ADHD foi também um tema no congresso da Sociedade Alemã de Psiquiatria da Criança e do Adolescente, Psicossomática e Psicoterapia em Munique. Em que medida são as directrizes aceites pelos médicos e implementadas na prática? E como são os cuidados para os adultos e para as crianças em idade pré-escolar? Aparentemente, os pacientes têm de ultrapassar vários obstáculos na transição da infância para a idade adulta, o que pode levar a lacunas nos cuidados e problemas na vida social e profissional.
Em que medida são realmente tidas em conta as directrizes sobre a perturbação do défice de atenção e hiperactividade (TDAH) nos cuidados a crianças e adolescentes? Esta questão foi abordada por um estudo apresentado no congresso. A hipótese era que não só o conhecimento de tais directrizes por parte dos prestadores, mas também as atitudes em relação às mesmas e a praticabilidade das directrizes desempenham um papel central na sua implementação na prática diária. Estes componentes foram recolhidos de um total de 1381 prestadores individuais e 351 prestadores de grupo (por exemplo, centros pediátricos sociais ou ambulatórios psiquiátricos para crianças e adolescentes) a nível nacional na Alemanha através de entrevistas realizadas por telefone ou online. A resposta ascendeu a 275 representantes médicos. Especialistas em pediatria e medicina de adolescentes formaram o maior grupo com 37%, seguidos por psiquiatras de crianças/adolescentes (28%) e psicoterapeutas (25%). Segundo os médicos, os pacientes eram principalmente alunos do ensino primário, menos frequentemente adolescentes ou crianças em idade pré-escolar.
Uma revisão descritiva dos dados mostrou que os padrões de diagnóstico (por exemplo, exploração dos sintomas, sintomas co-mórbidos, desenvolvimento infantil e factores de risco na gravidez) foram largamente cumpridos. No entanto, os professores estiveram envolvidos no processo de diagnóstico apenas de forma limitada, embora todos os entrevistados tenham concordado que falar com o ambiente era de importância central. Em termos de tratamento, a psicoterapia foi o método de primeira escolha, a farmacoterapia menos frequente e, surpreendentemente, a combinação de ambos os métodos também foi rara. Em geral, as directrizes são amplamente aceites. Mais de 80% dos inquiridos consideraram que a experiência por si só não era suficiente e que, por conseguinte, eram necessárias directrizes. Apenas razões financeiras e relacionadas com o tempo ou restrições na cooperação com outros fornecedores são barreiras à implementação.
O que acontece após o 18º aniversário?
O “Estudo da Terapia Multimodal Adaptativa de Colónia” (KAMT) investigou os efeitos a longo prazo do tratamento multimodal ADHD. Originalmente, 75 crianças diagnosticadas com distúrbio hipercinético com idades entre os seis e dez anos foram tratadas numa fase inicial intensiva com uma duração máxima de seis meses com psicoeducação inicial seguida ou de terapia comportamental (THOP) ou aconselhamento mais medicação (psicoestimulantes). Dependendo do sucesso da terapia, os tratamentos continuaram sozinhos ou em combinação em fases subsequentes. Uma análise a curto prazo após a conclusão da fase intensiva tinha demonstrado uma boa eficácia tanto do tratamento comportamental como do tratamento combinado (medicação mais terapia comportamental/psico-educação). No seguimento, as abordagens multimodais foram continuadas individualmente, conforme necessário. Após oito anos, os investigadores registaram uma estabilização dos resultados, o que se deveu ao tratamento a longo prazo.
17,5 anos mais tarde, era agora possível avaliar os dados de 70 dos antigos pacientes, que eram agora jovens adultos entre os 22 e 32 anos de idade. O seguimento incluiu, entre outras coisas, o desenvolvimento da carreira (entrevista), sintomas actuais de TDAH (questionários), sintomas comórbidos e satisfação de vida (questionário FLZ).
Embora a proporção de cursos muito problemáticos fosse baixa, pouco menos de um quarto (23%) dos pacientes ainda preenchiam plenamente os critérios para TDAH na idade adulta jovem, na sua maioria do tipo desatento. 59% encontravam-se em remissão parcial (predominantemente de tipo misto). 23,4% mostraram uma internalização comorbida, 17% externalização de doenças. 8% dos antigos pacientes não tinham habilitações escolares, o que não é invulgar em comparação com a população em geral. No entanto, a proporção de alunos que abandonam o ensino secundário inferior (45%) e a proporção de alunos sem formação profissional completa (17%) foram significativamente mais elevados na população da ADHD. Estes poderiam na realidade ser efeitos da TDAH. Mais frequentemente do que os seus pares, nomeadamente em 60% dos casos, os pacientes com TDAH assumiram ocupações manuais. A taxa de desemprego situava-se no intervalo normal.
