comorbidades. Embora o vício desportivo primário seja raro, o tipo secundário é comum e depois ocorre como uma comorbidade de uma doença mental, tipicamente um distúrbio alimentar. É importante ter em conta qualquer dependência desportiva adicional que possa existir em atletas com um distúrbio alimentar, uma vez que o tratamento apenas do distúrbio alimentar pode levar a um aumento dos sintomas do distúrbio alimentar se a dependência desportiva não for reconhecida, e vice-versa, o tratamento apenas da dependência desportiva pode também levar a um aumento dos sintomas do distúrbio alimentar. Em estudos com atletas, a prevalência do vício desportivo tem sido relatada como 3 a 4,5% [25]. Outras comorbidades que podem ser relevantes no contexto de um comportamento alimentar perturbado no desporto são a perturbação do défice de atenção e hiperactividade (ADHD) e o delírio . Hipernatremia, hipertermia ou insolação podem ser causas de delírios agudos, que podem ocorrer especialmente em atletas de endurance.

Declarações e documentos de posição

O Comité Olímpico Internacional (COI) [9], o Colégio Americano de Medicina Desportiva (ACSM) [11] e a Associação Nacional Americana de Formadores Atléticos (NATA) [26] emitiram declarações e documentos de posição sobre desordens alimentares e distúrbios alimentares no desporto de competição durante a última década. Os documentos de posição do ACSM e do COI referem-se à Tríade das Atletas Femininas; o documento de posição do NATA aborda a desordem alimentar e os distúrbios alimentares em atletas do sexo feminino e masculino. Uma limitação significativa destes documentos é, ou foi, que – com excepção do documento NATA, que também visava os atletas masculinos – eles apenas se referiam a atletas femininos. Outra limitação destes documentos é que nenhum deles formulou recomendações sobre as condições em que os atletas afectados seriam autorizados a retomar o seu desporto; ou seja, faltavam os critérios para um “Return-To-Play” (RTP).

A declaração de consenso da Coligação da Tríade das Atletas Femininas [27] e a actualização da declaração do COI [28], também publicada em 2014, reduziram parcialmente as restrições acima mencionadas. A declaração de consenso da Coligação da Tríade [27] destinava-se a complementar a declaração do ACSM [11] revista em 2007, e a fornecer orientações clínicas a médicos, formadores e outros prestadores de cuidados de saúde sobre rastreio, diagnóstico e tratamento da tríade. E, ao contrário de documentos anteriores, a declaração de consenso incluía agora recomendações claras da RTP.

Os autores da declaração de consenso propõem um sistema de pontuação para a estratificação do risco que tem em conta a extensão do risco e se destina a ajudar os médicos na tomada de decisões relativas à participação desportiva, espaçamento e RTP.

A actualização de 2014 da declaração do COI [28] também fornece orientações sobre avaliação de risco, tratamento e RTP. Aí é proposto um nome mais abrangente para a condição conhecida como Tríade das Atletas Femininas: o novo nome “Deficiência Relativa de Energia no Desporto” (RED-S) destina-se a reflectir tanto a complexidade desta condição como o facto de os atletas masculinos também poderem ser afectados. A nova designação tem sido objecto de controvérsia desde então. A principal crítica à nova designação é que ela não é suficientemente apoiada cientificamente [29]. Acima, portanto, o conceito de tríade, que tem mais de 30 anos de provas publicadas, foi utilizado e RED-S não foi mais discutido. Assim, o conteúdo deste artigo baseia-se na declaração da ACSM [11] e na declaração de consenso da Coligação da Tríade [27].

Prevenção, rastreio, diagnóstico e tratamento

Para a prevenção e intervenção precoce de comportamentos alimentares perturbados no desporto de competição, é importante o treino apropriado de atletas, bem como de pais, treinadores, treinadores, juízes e funcionários.

Os atletas devem ser testados para a tríade ou comportamento alimentar perturbado e as suas consequências físicas durante os exames de aptidão física desportiva e/ou o exame anual de saúde. Este rastreio deve incluir questões abrangendo todos os aspectos da tríade, seguidos de um exame mais aprofundado com vista a: comportamento alimentar perturbado, consequências físicas da reduzida disponibilidade de energia, possíveis perturbações do sistema reprodutivo e desmineralização dos ossos. O reconhecimento de um destes componentes da tríade, mas também de lesões músculo-esqueléticas inexplicáveis ou frequentes ou fracturas de stress, deve levar imediatamente a uma investigação mais aprofundada, incluindo os outros componentes da tríade.

O rastreio com diagnóstico subsequente depende de um interrogatório e exame cuidadoso por um médico, geralmente o médico de família ou um médico de família e/ou um médico desportivo, bem como outros membros de uma equipa de tratamento multidisciplinar. Tal equipa inclui um nutricionista desportivo, fisiologistas do exercício, bem como psiquiatras e psicoterapeutas especializados na área dos distúrbios alimentares. Os treinadores, pais e outros membros da família podem dar um apoio significativo à equipa de tratamento. Especialistas tais como ginecologistas, endocrinologistas e reumatologistas devem ser consultados se o médico assistente não tiver a experiência e as competências adequadas no diagnóstico e tratamento dos componentes individuais da tríade.

Cada membro desta equipa de tratamento multidisciplinar deve estabelecer uma relação terapêutica sustentável e de confiança com o atleta, o processo que consiste no “rastreio → diagnóstico → estratificação do risco → tratamento → tratamento →”. Return-To-Play”, é persistente e desafiante, especialmente quando existe um distúrbio alimentar clinicamente manifesto e é necessário tomar uma decisão sobre participação, distância e Return-To-Play deve ser tomada. O ambiente do atleta, pais, treinadores, treinadores e outras pessoas-chave precisam de estar envolvidos no processo desde o início, e possivelmente colegas de equipa em certos pontos. No entanto, no final, o factor decisivo é a honestidade e vontade do atleta de participar em cada ponto do processo acima mencionado.

O primeiro objectivo do tratamento de cada componente da Tríade ou das consequências físicas da baixa disponibilidade de energia é aumentar a disponibilidade de energia através do aumento da ingestão de energia dietética e/ou da redução do gasto de energia através do exercício. O aconselhamento e monitorização nutricional são intervenções suficientes para muitos atletas, um comportamento alimentar perturbado possivelmente, um distúrbio alimentar clinicamente manifesto, no entanto, requer certamente um tratamento psiquiátrico-psicoterapêutico adequado.

Estratificação de risco e retorno ao jogo

Na declaração de consenso da Coligação da Tríade [27], como suplemento à declaração da ACSM publicada em 2007, os autores propõem um sistema de pontos de estratificação de risco que tem em conta a extensão do risco e que se destina a apoiar os médicos na tomada de decisões relativas à participação desportiva, distância e regresso ao jogo. Este modelo é muito adequado para uso clínico e deve ser utilizado durante qualquer exame médico desportivo de um atleta.

Hora especial de consulta para psiquiatria desportiva e psicoterapia

Como primeiro serviço especializado para atletas competitivos com problemas e doenças psiquiátricas na Suíça, há uma hora especial de consulta de psiquiatria desportiva e psicoterapia na Clínica de Psiquiatria, Psicoterapia e Psicossomática do Hospital Universitário Psiquiátrico de Zurique e no Centro de Psiquiatria do Hospital Universitário de Zurique [24]. Um dos focos deste novo serviço é a desordem alimentar e o vício desportivo . Mas este novo serviço destina-se também a fornecer aconselhamento e tratamento de outros problemas psicológicos e doenças de atletas competitivos.

Literatura:

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