Embora existam directrizes claras para as quais se utiliza a modalidade de investigação para as quais se questiona, a decisão é plurifactorial. Em caso de dúvida, pode pedir conselho ao radiologista. A história médica e a informação clínica são imensamente importantes para que o radiologista escolha o protocolo de exame correcto. Para exames CT, uma pergunta específica ajuda a escolher o protocolo com a menor exposição à radiação. Para os exames MRI, é importante, por razões técnicas, restringir a região a ser examinada. O historial médico e o estado clínico não podem ser substituídos por um exame radiológico.
A questão da imagem por ressonância magnética ou por computador (CT/MRI) só deve ser levantada após o raio-X convencional ou ultra-som, uma vez que estas modalidades já limitam o diagnóstico diferencial e podem tornar desnecessário um exame mais aprofundado. Uma radiografia convencional é frequentemente útil: por exemplo, pode mostrar uma fractura do colo femoral e o doente não tem de esperar uma semana por uma ressonância magnética.
A TC e a RM são exteriormente muito semelhantes, mas tecnicamente muito diferentes, com diferentes pontos fortes e fracos. Visto do exterior, a unidade de TAC é um anel. O tempo de exame é curto, mesmo para grandes regiões, e a dimensão da região a ser examinada ainda pode ser ajustada como desejado durante o exame. Mas a TC requer raios X, razão pela qual é importante colocar a questão com a maior precisão possível por razões de protecção contra as radiações. O sistema de ressonância magnética, por outro lado, é um túnel. O exame demora mais tempo e o tamanho da região a ser examinada é limitado pelo tamanho da antena e não pode ser ajustado à vontade. O interrogatório preciso é importante na ressonância magnética para a preparação do protocolo de exame.
A TC tem uma má impressão devido às radiografias que requer, enquanto a RM parece ser um método de exame quase omnipotente. Por conseguinte, é ainda mais difícil decidir a favor de uma ou outra modalidade de exame. As diferenças e indicações técnicas mais importantes serão discutidas aqui.
Tomografia computorizada
O TC é um procedimento de imagem transversal no qual uma imagem é criada pela absorção específica dos tecidos dos raios X com a ajuda de algoritmos matemáticos complexos. O CT tem vantagens importantes:
- Rapidamente disponível
- Curto tempo de exame
- Relativamente insensível aos artefactos de movimento
- A região a ser examinada é capturada como um volume, o que permite reconstruções de imagem em todos os eixos (MPR) mais tarde.
- A sala de exames é facilmente acessível; isto é importante para pacientes instáveis.
As desvantagens da TC, para além da exposição à radiação, são que é menos sensível e específica para alterações inflamatórias em tecidos moles e estruturas ósseas e tem um menor contraste espacial para estruturas de tecidos moles.
Imagem de ressonância magnética
A RMN é uma técnica de imagem transversal que utiliza o comportamento diferente das moléculas de água (mini-imanes de prótons) nos diferentes tecidos do corpo no campo magnético. Isto resulta em diferentes sinais energéticos, que por sua vez são registados pelas antenas e depois traduzidos numa imagem usando algoritmos matemáticos. A ressonância magnética não conduz à exposição à radiação, mostra uma muito boa resolução espacial das estruturas de tecido mole e é muito sensível às alterações edematosas das estruturas ósseas e de tecido mole. As desvantagens significativas da ressonância magnética são:
- Longo tempo de exame; um exame cranial demora cerca de 50 minutos.
- A região a ser investigada é limitada em tamanho devido à antena.
- Não tão facilmente acessível – tempos de espera muitas vezes mais longos
- Susceptível a artefactos: interferência do campo magnético, artefactos de movimento, metal no campo de exame
- A cooperação dos pacientes é importante para a qualidade da imagem, pelo que o exame é difícil em pacientes dementes ou agitados.
- O paciente deve ser capaz de se deitar de costas. Dificuldades respiratórias, dores que não tenham sido adequadamente tratadas ou hiperquifose tornam um exame difícil ou impossível.
