Um evento de treino avançado no dia 12 de Fevereiro no Inselspital Bern foi todo sobre vertigens: entre outras coisas, tratou das mais importantes síndromes de vertigens para a prática, video-oculografia e opções terapêuticas actuais. De grande importância no diagnóstico é a questão de saber se existe uma causa central ou periférica. Um conceito com o nome apelativo “HINTS” ajuda aqui. Em terapia, as opções são variadas dependendo do tipo de vertigens e vão desde manobras fisioterapêuticas a tratamentos sintomáticos e intervenções cirúrgicas.
Quando pode a vertigem ser perigosa? Georgios Mantokoudis, MD, Departamento Universitário de Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Inselspital Bern, abordou esta questão. “A tonturas é um sintoma comum no departamento de emergência: De acordo com inquéritos, há 2,6 milhões de consultas/ano nos EUA e 250 000-500 000 consultas de emergência para a síndrome vestibular aguda”. Neste contexto, elaborou sobre as mais importantes síndromes de vertigens para os praticantes. A síndrome vestibular é definida pela vertigem giratória ou oscilante, náuseas/vómitos, instabilidade da marcha, intolerância ao movimento e nistagmo espontâneo. Existem três principais síndromes vestibulares (dependendo do perfil temporal) definidas pelo “Comité Internacional de Classificação das Doenças Vestibulares da Sociedade Bárány”. (Tab. 1):
- Síndrome vestibular aguda (AVS)
- Síndrome vestibular episódica (EVS) com o subtipo síndrome vestibular dependente da posição (PVS)
- Síndrome vestibular crónica (CVS) com o subtipo “vertigem postural-perceptual persistente” (PPPD).
Os diagnósticos diferenciais mais importantes em AVS são a neurite vestibularis e a apoplexia cerebral (especialmente a área posterior do estroma, tronco cerebral e cerebelo). A pseudoneurite também se insere nesta área. “Cerca de um quarto de todos os pacientes com SVA têm um AVS com um AVS posterior”, explicou o Dr. Mantokoudis. Em PVS, os principais são a vertigem posicional paroxística benigna (BPLS) e a vertigem ortostática. O SVE sugere inicialmente a doença de Meniere e enxaqueca vestibular ou ataque isquémico transitório vertebrobasilar.
Central ou periférico?
A questão mais importante a colocar na prática é se existe uma causa central ou periférica. “O diagnóstico de vertigens é um desafio”, salientou o orador: 35% dos acidentes vasculares cerebrais falharam durante a consulta inicial no departamento de emergência e 50% dos pacientes com AVS e AVS não apresentam sintomas ou sinais neurológicos focais. Na imagiologia precoce do AVC agudo (<24 h) tem uma sensibilidade de aproximadamente 16% e a ressonância magnética (DWI) de 50-80%. O chamado exame HINTS é novo e pode detectar um AVS com uma sensibilidade de 98% e uma especificidade de 85% [1]. Isto envolve um teste de impulso da cabeça, um teste de nistagmo e um teste de inclinação (divergência vertical dos olhos). Esta é uma forma rápida, fácil e rentável de determinar se a causa está no cérebro ou na periferia antes da imagiologia. Uma causa central de vertigem pode ser assumida se o teste de impulso da cabeça for normal, ou se houver nistagmo direccional, ou se houver divergência vertical no teste de cobertura alternada (é suficiente se um dos três testes indicar uma causa central). Enquanto o HINTS é uma regra de tomada de decisão, a pontuação ABCD2 (Idade, Pressão Arterial, Clínica, Duração dos Sintomas, Diabetes) é utilizada para estratificação de risco. Um estudo [2] com pacientes de emergência que tinham uma SVA mostrou que o ABCD2 não é considerado para o diagnóstico de AVC, uma vez que apenas atingiu uma sensibilidade de 61,1% e uma especificidade de 62,3% com um valor de ≥4, o que é significativamente pior em comparação com os HINTS com 96,5 e 84,4%, respectivamente.
