No primeiro dia do Dia da Derma Suíça em Lucerna, o foco foi as doenças sexualmente transmissíveis. Foi oferecida uma visão diferenciada da epidemiologia e das possibilidades de diagnóstico e terapia. No intervalo, estudos de casos notáveis proporcionaram a relevância prática necessária.
Severin Läuchli, MD, Hospital Universitário de Zurique, deu uma actualização sobre a gestão da infecção por HPV. Esta é a infecção sexualmente transmissível (IST) mais comum, com 5,5 milhões de novas infecções por ano nos EUA, e um importante carcinogéneo (cancro anal e cervical). 90% dos carcinomas anais são causados por HPV (a incidência aumenta tanto em homens como em mulheres). Os HSH (homens que fazem sexo com homens), os doentes seropositivos e os doentes imunossuprimidos após o transplante de órgãos têm o maior risco de desenvolver carcinoma anal. O HPV é também encontrado em 72% dos carcinomas orofaríngeos e é também um factor de risco independente de infecção pelo VIH (ruptura da barreira mucosa, células CD4 na mucosa).
Até à data, são conhecidos mais de 180 tipos de HPV. Basicamente, os vírus podem ser divididos no chamado grupo de baixo risco (com os principais representantes HPV 6, 11) e grupo de alto risco (com os principais representantes HPV 16, 18). A infecção ocorre através do contacto pele/membrana mucosa, geralmente em idade jovem e é frequentemente transitória. O período de incubação é de um a três meses, 90% das infecções já não são detectáveis após dois anos. A infecção é frequentemente latente, mas a reactivação ainda é possível após anos. Recentemente, um estudo demonstrou que o risco de persistência viral oral aumenta significativamente com o sexo masculino, a idade avançada e, sobretudo, o consumo de cigarros [1].
O objectivo do tratamento é a remoção de verrugas sintomáticas – também no parceiro, embora o tratamento do parceiro não tenha provas em geral. As opções de tratamento estão resumidas no Quadro 1. Recomenda-se uma terapia combinada de uma aplicação estrangeira (crioterapia oulaser CO2) e um procedimento auto-aplicável (podofilotoxina para o pénis, imiquimod perianal, possivelmente polifenon ou 5-fluorouracil). Por exemplo, a combinação delaser CO2 com imiquimod 3×/semana durante três meses atinge uma taxa de sucesso de 65,4% com uma taxa de recorrência de 7,3% após seis meses [2].
“Relativamente ao risco cirúrgico com olaser de CO2, deve dizer-se que embora tenha sido detectado ADN viral no fumo e no cirurgião, as verrugas não ocorrem mais frequentemente nos cirurgiões laser em geral do que na população normal, de acordo com um estudo [3]”, disse o orador.
Nos EUA, a vacinação contra o HPV é recomendada para raparigas até aos 26 anos de idade, bem como para rapazes. A FOPH recomenda a vacinação de todas as raparigas antes do seu 15º aniversário (duas doses de vacina com 4-6 meses de intervalo, “vacinação de recuperação” até 26 anos com três doses). Na altura do evento, a questão de saber que esforços de vacinação deveriam ser feitos entre os rapazes ainda estava por responder. Entretanto, no entanto, a FOPH também alargou as suas recomendações de vacinação ao sexo masculino.
Actualização sobre gonococos
“O número de infecções gonocócicas está a diminuir ligeiramente na Suíça pela primeira vez desde 2014”, diz Philipp Cesana, MD, Hospital Universitário de Basileia. Demograficamente, são principalmente os homens (homossexuais) do grupo etário dos 20-24 anos que são afectados. O período de incubação de uma infecção com Neisseria gonorrhoeae é de dois a sete dias. Os homens desenvolvem geralmente uretrite clássica, as mulheres apresentam frequentemente cervicite e uretrite concomitante ou um quadro clínico não específico (em mais de 50% das mulheres, a infecção permanece assintomática). A gonorreia faríngea e rectal é assintomática em 90% dos casos. “Para pessoas em risco (HSH, VIH, parceiros múltiplos), faz portanto sentido realizar um rastreio gonocócico da faringe e do recto”, diz a Dra. Cesana. “Uma técnica de esfregaço correctamente executada aumenta significativamente o rendimento. Deve ter-se o cuidado de aplicar pressão suficiente ao esfregar. A orofaringe incluindo ambas as amígdalas deve ser esfregada. O desencadeamento do reflexo da mordaça está correlacionado com a taxa de detecção [4]”.
De todos os métodos de detecção, os “Nucleic Acid Amplification Tests” (NAATs) têm a mais alta sensibilidade de diagnóstico e podem ser utilizados com praticamente todos os materiais de exame clínico. No entanto, deve notar-se que os NAATs de amostras de urina de mulheres têm uma sensibilidade menor em comparação com as amostras de esfregaço do tracto genital. Antes do tratamento antibiótico, deve ser sempre realizada uma cultura gonocócica, para além da amplificação genética.
