Sintomas negativos – diagnósticos e terapia

Duas dimensões principais podem ser definidas para sintomas negativos: Apatia (redução do impulso, afastamento social, alegria) e expressão reduzida (empobrecimento da fala, achatamento do efeito). Os sintomas negativos limitam severamente o funcionamento diário e a qualidade de vida dos pacientes com esquizofrenia. Para a terapia e diagnóstico, a distinção entre sintomas primários e secundários negativos é relevante. O tratamento dos sintomas primários negativos é difícil e a terapia cognitivo-comportamental, psiquiatria social, medicação e, se necessário, opções de terapia alternativa devem ser examinadas e aplicadas.

Os sintomas negativos já eram contados entre os sintomas centrais dos pacientes com esquizofrenia nos tempos de Kraepelin e Bleuler, este último descrevendo-os como “redução do impulso da vontade”. Até hoje, os sintomas negativos não perderam nenhuma da sua importância, uma vez que têm uma forte influência no nível de funcionamento e qualidade de vida dos pacientes. Ao mesmo tempo, as abordagens de tratamento só estão disponíveis numa medida muito limitada.

Embora os sintomas negativos tenham desempenhado um papel desde os primeiros dias da investigação da esquizofrenia, só na última década é que surgiu uma imagem mais clara da sua expressão e significado. Podem ser definidas duas dimensões principais (Tab. 1): A apatia consiste na redução do impulso (avolição), no afastamento social (a socialidade) e na ausência de alegria (anedonia), possivelmente principalmente na redução da memória e na antecipação (expectativa) de acontecimentos alegres em vez de experiência efectiva no momento. A expressão reduzida inclui o empobrecimento da linguagem (alogia) e o achatamento do efeito. As dimensões individuais da apatia devem ser cuidadosamente perguntadas ao doente. A redução das capacidades expressivas deve ser observada e incluída numa avaliação global em termos de severidade e expressão.

Distinção entre sintomas negativos primários e secundários

Para a terapia e diagnóstico, a distinção entre sintomas negativos primários e secundários é relevante. Os sintomas primários negativos são considerados parte do processo de esquizofrenia e caracterizam-se por uma maior persistência ao longo do tempo e uma tratabilidade mais deficiente [1]. Os sintomas secundários negativos são causados pelos efeitos de sintomas positivos, depressão, efeitos secundários de medicamentos antipsicóticos ou factores ambientais como a privação social [2]. Na exploração clínica, é importante trabalhar cuidadosamente estas causas secundárias e, se necessário, iniciar intervenções apropriadas.

Sintomas secundários negativos

Uma causa importante de sintomas negativos secundários é a depressão comorbida, que é comum em doentes com esquizofrenia. No entanto, a demarcação na prática clínica diária é muitas vezes difícil. As sobreposições psicopatológicas podem ser vistas na falta de alegria e de dinamismo, bem como na redução do efeito, que pode ser tanto um sintoma de depressão como uma expressão de sintomas negativos. Na depressão, o humor depressivo é muitas vezes adicionado como sintoma cardinal. Para além disso, faltam nos sintomas negativos os típicos conhecimentos depressivos, tais como desespero, culpa patológica e autodepreciação. Igualmente menos pronunciados são sintomas vegetativos tais como palpitações, suor ou queixas gastrointestinais, bem como ritmos circadianos com mínimos matinais ou nocturnos [3].

Uma vez que não existem estudos suficientes nem recomendações claras de tratamento para a depressão em doentes com esquizofrenia, cada caso deve ser avaliado individualmente. No entanto, o tratamento específico da depressão também deve ser considerado nos casos-limite. Psicofarmacologicamente, há provas de um efeito antidepressivo dos atípicos que excede o dos típicos. A utilização de antidepressivos deve ser julgada caso a caso e pode eventualmente resultar em benefícios adicionais [4]. Em qualquer caso, a farmacoterapia deve ser complementada por psicoterapia específica para a depressão.