- As condições da sala são muito apertadas: claustrofobia!
- Existe um campo magnético muito forte (1,5-3 Tesla, que é até 70 000 vezes mais forte que o campo magnético da Terra) na área de estudo. Isto significa que todos os objectos na sala têm de ser amagnéticos, caso contrário representam um perigo para o doente.
- Investigação comparativamente dispendiosa.
Parâmetros de tomada de decisão
As principais diferenças técnicas enumeradas influenciam a decisão de realizar uma ressonância magnética ou uma TC. Outros parâmetros de decisão são a condição clínica do paciente e o curso temporal das suas queixas. Assim, em princípio, a TC é o exame de escolha para um doente agitado com uma rápida deterioração do estado. A decisão também depende se um quadro clínico é agudo ou crónico e que sistema orgânico é afectado. A decisão é relativamente simples, especialmente para a região cranio-cervical ou na área músculo-esquelética, onde os protocolos de exame são bastante uniformes e relativamente independentes da patologia. No entanto, os protocolos de exame da região tóraco-abdominal são muito mais complexos, dependendo do problema e da patologia. Dois exemplos:
TC torácica: Se houver uma questão de embolia pulmonar, a imagem é cronometrada para contraste intravascular e especificamente ponderada para máximo contraste nas artérias pulmonares. Em contraste, uma TAC padrão do tórax requer uma imagem mista, ou seja, uma imagem em que o contraste é visto tanto na aorta como nos vasos pulmonares.
TC abdominal: Dependendo do problema, o exame deve ser realizado com ou sem meio de contraste iv, oralmente e/ou rectalmente. Além disso, a questão também determina se se precisa apenas de uma passagem sobre o abdómen ou se se deve incluir a dinâmica de distribuição do meio de contraste no diagnóstico. O número de passagens é, em última análise, responsável pela exposição do paciente à radiação por exame.
Indicações de acordo com a região e patologia
A seguir, algumas indicações são explicadas de acordo com a região e a patologia. A lista não é exaustiva, mas as patologias mais importantes devem ser mencionadas (Tab. 1).
CT do crânio
- No caso de início agudo de perturbações do sistema nervoso central e deterioração rápida, esta é a primeira escolha para o diagnóstico de hemorragias intraparenquimais, subdurais e subaracnoidais, bem como de isquemia e perturbações agudas do fluxo do LCR.
- Exame primário em traumatismos cranianos: para uma boa análise de fractura e análise 3D
- Orelha interna, partes ósseas
- Seios paranasais
- Tumores otorrinolaringologicos
- CAVE: A análise do ângulo cerebelopontine e da fossa occipital é limitada devido ao endurecimento dos artefactos.
Ressonância magnética do crânio
- Se houver suspeita de isquemia
- Em trauma para visualização mesmo de lesões muito pequenas, tais como lesões axonais e micro hemorragias
- Alterações inflamatórias da substância cerebral (por exemplo, na esclerose múltipla) e das meninges
- Pesquisa tumoral e metástases
- Ângulo de Cerebellopontine, ouvido interno, ouvido médio
- Tumores da esfera otorrinolaringologica
- Articulações temporomandibulares
- Angiografia dos eixos arteriais e vasculares venosos intracranianos
- Demência, epilepsia
CT do Pescoço
- Traumatismo da coluna cervical (HWS)
- Visualização das partes ósseas no contexto da estenose neuroforaminal
- Malformação da coluna cervical: são possíveis reconstruções em 3D
- Tumores ORL e possível envolvimento de gânglios linfáticos
- Angiografia dos eixos vasculares supraaórticos
- CAVE: não para tumores da tiróide devido à exposição ao iodo.