Até agora, não foram observados neste país agentes patogénicos altamente resistentes ou falhas de tratamento à ceftriaxona. No entanto, devido às tendências de resistência no estrangeiro, é de esperar que a situação de resistência também continue a deteriorar-se na Suíça. Para uma infecção não complicada da Neisseria gonorrhoeae da uretra, cérvix, recto ou faringe, as Directrizes IUSTI/OMS 2012 recomendam uma dose única de 500 mg de ceftriaxona i.m. em combinação com 2 g de azitromicina por os. A Comissão Federal de Saúde Sexual também recomenda 500 mg de ceftriaxona para todos os locais e mesmo durante a gravidez e amamentação, mas combinado com 1 g de azitromicina. O tratamento em situações especiais (infecção invasiva, resistência, etc.) deve ter lugar em consulta com um especialista. Um chamado “teste de cura”, ou seja, um controlo da terapia, é geralmente indicado para todas as pessoas tratadas (duas semanas após o fim da terapia por meio do NAAT). Se os sintomas persistirem três a sete dias após o início do tratamento ou se houver uma recaída após uma resposta inicial, deve ser realizada uma cultura e – se esta for negativa – um NAAT suplementar.
Todos os parceiros nos últimos 60 dias devem ser testados pelo NAAT e pela cultura devido à elevada taxa de infecção. O tratamento do parceiro deve ser efectuado ao mesmo tempo (isto é, antes de o resultado do teste estar disponível). Se a terapia tiver sido concluída e não houver mais sintomas, as relações sexuais devem ser evitadas durante uma semana.
Hepatite e DST
De acordo com o Prof. Dr. Andri Rauch, Inselspital Bern, a hepatite B aguda é mais frequentemente adquirida sexualmente em adultos na Suíça. 23% dos parceiros sexuais de doentes com hepatite B aguda também ficam infectados no prazo de meio ano. No que diz respeito à hepatite A e C, são observadas epidemias entre homens homossexuais, mas estes dois tipos de vírus não são considerados sexualmente transmissíveis per se e são principalmente transmitidos orofaectivamente através de contaminação involuntária (A) ou através de sangue, por exemplo através do uso de drogas intravenosas (C). O aumento da hepatite C “sexualmente transmissível” (com uma diminuição simultânea da forma clássica induzida por injecção) deve-se sobretudo a certas técnicas sexuais como o punho ou o traumatismo anorrectal sangrento, cuja prática está a aumentar.
O objectivo de todas as terapias da hepatite é evitar complicações hepáticas a longo prazo. A infecção aguda pelo HCV é mais susceptível de se tornar crónica do que a infecção aguda pelo HBV (50-85% vs. 5-25%), e o risco de cirrose ou subsequente carcinoma hepatocelular é elevado para ambas as formas após dez anos (em alguns casos é de 20-25%). O ciclo de vida viral determina o objectivo do tratamento, na medida em que, no caso do HBV, a supressão viral é o objectivo e, portanto, são necessários anos de terapia ao longo da vida, mas no caso do HCV, a eliminação viral e, portanto, uma cura está em perspectiva. Assim, é principalmente o tratamento da hepatite C que tem atraído recentemente muita atenção (e também críticas). As combinações sem interferão de medicamentos antivirais directos (DAA) provocaram uma verdadeira revolução com taxas de cura superiores a 90% – isto com uma duração terapêutica mais curta, modo de ingestão mais simples e boa tolerabilidade. No entanto, devido à fixação de preços e restrições de acesso, também desencadeiam profundas discussões éticas e profissionais.
Manifestações orais
Alguns estudos de casos de manifestações orais de DST foram apresentados pelo Prof. Peter Itin, Hospital Universitário de Basileia. O lema do primeiro caso era: Não esquecer as causas imediatas. Um paciente de 35 anos apresenta-se devido a uma nova alteração na mucosa oral. A história médica mostra que o homem é seropositivo há anos, mas toma os medicamentos anti-retrovirais de forma fiável e não tem nenhuma carga viral detectável. Ele está numa relação de compromisso. O exame físico é normal, o laboratório não se notabiliza. Qual é o diagnóstico? A explicação mais simples aqui é a correcta: hematoma após relação sexual orogenital, a chamada síndrome de fellatio.
Outro caso foi um paciente com afetas dolorosas (durante dois meses) e 8 kg de perda de peso. O diagnóstico aqui foi: Mais uma vez, a sífilis é o camaleão da dermatologia”, diz o Prof. Itin. “As alterações típicas da mucosa oral na sífilis fase II são condilomas lata, angina specifica, placas opalinas e quelite erosiva. As manifestações dentárias (dentes de Hutchinson) são possíveis na sífilis congénita”. Em qualquer caso, a forma congénita deve ser tida em conta, uma vez que nos últimos anos tem havido um aumento significativo de mulheres infectadas em idade de procriar [5].
