Situações de emergência relevantes para a prática

Em certas situações de emergência na prática geral, a rápida disponibilidade dos valores laboratoriais desempenha um papel decisivo, uma vez que os valores laboratoriais são de importância central no processo de estabelecimento de um diagnóstico. Isto diz respeito, por exemplo, ao diagnóstico diferencial de dispneia/insuficiência cardíaca, ao diagnóstico de hiperglicemia, enfarte agudo do miocárdio ou insuficiência renal aguda.

Insuficiência cardíaca/dinácea

A dispneia aguda pode ser causada por síndrome coronária aguda (SCA) ou insuficiência cardíaca, entre muitas outras causas comuns tais como pneumonia, embolia pulmonar ou edema pulmonar. Para o diagnóstico da dispneia, o peptídeo natriurético do tipo B (BNP) ou o peptídeo natriurético do tipo N-terminal-pro B (NT-proBNP) tornaram-se pilares importantes na prática geral, para além do ECG, determinação do raio-X torácico e do D-dímero (se houver suspeita de tromboembolismo).

O diagnóstico precoce e o tratamento da insuficiência cardíaca significa um melhor prognóstico para os pacientes. Os peptídeos natriuréticos são secretados quando há tensão excessiva da parede do miocárdio. Primeiro, o proBNP é sintetizado, que é clivado ao fragmento inactivo N-terminal (NT-proBNP) e ao BNP biologicamente activo.

Ambos os marcadores foram minuciosamente investigados em muitos grandes estudos. São mais adequados para ajudar a distinguir entre dispneia pulmonar e cardíaca numa situação aguda: se o BNP for inferior a 100 ng/L ou NT-proBNP inferior a 300 ng/L, a insuficiência cardíaca aguda é improvável. Além disso, podem contribuir para um tratamento mais eficiente em casos de suspeita de insuficiência cardíaca crónica, como níveis baixos de BNP ou NT-proBNP (<35 ng/l ou <125 ng/l) pode excluir a insuficiência cardíaca crónica com um valor preditivo negativo de cerca de 98% (Tab. 1) . Deve-se notar, especialmente com NT-proBNP, que os valores de corte para avaliar a probabilidade de insuficiência cardíaca aguda (inclusão) são fortemente dependentes da idade. Da mesma forma, os limites de exclusão devem ser estabelecidos mais elevados para os doentes com insuficiência renal. Em contraste, os valores de BNP são geralmente mais baixos em doentes muito obesos.

Entretanto, alguns estudos fornecem provas de que o NT-proBNP, em particular, é adequado para monitorizar o curso da terapia da insuficiência cardíaca. Os novos testes de ponto de tratamento (POC) permitem mesmo que o BNP seja determinado a partir de sangue capilar – mas os valores mostram grandes discrepâncias com determinações venosas e a imprecisão é demasiado elevada a 20%.

Hiperglicemia

A hiperglicemia pode ser claramente diagnosticada através da medição de uma concentração elevada de glicose no sangue. Uma vez que a concentração de glucose no sangue muda muito fortemente com os alimentos, o valor individual medido deve ser interpretado em relação à ingestão alimentar do paciente (Tab.2). A hiperglicemia pode ocorrer em doentes com diabetes mellitus conhecida, mas também em doentes com uma doença aguda que leva à hiperglicemia ou em doentes com um primeiro diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 ou 2._1c) pode ser muito útil, especialmente no diagnóstico diferencial de um descarrilamento agudo da glicemia (por exemplo, devido a uma doença aguda) e de uma diabetes mellitus tipo 2 que já existe há muito tempo.

Crucial para um diagnóstico correcto é o analisador que é utilizado para a medição. Dependendo do tipo e da idade do instrumento, são satisfeitos requisitos analíticos completamente diferentes, resultando numa precisão e precisão da medição muito diferentes. Os dispositivos de medição destinados ao autocontrolo do doente nunca devem ser utilizados para o diagnóstico da diabetes mellitus. Outros equipamentos de laboratório de prática geral satisfazem os requisitos desejados.
Acima de uma concentração de glucose no sangue de 14 mmol/l, desenvolve-se a cetoacidose diabética (DKA), especialmente em diabéticos de tipo 1 (mas por vezes também em diabéticos de tipo 2), que, dependendo da concentração de glucose no sangue, pode levar a uma diminuição por vezes maciça do pH. O diagnóstico de DKA no consultório do médico de clínica geral só pode ser feito através da medição dos corpos cetónicos na urina com a tira-teste de urina. No entanto, deve ter-se em conta que a DKA produz principalmente beta-hidroxibutirato, que não é reconhecido pelas tiras de teste. Em caso de cetoacidose moderada ou grave ou desequilíbrio hiperglicémico hiperosmolar (concentração de glicose >33,3 mmol/l), o paciente deve ser encaminhado para a ala de urgências de um hospital, pois é necessário o controlo do pH sanguíneo e a terapia intravenosa para o corrigir.

Ataque cardíaco agudo

O diagnóstico da síndrome coronária aguda (SCA) na prática é uma tarefa não rara e importante para o médico de clínica geral. Qual é a utilidade de utilizar um teste de troponina no ponto de tratamento (POC) para isto? Basicamente, de acordo com a actual definição universal de ACS de acordo com o ESC 2015 [1], é obrigatória a detecção de um biomarcador ascendente ou descendente como a troponina juntamente com pelo menos um outro critério como os sintomas de isquemia, alterações do ECG, etc.

