Situação actual na Suíça e consequências clínicas

A epidemiologia das bactérias multi-resistentes mudou na Suíça: diminuição significativa de MRSA e forte aumento das enterobactérias produtoras de ESBL. Os germes ESBL podem ser adquiridos através dos alimentos (carne de aves de capoeira, vegetais, etc.). Os viajantes que regressam e os pacientes repatriados do estrangeiro têm um risco acrescido de microrganismos multirresistentes. Se não houver resposta à terapia antibiótica empírica, a clarificação microbiológica é indicada devido a uma possível resistência. As E. coli, incluindo os isolados ESBL, ainda são bem sensíveis à fosfomicina e nitrofurantoína.

O aumento da resistência aos antibióticos ameaça muitas conquistas da medicina moderna. As autoridades sanitárias da UE e dos EUA estimam cada uma cerca de 25.000 mortes por ano que são atribuídas à resistência aos antibióticos. Os pacientes ficam inquietos com as notícias dos media sobre infecções bacterianas que já não podem ser tratadas.

As bactérias multi-resistentes são resistentes a várias classes de antibióticos. Microrganismos multi-resistentes estão a causar grandes problemas em hospitais de todo o mundo, incluindo várias enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus e enterocococos. Em comparação com muitos outros países, a maioria das taxas de resistência na Suíça são mais baixas. Um médico de cuidados primários neste país é confrontado principalmente com Escherichia coli multirresistente , menos frequentemente com outros isolados enterobacterianos resistentes e S. aureus resistente à meticilina (MRSA). Só ocasionalmente entra em contacto com outros germes multi-resistentes, incluindo campilobactérias resistentes, gonococos e agentes patogénicos da tuberculose. De acordo com o sistema de vigilância suíço Anresis (www.anresis.ch), a prevalência de bactérias multirresistentes desenvolveu-se de forma diferente nos últimos 12 anos [1]. Enquanto a proporção de isolados de MRSA diminuiu significativamente, as enterobactérias com resistência às cefalosporinas de largo espectro e outras classes de substâncias aumentaram de forma constante e forte (Fig. 1) [1].

MRSA

Em 2015, pouco menos de 6% dos isolados de S. aureus testados em doentes ambulatórios na Suíça de língua alemã ainda eram resistentes à meticilina (MRSA). Nos países da Europa do Sul e Central, por outro lado, a taxa de MRSA foi significativamente mais elevada, por exemplo em França 17%, Itália 34% e Portugal até 47%. No passado, o MRSA propagou-se principalmente em hospitais e outras instituições médicas (MRSA associado aos cuidados de saúde). Há vários anos que têm vindo a surgir novas estirpes com características diferentes que podem causar infecções agressivas em doentes ambulatórios mesmo em doentes mais jovens sem contacto prévio com o sistema de saúde (MRSA associado à comunidade). Nos últimos anos, também se tem observado que as pessoas com contacto próximo com animais têm um risco mais elevado de serem portadores de MRSA. MRSA foi encontrado em vários animais, especialmente cavalos e cães, mas particularmente em animais de criação como galinhas e porcos [2]. Na Suíça, a taxa de colonização de MRSA em suínos de engorda no matadouro aumentou desde 2009 de 2% para 26,5% em 2014. O responsável por isto é uma linha clonada de MRSA (CC398), que também é frequentemente encontrada em animais de exploração noutros países europeus. Pertence ao MRSA “associado ao gado”, que afecta particularmente pessoas com contacto profissional com porcos, tais como agricultores e veterinários [3]. Outras pessoas em risco de infecção por MRSA são pessoas e viajantes de regresso do sul da Europa ou dos EUA, doentes e empregados em instalações de cuidados de saúde tais como centros de reabilitação ou lares de idosos com taxas aumentadas de MRSA.

Medidas para MRSA

Em casos de infecções agressivas da pele e dos tecidos moles e/ou falta de resposta aos antibióticos beta-lactâmicos (como o ácido amoxicilino-clavulânico), deve suspeitar-se de MRSA e deve iniciar-se o diagnóstico microbiológico. Os transportadores são melhor detectados com uma zaragatoa do nariz e da garganta. Após o contacto do paciente no consultório médico, é importante desinfectar as mãos e as superfícies de contacto com preparados à base de álcool. Para um contacto mais próximo, por exemplo, durante um exame, são úteis sobretudos, máscaras faciais e luvas. Os pacientes internados devem ser isolados do contacto. Devido à resistência cruzada a penicilinas e cefalosporinas, todos os antibióticos perorais beta-lactâmicos actualmente disponíveis são ineficazes. Clindamicina, cotrimoxazol ou linezolida ^(Zyvoxid®) são peroralmente adequados como monoterapia na clínica ambulatorial em casos de sensibilidade comprovada. A clindamicina só deve ser utilizada se a estirpe também tiver sido testada a sensibilidade aos macrólidos ou a resistência MLSB tiver sido excluída. Para doentes imunodeprimidos colonizados ou profissionais de saúde, o tratamento de descolonização de MRSA pode ser realizado após consulta a um centro.