- Ressonância magnética do pescoço
- Pós-traumático: lesões ligamentares, edema ósseo, plexo braquial
- Hérnia de disco
- Mielopatia: alterações pós-traumáticas, inflamatórias, degenerativas
- Tumores
- Alterações inflamatórias-degenerativas da coluna cervical
- Eixos vasculares supraaórticos
Tórax CT
- Embolia pulmonar
- Tumores do pulmão e mediastino
- Pneumopatia Intersticial
- Coronariografia de ECG acionada por cardio-CT
- Biópsias e drenos guiados por CT
IRM torácica
- Coluna torácica: inflamatória, degenerativa,
- Alterações traumáticas e tumorais
- Hérnia de disco
- Myelon
- Exames cardíacos desencadeados
- Tumores de tecido mole
- Mamma
TC do abdómen
- Pós-traumático
- Fígado, vesícula biliar, pâncreas – especialmente em casos agudos
- Rins e aparelho urinário, especialmente em nefrolitíase, pielonefrite e tumores.
- Intestino delgado e grosso
- Eixos vasculares arteriais e venosos
- Colonoscopia virtual: rastreio tumoral ou se o gastroenterologista não conseguir passar pelo cólon ou só conseguir passar por parte dele. CAVE: a diverticulite aguda é uma contra-indicação
- Estruturas bony: pós-traumáticas, metástases, pré-operatórias
Ressonância magnética do abdómen
- Apesar dos grandes progressos técnicos, a ressonância magnética não é muito adequada para exames de visão geral de todo o abdómen sem perguntas específicas.
- Principalmente como um exame adicional à TC para uma especificação mais precisa, por exemplo de lesões hepáticas graças a meios de contraste específicos do fígado.
- Pedras biliares, especialmente pedras coledocais
- Avaliação da pancreatite crónica com teste de secretino funcional
- Acompanhamento de alterações inflamatórias intestinais como a doença de Crohn e em crianças
- Órgãos da pélvis pequena
- CAVE: impróprio para a detecção de nefrolitíase
Juntas
- Para as articulações, o exame de ressonância magnética vem primeiro. Só raramente é necessária uma TC, especialmente no contexto do planeamento cirúrgico, para uma melhor avaliação das estruturas ósseas.
- A TC das articulações é apropriada quando a RM é contra-indicada.
- Arthro-CT se houver uma questão de uma nova lágrima de menisco ou se a ressonância magnética não for possível.
Conclusão
Como se pode ver pelas indicações dadas para uma ou outra modalidade de exame, a decisão de utilizar ou não a ressonância magnética ou a TC nem sempre pode ser respondida sem ambiguidade. Além disso, outros factores também influenciam a decisão a favor ou contra uma ou outra modalidade, por exemplo insuficiência renal, alergias aos meios de contraste ou claustrofobia.
Infelizmente, a impaciência do paciente e/ou do médico que o encaminha também desempenha frequentemente um papel, uma vez que geralmente há uma espera mais longa para uma consulta de exame de ressonância magnética.
Uma investigação que não pode responder à pergunta é, de qualquer forma, demasiado cara.
Leitura adicional:
- ACR-Critérios de Aptidão – Colégio Americano de Radiologia (www.acr.or/Quality-Safety/Appropriateness-Criteria)
- Eisenberg RL, et al: Radiologypocket reference: What to order when. Lippincott-Raven.
- Trueb PR: Kompendium für ärztliche Strahlenschutz-Sachverständige, Haupt Verlag.
- Procop M, Galanski M: Tomografia computorizada do corpo, Thieme Verlag.
- Weishaupt D, et al: Como funciona a ressonância magnética?, Springer Verlag.
- Weissleder R, et al: Primer of diagnostic imaging, Mosby.
- Dähnert W: Radiology Review Manual, Lippincott.
- Osborn AG, et al: Diagnostic imaging – Brain, Amyrsis.
- Harnsberger HR, et al: Diagnostic imaging – Head and Neck, Amyrsis.
- Federle M, et al: Diagnóstico por imagem – Abdómen, Amyrsis.
- Stoller D, et al: Diagnostic imaging – Orthopedics, Amyrsis.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(1): 33-34