Os sintomas positivos também podem levar ao afastamento social devido à experiência de perseguição e de deficiência e à ansiedade e medo resultantes. Vários estudos mostram que os sintomas negativos são reduzidos em paralelo com sintomas positivos sob medicação antipsicótica [5]. Se os sintomas negativos e positivos estiverem presentes ao mesmo tempo, a medicação antipsicótica deve ser ajustada. Neste caso, um aumento da dose ou uma alteração da preparação pode ser útil. Se os sintomas positivos (e secundários negativos) forem resistentes à medicação, a indicação de clozapina deve ser examinada em qualquer caso. A terapia cognitiva comportamental também demonstrou ser eficaz no tratamento de sintomas positivos resistentes ao tratamento em combinação com antipsicóticos [6].

No entanto, os antipsicóticos podem não só levar a uma melhoria dos sintomas negativos através da redução dos sintomas positivos, mas também provocá-los secundariamente devido ao seu perfil de efeitos secundários [1]. São aqui relevantes os efeitos secundários extrapiramidais, que podem levar a um achatamento do efeito e a uma redução da tracção como resultado de uma deficiência motora. Se ocorrer acinesia durante o tratamento, considerar reduzir a dose ou mudar para outra preparação com um risco menor de efeitos secundários extrapiramidais. Um segundo efeito colateral potencial que pode afectar os sintomas negativos é a sedação. Neste contexto, a relação temporal entre o início ou aumento da medicação e a ocorrência de sintomas negativos, tal como explicado pelo paciente, desempenha um papel de diagnóstico particularmente importante. Se se puder presumir uma redução do impulso devido à sedação do medicamento antipsicótico, deve ser considerada uma redução da dose ou uma mudança para outra preparação com um menor risco de sedação.

Para o diagnóstico de sintomas secundários negativos devido à privação social, é necessário um levantamento preciso das condições ambientais, incluindo a anamnese externa. Uma abordagem de tratamento promissora é a expansão das opções de actividade, por exemplo, em clínicas de dia, locais de reunião de baixo limiar, com Spitex psicossocial, trabalho numa área abrigada ou residência numa instalação de vida assistida. O nível de funcionamento do paciente deve ser tido em conta para não criar frustração através de exigências excessivas, o que pode resultar em retirada adicional.

A síndrome motivacional e a ausência de alegria também podem ocorrer no contexto da utilização de substâncias. A cannabis e outras substâncias desempenham um papel importante. Neste caso, devem ser utilizados conceitos para o tratamento de doenças comorbitárias, tais como psicoeducação, entrevistas motivacionais e abordagens terapêuticas comportamentais.

Sintomas negativos primários

Se não forem encontrados factores secundários para o desenvolvimento de sintomas negativos, pode assumir-se um evento primário, causado pelo processo da doença. O tratamento dos sintomas primários negativos é difícil, e não podem ser feitas recomendações claras de tratamento com base no estado actual dos estudos. Contudo, isto não deve impedir que se examinem as várias opções terapêuticas em casos individuais e se façam sugestões adequadas ao doente.

Estudos de terapia cognitiva-comportamental com o ponto final primário de sintomas positivos mostraram uma redução dos sintomas negativos, mas se este efeito é específico ou devido a uma redução dos sintomas produtivos não pode ser separado [7]. Apenas dois ensaios controlados aleatorizados de terapia cognitiva-comportamental examinaram os sintomas negativos como um desfecho primário. No estudo de Klingberg et al. não houve vantagem para a terapia cognitiva comportamental em comparação com o treino cognitivo, com ambos os grupos a melhorar ao longo do estudo [8].

De interesse para a prática são descobertas recentes que sublinham a importância das crenças disfuncionais no desenvolvimento de sintomas negativos. Desempenho limitado e deficiências no contexto da psicose levam a contratempos e experiências de frustração, que por sua vez promovem crenças disfuncionais, baixa auto-confiança e diminuição da crença no sucesso futuro. Num estudo de Grant et al. uma redução significativa da apatia foi conseguida através de uma reestruturação orientada destas crenças e atitudes, mas a intervenção não teve qualquer efeito sobre a alegria e a redução da expressão [9].

Na prática, a recomendação é portanto de explorar em pormenor as dimensões individuais dos sintomas, de registar as cognições subjacentes e de as abordar especificamente com a terapia cognitivo-comportamental. Entre outras coisas, manter diários e acordar objectivos semanais concretos revelaram-se um sucesso. Também aqui, é importante adaptar as tarefas ao nível de função do paciente para não criar mais frustração através de novos contratempos.