Enterobacteriaceae produtoras de ESBL

Na Suíça, 7% dos Escherichia coli isoladosdo tracto urogenital de pacientes externos são actualmente resistentes às cefalosporinas de terceira geração (Tab. 1) . Cerca de 95% destas estirpes produzem beta-lactamases de largo espectro (ESBL), cujos genes são móveis e localizados em plasmídeos. Isto permite a sua transferência para outras células bacterianas, espécies e géneros e a sua rápida propagação. Estas linhagens são frequentemente multi-resistentes.

Antes de 2000, os isolados de E. coli e Klebsiella pneumoniae produtores de ESBL eram encontrados principalmente em doentes em hospitais e lares. Actualmente, a maioria da ESBL E. coli é adquirida fora das instituições médicas. As bactérias produtoras de ESBL podem ser encontradas em vários alimentos [2,4]. Por exemplo, a ESBL E. coli foi detectada em 66% das amostras de carne de frango de produção suíça, e em carne de frango de origem estrangeira mesmo em 86% das amostras [2]. Tais estirpes foram também encontradas em amostras de outras aves de capoeira, carne de porco e de vaca, bem como em várias amostras de vegetais. O uso de antibióticos em medicina veterinária promove a selecção, multiplicação e propagação de bactérias resistentes em animais de exploração e na agricultura. Em 2014, quase 50.000 kg de antibióticos foram vendidos na Suíça para medicina veterinária [2]. Nos EUA, são utilizados quatro vezes mais antibióticos para animais do que para humanos. Mesmo que o aquecimento suficiente dos alimentos mate as bactérias, os germes podem ser transmitidos aos humanos através de utensílios de cozinha contaminados, mãos e alimentos crus. As nossas próprias investigações mostraram que 8% das tábuas de cozinha em casas particulares e 16% nas cozinhas hospitalares foram contaminadas com germes ESBL após o processamento da carne de frango [5]. As luvas dos cozinheiros eram mesmo ESBL-positivas em 50%. Viajar para o estrangeiro representa um risco adicional: 87% dos viajantes suíços para a Índia foram colonizados rectamente com ESBL E. coli no seu regresso, depois de apenas 3% serem transportadores ESBL antes da partida (Fig. 2) [6]. Foi encontrada uma taxa de transporte de pelo menos 30% entre os viajantes de outros países do subcontinente indiano, Próximo e Sudeste Asiático, África e América do Sul [7]. Outras pessoas em maior risco para a ESBL são trabalhadores de matadouros, cozinheiros, residentes de lares de idosos e lares de idosos, doentes com mais de 65 anos de idade ou com pré-tratamento com antibióticos [8].

Tratamento de infecções ESBL

A ESBL E. coli também tem aumentado drasticamente na Suíça [1]. De 2004 a 2014, a sua percentagem de E. coli isolados invasivos aumentou dez vezes (de 1 a 10%). Foram relatadas taxas semelhantes ou superiores na maioria dos países europeus, com taxas ainda superiores a 25% na Itália, Roménia e Bulgária. A elevada prevalência de formadores de ESBL em todas as partes da Suíça, tanto em crianças como em doentes adultos e idosos, tornou a terapia das infecções por E. coli e K. pneumoniae mais difícil. O quadro 1 resume a resistência actual dos isolados de E. colide pacientes externos. A tabela também mostra a multi-resistência de ESBL isolados com taxas de resistência de cerca de 70% a quinolonas e cotrimoxazol. Em contraste, a fosfomicina, nitrofurantoína e carbapenems têm baixas taxas de resistência entre 0 e 4%, que podem ser utilizadas terapeuticamente para infecções do tracto urinário sem complicações. A terapia de outras infecções por estirpes de ESBL pode ser difícil e requer testes de resistência aos antibióticos. Para infecções graves, os carbapenems são considerados o tratamento de escolha. Uma vez que ertapenem ^(Invanz®) só precisa de ser administrado uma vez por dia (1 g i.v.), também pode ser utilizado na clínica ambulatorial. O efeito clínico do ácido amoxicilina-clavulânico é incerto, mesmo com susceptibilidade comprovada do patogénico ESBL, excepto nas infecções do tracto urinário. Os portadores de ESBL são mais fiavelmente detectados por esfregaço rectal ou amostra de fezes, urina e amostras de locais clinicamente infectados [8]. Até agora, porém, nenhum esquema de descolonização demonstrou, infelizmente, sucesso a longo prazo. Como a transmissão de ESBL E.coli se deslocou do hospital para a comunidade e a taxa de transmissão nos hospitais agudos é baixa, muitos hospitais agudos abandonaram o estrito isolamento de contacto para ESBL E.coli [8]. O isolamento de contacto ainda é recomendado para pacientes colonizados ou infectados com outras enterobactérias produtoras de ESBL (por exemplo, K. pneumoniae).