Quando é que a imagem de emergência não é, portanto, necessariamente indicada? De acordo com o orador, isto é quando todos os pontos seguintes são cumpridos:
- Início subagudo da vertigem (minutos a horas)
- Sem sintomas neurológicos de acompanhamento (também sem problemas auditivos, dores de cabeça)
- Nenhuma descoberta neurológica focal
- Clínica compatível com vertigens periféricas unilaterais de vestíbulos (DICAS: teste de impulso positivo da cabeça, sem desvio de inclinação, sem nistagmo com mudança de direcção).
Vídeo oculografia – o futuro ECG dos oto-neurologistas?
Técnicas baseadas em vídeo tornaram-se recentemente disponíveis para a medição quantitativa do reflexo vestíbulo-ocular (VOR) do paciente: A chamada vídeo-oculografia é realizada por meio de óculos fixos (semelhantes aos óculos de natação), em cujo quadro um acelerómetro regista a velocidade de rotação da cabeça e uma câmara infravermelha regista o movimento dos olhos. Os dados são analisados por computador. O ponto de fixação dos olhos também pode ser transferido para uma câmara em cima dos óculos. As imagens da câmara principal mostram então exactamente para onde o paciente está a olhar.
A video-oculografia ajuda a normalizar o teste de impulso da cabeça – parte dos HINTS. É fundamental que os óculos não escorreguem durante os movimentos bruscos. Tais artefactos de movimento, uma vez que não são inteiramente evitáveis, devem ser metodicamente compensados. “Um inquérito a 362 neurologistas (membros da DGN) em 2014 tinha mostrado que ainda 96,2% dos inquiridos realizam o teste de impulso da cabeça (KIT) clinicamente – ou seja, não quantitativamente através de vídeo-oculografia – embora apenas um terço confie na sua própria avaliação do KIT clínico”, diz o Prof.
Em 2009, o KIT pôde ser medido de forma fiável por vídeo pela primeira vez [3]. Entretanto, a tecnologia avançou ainda mais e foi também optimizada para utilização em pediatria, por exemplo. Em comparação com o padrão de ouro, a “bobina de busca escleral”, a vídeo-oculografia mostra resultados igualmente bons e é também móvel, muito mais fácil de usar e, portanto, mais fácil de integrar na rotina da prática (adequada para a cabeceira da cama e a ala de emergência) [4]. A relação entre a velocidade ocular e a velocidade de rotação da cabeça calculada com isto chama-se ganho (velocidade ocular dividida pela velocidade de rotação da cabeça). Se o ganho for 1, é um resultado não patológico. Se for 0,5, isto significa que o olho só compensa 50% do movimento da cabeça. Na gravação por computador através de curvas de velocidade, mesmo as mais pequenas diferenças que não são visíveis a olho nu, as chamadas sacadas encobertas, podem ser facilmente reproduzidas.
Com o aumento da idade, o ganho diminui cada vez mais abaixo de 1. Num artigo recentemente apresentado pelo Prof. Schneider e colegas, foi mostrada uma redução de ganho de 0,012 por década. Estes valores padrão serão utilizados para interpretar os resultados da oculografia no futuro. Em última análise, o exame HINTS torna-se muito mais preciso e fácil com a vídeo-oculografia. Em minutos, é possível uma quantificação fiável do teste de impulso da cabeça, o que contribui para o diagnóstico diferencial rápido de doenças periféricas e centrais. Um estudo de prova de conceito sobre uma pequena amostra [5] foi capaz de mostrar uma precisão de diagnóstico de 100% para o exame HINTS baseado em vídeo.
Terapia da vertigem
Prof. Dr. med. Dominique Vibert, Clínica Universitária de Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço no Inselspital Bern, entrou pela primeira vez na história da BPLS: foi observada pela primeira vez por Bárány em 1921. Trinta anos mais tarde, em 1952, Dix e Hallpike tinham descrito a manobra provocadora da BPLS, que ainda hoje é utilizada em diagnósticos. Em 1969, Schuknecht conseguiu demonstrar histopatologicamente otolitros deslocados na cúpula da arcada posterior, o que levou à chamada hipótese da cupulolitíase e à primeira descrição do possível patomecanismo. Mais tarde, em 1992, Parnes e McClure descreveram otolitros perioperatoriamente livres no arco posterior – nasceu a hipótese da canalolitíase, que é agora considerada uma explicação mais precisa do patomecanismo. 80-90% dos casos de BPLS são de arco posterior, 10-20% de arco lateral e apenas 1-2% de arco anterior. As manobras fisioterapêuticas são geralmente utilizadas: posteriormente a manobra Brandt/Daroff, Semont, Epley ou a manobra Gans, lateralmente a manobra Barbecue ou Gufoni e lateralmente apogeotropicamente a manobra Semont modificada. Na forma anterior muito rara, Yacovino e colegas descreveram uma nova manobra de sucesso em 2009 [6]. Os procedimentos cirúrgicos como a neurotomia do nervo singular ou a oclusão do arco posterior ou lateral raramente são realizados.