Psicofarmacologicamente, os atípicos parecem reduzir os sintomas negativos em comparação com placebo, mas a maioria dos estudos não fez distinção entre sintomas negativos primários e secundários. Para o tratamento dos sintomas primários negativos, há provas da eficácia do amisulpride (até 300 mg) e da olanzapina (até 5 mg) sobre o placebo. Além disso, a terapia de aumento com um antidepressivo (por exemplo, fluoxetina ou trazodona) parece ter um efeito moderado na redução de sintomas negativos proeminentes, embora isto também não seja específico para sintomas negativos primários [10]. Estudos que tentaram tratar os sintomas negativos como um desfecho primário, incluindo a modulação dos receptores ou estimulantes de NMDA, ainda não encontraram um efeito positivo significativo.

Finalmente, terapias alternativas como a terapia assistida por animais (por exemplo, com cães), terapias corporais (dança e movimento, fisioterapia) e musicoterapia devem ser mencionadas. Em casos individuais, estes também podem levar a uma melhoria dos sintomas.

Conclusão

Globalmente, o tratamento dos sintomas negativos continua a ser um grande desafio. A divisão em sintomas negativos primários e secundários facilita uma abordagem pragmática, mas ainda está cientificamente em discussão. Uma abordagem passo a passo com registo inicial e tratamento dos sintomas negativos secundários parece fazer sentido. O tratamento dos sintomas primários negativos é difícil e os comportamentos cognitivos, psiquiátricos sociais, medicamentos e terapias alternativas devem ser considerados e aplicados numa base casuística.

A identificação de sintomas negativos primários e secundários é um grande desafio na prática e muitas vezes surgiram imagens mistas, o que torna difícil uma diferenciação exacta. Tendo em conta que os sintomas causam grandes perdas na função diária e na qualidade de vida, a exploração detalhada e o tratamento individualizado valem definitivamente a pena.

Literatura:

1. Kirkpatrick B, Galderisi S: Esquizofrenia do défice. uma actualização. Psiquiatria Mundial. Jornal Oficial da Associação Psiquiátrica Mundial (WPA) 2008; 7(3): 143-147.
2. Kirkpatrick B: Desenvolver conceitos em sintomas negativos. Primária versus secundária e apatia versus expressão. The Journal of Clinical Psychiatry 2014; 75 Suppl 1: 3-7.
3. Lako IM, et al: (2012). Uma revisão sistemática dos instrumentos para medir sintomas depressivos em doentes com esquizofrenia. J de Distúrbios Afectivos 2012; 140(1): 38-47.
4. Hasan A, et al: Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia Part 3. Update 2015 Management of special circumstances. Depressão, suicídio, distúrbios de uso de substâncias e gravidez e lactação. Mundo J Biol Psiquiatria 2015; 16: 142-170.
5. Chen L, et al.: A interacção longitudinal entre as trajectórias dos sintomas negativos e positivos em doentes sob tratamento antipsicótico. Uma análise post hoc de dados de um ensaio pragmático aleatório de 1 ano. BMC Psychiatry 2013; 13: 320.
6. Burns MN, et al: Cognitive-behavioural therapy for medication-resistant psychosis (Terapia cognitiva-comportamental para psicose resistente a medicamentos). Uma revisão meta-analítica. Serviços Psiquiátricos 2014; 65(7): 874-880.
7. Wykes T, et al: Terapia cognitiva comportamental para a esquizofrenia. Dimensões do efeito, modelos clínicos, e rigor metodológico. Schizophrenia Bulletin 2008; 34(3): 523-537.
8. Klingberg S, et al.: Sintomas negativos de esquizofrenia como alvo principal da terapia cognitiva comportamental. Resultados do estudo clínico aleatório TONES. Schizophrenia Bulletin 2011; 37 Suppl 2: S98-110.
9. Grant PM, et al: Ensaio aleatório para avaliar a eficácia da terapia cognitiva para pacientes com esquizofrenia com baixo funcionamento. Arch Gen Psychiatry 2012; 69(2): 121-127.
10. Arango C, et al.: Abordagens farmacológicas para o tratamento de sintomas negativos. Uma revisão dos ensaios clínicos. Schizophrenia Research 2013; 150(2-3): 346-352.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(2): 4-7