Carbapenemas de pesadelo

Actualmente, são conhecidas mais de 1000 beta-lactamases bacterianas diferentes. Entre elas, as carbapenemases são as mais temidas, uma vez que inactivam não só os carbapenems mas praticamente todos os antibióticos beta-lactâmicos. A maioria das varas gram-negativas produtoras de carbapenemas são também extremamente multi-resistentes. Mesmo um teste prolongado de resistência aos antibióticos mostra frequentemente apenas 1 a 2 substâncias activas, tais como colistina. Por vezes, nenhuma das preparações disponíveis no mercado é mais eficaz in vitro. Tais estirpes só ocorreram até agora esporadicamente na Suíça e foram quase sempre importadas de outros países. As carbapenemases do tipo KPC ocorrem frequentemente em Itália, Grécia, Israel e EUA e são o tipo mais comum na Suíça até à data (aproximadamente 45% das carbapenemases identificadas) [9]. As carbapenemases do tipo NDM espalharam-se principalmente pela Índia e países dos Balcãs e foram transportadas para outros países com viajantes, doentes e migrantes. As enzimas do grupo OXA-48 foram introduzidas nos países europeus a partir da Turquia, Norte de África e Médio Oriente e representam cerca de um terço das carbapenemases na Suíça. Recentemente, foi descoberto um mecanismo de resistência às colistina (MCR-1) em isolados da China e de outros países, incluindo a Suíça, que se espalha com plasmídeos [10]. Um profissional que cuide de um doente com bactérias produtoras de carbapenemas seria aconselhado a consultar um departamento de doenças infecciosas.

Literatura:

1. Gabinete Federal de Saúde Pública. Anresis.ch: Relatórios de microrganismos multiresistentes seleccionados na Suíça. Boletim 2016;(35): 530.
2. Gabinete Federal de Segurança Alimentar e Veterinária FSVO: ARCH-Vet. Relatório sobre a distribuição de antibióticos em medicina veterinária e monitorização da resistência aos antibióticos em animais de exploração na Suíça. Relatório Geral 2014. www.blv.admin.ch/blv/de/home/tiere/tierseuchen/tierarzneimittel/antibiotika/vertrieb.html
3. Larsen J, et al: Provas de adaptação humana e de transmissão por via alimentar de Staphylococcus aureus resistente à meticilina associada ao gado. Clin Infect Dis 2016; 20. pii de setembro: ciw532. [Epub ahead of print]
4. Zogg AL, et al.: Características de Enterobacteriaceae produtora de ESBL e Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) isolada de carne de aves de capoeira suíça e importada em bruto, recolhida a nível retalhista. Schweiz Arch Tierheilkd 2016; 158(6): 451-456.
5. Tschudin-Sutter S, et al.: Extended-spectrum β-lactamase (ESBL)-produção de Enterobacteriaceae: uma ameaça da cozinha. Epidemiol do hospital de controlo de infecções 2014; 35(5): 581-584.
6. Kuenzli E, et al: Altas taxas de colonização de espectro alargado β-lactamase (ESBL)- que produz Escherichia coli em viajantes suíços para o Sul da Ásia – um estudo de coorte prospectivo observacional multicêntrico que analisa a epidemiologia, microbiologia e factores de risco. BMC Infect Dis 2014; 14:528.
7. Ostholm-Balkhed A, et al.: colonização fecal associada à viagem com Enterobacteriaceae produtora de ESBL: incidência e factores de risco. J Antimicrob Chemother 2013; 68(9): 2144-2153.
8. Tissot F, et al.: Enterobacteriaceae com beta-lactamases de largo espectro (ESBL) em hospitais: Novas recomendações Swissnoso 2014. www.swissnoso.ch/wp-content/uploads/pdf/v18_2_de.pdf
9. Babouee B, et al: Emergência de quatro casos de Klebsiella pneumoniae KPC-2 e KPC-3 introduzidos na Suíça, 2009-10. Euro Surveyill 2011; 16(11). pii: 19817.
10. Nordmann P, et al.: Plasmid-mediated colistin resistance: an additional antibiotic resistance menace. Clin Microbiol Infect 2016; 22(5): 398-400.

PRÁTICA DO GP 2016; 11(12): 16-19