No défice vestibular agudo, o tratamento é inicialmente sintomático com antieméticos, por exemplo, metoclopramida (Primperan®) ou antigamente tiethylperazine (Torecan®, agora fora do mercado). Em comparação com os exercícios de fisioterapia vestibular, os corticosteróides conseguem uma recuperação completa da doença mais cedo, mas a longo prazo (após doze meses) os dois métodos estão ao mesmo nível [7]. Em comparação com placebo, significativamente mais pacientes com corticosteróides mostram recuperação calórica após um mês e após um ano; a terapia com cortisona não parece desempenhar um papel na recuperação clínica [8].
Quadro 2 resume as opções de tratamento medicamentoso para a doença de Meniere. A injecção intratympânica de gentamicina e, há já alguns anos, de cortisona também tem sido bem sucedida na terapia básica e de ataque. Esta última forma de terapia tem a vantagem de não ser ototóxica e de não ter efeitos secundários sistémicos. O tratamento é efectuado localmente no ouvido doente (sob anestesia local), mas os estudos até à data sobre este assunto são muito heterogéneos no que diz respeito aos protocolos de estudo e são, portanto, difíceis de comparar. O procedimento na clínica ORL de Berna para convulsões recorrentes e falha da terapia medicamentosa inclui a inserção de um dreno timpânico, terapia gentamicina intratympânica (ambos sob anestesia local), neurectomia vestibular (para audição funcional) ou labirinthectomia (para surdez).
Fonte: Simpósio Interdisciplinar sobre Vertigem, 12 de Fevereiro de 2015, Berna
Literatura:
- Kattah JC, et al: HINTS para diagnosticar AVC na síndrome vestibular aguda: exame oculomotor de três etapas à beira do leito mais sensível do que as imagens de difusão por ressonância magnética precoce. Stroke 2009 Nov; 40(11): 3504-3510.
- Newman-Toker DE, et al: HINTS supera o desempenho do ABCD2 para rastrear o AVC em vertigens e tonturas agudas contínuas. Acad Emerg Med 2013 Oct; 20(10): 986-996.
- Bartl K, et al: Teste de impulso da cabeça usando video-oculografia. Ann N Y Acad Sci 2009 Maio; 1164: 331-333.
- Agrawal Y, et al: Avaliação de testes quantitativos de impulso da cabeça usando bobinas de pesquisa versus video-oculografia em indivíduos mais velhos. Otol Neurotol 2014 Fev; 35(2): 283-288.
- Newman-Toker DE, et al: Video-oculografia quantitativa para ajudar a diagnosticar o AVC na vertigem e tonturas agudas: para um ECG para os olhos. Stroke 2013 Abr; 44(4): 1158-1161.
- Yacovino DA, Hain TC, Gualtieri F: Nova manobra terapêutica para a vertigem posicional paroxística benigna do canal anterior. J Neurol 2009 Nov; 256(11): 1851-1855.
- Goudakos JK, et al: Corticosteróides e exercícios vestibulares na neurite vestibular. Ensaio clínico aleatório cego único. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014 Maio; 140(5): 434-440.
- Goudakos JK, et al: Corticosteróides no tratamento da neurite vestibular: uma revisão sistemática e meta-análise. Otol Neurotol 2010 Fev; 31(2): 183-189.
- Newman-Toker DE, et al: Definições da Síndrome Vestibular para a Classificação Internacional das Doenças Vestibulares, ICVD. Reunião da Sociedade Barany, Buenos Aires 2014.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(3): 54-56