“10% das pessoas infectadas pelo VIH têm a sua primeira manifestação clínica na mucosa oral”, explicou o Professor Itin. Uma destas manifestações, a afótese associada ao VIH, por exemplo, tem as seguintes características: localização atípica (em qualquer local da mucosa oral), tamanho atípico (invulgarmente grande), curso atípico (cura prolongada durante meses) e resposta terapêutica atípica (extremamente refractária à terapia).
Manifestações anorretais
Finalmente, o Prof. Dr. med. Stephan Lautenschlager, Stadtspital Triemli, apresentou o caso de um paciente de 42 anos que sofria de abscessos anais recorrentes durante um ano. Ele já tinha sido submetido a três operações, era casado e não declarou quaisquer contactos do mesmo sexo. O seu historial médico era, de resto, banal. Finalmente, o linfogranuloma venéreo (causado por Chlamydia trachomatis L1-L3), que é raro no mundo ocidental mas parece estar a aumentar de frequência, foi detectado [6]. Nas regiões ocidentais, a DST ocorre predominantemente entre os homossexuais (seropositivos). A mais comum é a variante de Chlamydia trachomatis L2b (muito mais rara L2c). Os números são demasiado pequenos para documentar quaisquer diferenças clínicas entre as diferentes variantes.
Classicamente, a condição apresenta-se em três fases (tab. 2). No entanto, na actual epidemia entre homens homossexuais, a proctite e as úlceras anorretais, a dor rectal, a descarga rectal sanguinolenta/purulenta, a ausência de “choques” inguinais e a obstipação são características. De acordo com um estudo recente [7] de 587 holandeses, não há actualmente provas de que o linfogranuloma venéreo também se propague tão rapidamente entre heterossexuais como entre homossexuais (embora tenham sido observados alguns casos na Europa nos últimos anos).
Globalmente, há poucas provas de tratamento: doxiciclina oral 2× 100 mg/d durante três semanas (recomendado), eritromicina 4× 500 mg/d durante três semanas (segunda linha) e possivelmente azitromicina 1 g/ semana durante três semanas (sem provas). As novas directrizes IUSTI 2013 [8] também recomendam o rastreio de DST de todos os doentes com linfogranuloma venéreo, incluindo a despistagem do VIH e do HCV. Para excluir a reinfecção, recomenda-se um rastreio de controlo três meses após o diagnóstico.
Com base em vários relatórios de casos, o espectro possível de DST perianal, endoanal e rectal foi apresentado numa visão geral conclusiva. Especialmente no caso da proctite, as doenças venéreas nos HSH, mas também nas mulheres, devem ser incluídas no diagnóstico diferencial.
Fonte: Dia da Derma Suíça, 28-29 de Janeiro de 2015, Lucerna
Literatura:
- Beachler DC, et al: Factores de risco para a aquisição e eliminação da infecção oral por papilomavírus humano entre adultos infectados e não infectados pelo VIH. Am J Epidemiol 2015 Jan 1; 181(1): 40-53.
- Hoyme UB, et al.: Efeito do adjuvante imiquimod 5% creme na eliminação sustentada de verrugas anogenitais após tratamento com laser. Infect Dis Obstet Gynecol 2002; 10(2): 79-88.
- Gloster HM, Roenigk RK: Risco de adquirir papilomavírus humano a partir da pluma produzida pelo laser de dióxido de carbono no tratamento de verrugas. J Am Acad Dermatol 1995 Mar; 32(3): 436-441.
- Mitchell M, et al: A técnica de amostragem é importante para um isolamento óptimo da gonorreia faríngea. Sex Transmect Infect 2013 Nov; 89(7): 557-560.
- Meyer Sauteur PM, et al: Sífilis congénita na Suíça: desaparecida, esquecida, no regresso. Swiss Med Wkly 2012 Jan 11; 141: w13325. doi: 10.4414/smw.2011.13325.
- Vargas-Leguas H, et al: Lymphogranuloma venereum: um problema emergente oculto, Barcelona, 2011. Euro Surveyill 2012 Jan 12; 17(2). pii: 20057.
- Heiligenberg M, et al: Nenhuma prova de transmissão LGV entre heterossexuais em Amsterdão, Países Baixos. BMC Res Notas 2014 Jun 10; 7: 355.
- de Vries HJC, et al: 2013 European Guideline on the Management of Lymphogranuloma Venereum. J Eur Acad Dermatol Venerol 2014 [epub ahead of print].
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(2): 34-36