18% ainda precisavam de apoio psicoterapêutico ou psiquiátrico na idade adulta, não menos importante devido a psicoses e retirada de drogas. O abuso de substâncias era mais elevado do que na população em geral. 16,7% tomou drogas psicotrópicas, principalmente neurolépticos e antiepilépticos.
TDAH na vida adulta
Outro simpósio foi também dedicado à TDAH na vida adulta. Finalmente, de acordo com os autores do KAMT, mais de um terço dos antigos pacientes com TDAH ainda precisam de terapia. Num inquérito aos segurados a partir de 2012, foi demonstrado que, após o 18º aniversário, o tratamento medicamentoso foi interrompido em cerca de 49% dos pacientes. Aproximadamente 20% dos 623 jovens adultos (18-21 anos) que tinham estado em tratamento (incluindo estimulantes) como crianças ou adolescentes relataram que era difícil receber mais tratamento após os 18 anos de idade. Apenas 12% foram encaminhados pelo seu médico para cuidados adicionais. As medidas psicoterapêuticas continuaram também apenas em pequena escala, o que torna este grupo de doentes uma população muito sobrecarregada que encontra lacunas nos cuidados e tem dificuldade em aceder aos serviços terapêuticos e médicos intensivos que são realmente necessários.
A partir dos questionários (auto-preenchidos) do Monitor de Saúde Segurado, pode-se deduzir que 37% das pessoas continuam a ter problemas típicos de TDAH fortes a muito fortes. 34% consultam o seu médico ou terapeuta pelo menos uma vez por ano por causa disto, mas a maioria dos pacientes com sintomas graves não vai ao médico.
Uma solução para facilitar a transição e mudança dos sistemas de cuidados durante a transição para a idade adulta é uma hora específica de consulta para jovens adultos (18-25 anos), na qual a clínica pediátrica e adolescente e a clínica para adultos para psiquiatria e psicoterapia trabalham em conjunto e criam conjuntamente conceitos terapêuticos. A vida e a situação profissional dos jovens adultos são especificamente tidas em conta. Tal projecto-piloto está a decorrer com algum sucesso no Hospital Universitário de Colónia. As perturbações hipercinéticas representam a maior proporção de perturbações tratadas, com cerca de 50%.
Diagnóstico e terapia na idade pré-escolar
Na idade pré-escolar, os sintomas de TDAH são mais difíceis de distinguir do comportamento atípico, contudo, na Alemanha cerca de 2,4% dos rapazes e 0,6% das raparigas com idades compreendidas entre os três e os cinco anos cumprem os critérios de diagnóstico para um simples distúrbio de actividade e atenção (ICD10 F90.0). Problemas tais como atrasos de desenvolvimento, défices motores, baixa tolerância à frustração, quebra de regras frequentes, assunção de riscos e redução da resistência, bem como dificuldade em construir relações estáveis, podem aumentar a partir do momento em que a criança se mantém nos seus próprios dois pés.
Sabe-se agora que a TDAH começa antes dos sete anos de idade. Além disso, os problemas de comorbilidade já estão frequentemente presentes. Uma vez que o comportamento das crianças varia muito e depende da situação, o diagnóstico não é fácil – mas o diagnóstico precoce é central para prevenir problemas secundários, reduzindo a pressão do sofrimento e protegendo o desenvolvimento. No entanto, cada segunda criança que cumpre os critérios para a simples perturbação do défice de atenção na idade pré-escolar já não cumpre os critérios de diagnóstico de TDAH desde a escola primária.
As opções terapêuticas em qualquer idade incluem psicoeducação e aconselhamento, bem como formação para pais e educadores, por exemplo, o Programa de Prevenção de Comportamentos Problemáticos Expansivos (PEP). A farmacoterapia só é indicada a partir da idade de seis anos. Os métodos de autogestão ainda não funcionam nesta fase de desenvolvimento.
Fonte: Congresso da DGKJP, 4-7 de Março de 2015, Munique
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(4): 16-17.