Contudo, é de notar que a maioria dos testes POC com 100 ng/l (testes POC mais recentes 50 ng/L) têm um limite de detecção significativamente mais elevado em comparação com os actuais testes de troponina de alta sensibilidade para grandes sistemas com 3 ng/L de troponina T. Em termos concretos, isto significa que em pacientes cujo início da dor foi há menos de 6 horas, uma SCA não pode ser excluída em nenhuma circunstância com base num valor negativo de POC troponina. Por exemplo, quando o sangue foi tomado cerca de 90 minutos após o início da dor, a troponina T só foi elevada em cerca de 40% dos doentes com IAM, utilizando um novo teste de POC [2].

Se houver uma elevada suspeita clínica de SCA – com ou sem alterações ao ECG – os pacientes devem, de qualquer forma, ser hospitalizados o mais rapidamente possível, para que não se perca tempo num teste cujo resultado não tenha qualquer influência na decisão de qualquer forma.

A situação é diferente, contudo, se o início da dor puder ser comprovado há mais de seis horas e o ECG de 12 derivações não for notório. Neste caso, um teste de troponina POCT pode fornecer um importante apoio à decisão sobre a necessidade de hospitalização.

Insuficiência renal aguda

A insuficiência renal aguda pode ser desencadeada em doentes com rins pré-danosos, por exemplo, tomando um analgésico não esteróide. O diagnóstico pode ser feito muito bem com a determinação de creatinina no soro, o que também é feito em muitas práticas de GP. Em caso de suspeita de insuficiência renal aguda, deve ser possível efectuar um diagnóstico muito rapidamente, caso contrário, o paciente deve ser encaminhado para o hospital para que um diagnóstico laboratorial rápido possa ser efectuado lá.

A determinação da creatinina é geralmente feita com a chamada reacção Jaffé. Esta é uma reacção de cor muito simples com ácido pícrico, que infelizmente é propenso a interferências. Ao longo do tempo, a maioria dos fabricantes de diagnósticos optimizou os seus testes de modo a que fosse possível uma medição sem problemas para a grande maioria dos pacientes. No entanto, as cefalosporinas levam a resultados significativamente falsos, que depois não devem ser utilizados para diagnosticar a função renal.

A estimativa da taxa de filtração glomerular pode ser feita com a ajuda de diferentes fórmulas. Actualmente, as sociedades de nefrologia recomendam a fórmula CKD-EPI-2009 para o cálculo da taxa de filtração glomerular, que leva em conta a idade e a concentração sérica de creatinina. Para certos grupos populacionais (cor da pele negra ou origem do Japão) têm de ser aplicados factores de correcção.

Além disso, a ureia pode ser determinada no soro. Com este parâmetro, contudo, deve ser tido em conta que a sua concentração depende da ingestão de proteínas, por um lado, e da quantidade de bebida, por outro, e está por isso sujeita a muitos factores de influência.

A insuficiência renal crónica é muito mais comum do que a insuficiência renal aguda e o seu curso deve ser cuidadosamente monitorizado. Para além da determinação da creatinina e ureia no soro, a determinação da cistatina C também pode ser utilizada aqui, uma vez que este parâmetro indica os danos nos rins de forma muito mais sensível do que a creatinina, especialmente numa fase precoce da insuficiência renal.

Mensagens Take-Home

Insuficiência cardíaca/dinésia: BNP e NT-proBNP podem ser usados como parte da cascata de diagnóstico para a dispneia aguda, e estes marcadores também podem ser usados para rastrear a insuficiência cardíaca crónica em doentes em risco.
Hiperglicemia: Para além da concentração absoluta de glucose no sangue, a determinação do HbA1c também pode ser utilizada para diagnosticar a diabetes mellitus.
Infarto agudo do miocárdio: O diagnóstico da decisão de encaminhamento baseia-se no aspecto temporal do início dos sintomas, quaisquer alterações do ECG e, sob certas condições, um teste de troponina no ponto de tratamento.
Insuficiência renal aguda: O diagnóstico é feito com a ajuda da concentração de creatinina.

Literatura:

De Vecchis R, Ariano C: Medição de Peptídeo Natriurético Tipo B a partir de Sangue Capilar ou Amostra Venosa: É o mesmo? Cardiol Res 2016; 7(2): 51-58.
Lucner A, et al.: Campos de aplicação e utilização prática dos marcadores cardíacos BNP e NT-proBNP. Dtsch Med Wochenschr 2017; 142(5): 346-355.
Scirica B: Utilização de biomarcadores na previsão do início, monirotirn a progressão, e estratificação do risco para pacientes com diabetes mellitus tipo 2. Clin Chem 2017; 63(1): 186-195.
Sigrist S, Brändle M: Situações de emergência hiperglicémicas em adultos. Swiss Med Forum 2015;15(33): 723-728.
Roffi M, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients
Apresentando sem a Elevação Persistente do Segmento ST da Sociedade Europeia de Cardiologia (CES). Eur Heart J 2016; 37(3): 267-315.
Stengaard C, et al: Medição quantitativa de troponina T no ponto de tratamento para diagnóstico e prognóstico em doentes com suspeita de enfarte agudo do miocárdio. Am J Cardiol 2013; 112(9): 1361-1366.
Levin A, Stevens PE: Resumo da Directriz KDIGO 2012 CKD: nos bastidores, necessidade de orientação, e um quadro para avançar. Rim Int 2014; 85(1): 49-61.

PRÁTICA DO GP 2017; 12(9): 20-23