Teledermatologia e feridas crónicas

A telemedicina é uma sub-área da eHealth, entendida como a utilização de tecnologias electrónicas (digitais) nos cuidados médicos, bem como no sistema de saúde em geral. As sub-áreas dividem-se em eCare (telemedicina), eAdministration (administração), ePrevention (prevenção), eResearch (investigação) e e eLearning (educação e formação de doentes). A telemedicina em si é a utilização de tecnologias digitais para a troca de informações médicas à distância; a teledermatologia trata do tratamento de doenças da pele e das membranas mucosas adjacentes.

A telemedicina é uma sub-área da eHealth, entendida como a utilização de tecnologias electrónicas (digitais) nos cuidados médicos, bem como no sistema de saúde em geral. As sub-áreas dividem-se em eCare (telemedicina), eAdministration (administração), ePrevention (prevenção), eResearch (investigação) e e eLearning (educação e formação de doentes) [1]. A telemedicina em si é a utilização de tecnologias digitais para a troca de informações médicas à distância; a teledermatologia trata do tratamento de doenças da pele e das membranas mucosas adjacentes.

Basicamente, os sistemas técnicos baseiam-se em duas aplicações diferentes: a tecnologia de armazenamento e de avanço (SAF) ou a aplicação em tempo real. Com a tecnologia SAF, a transmissão dos resultados é escalonada, com esta última em tempo real (exemplo: contacto telefónico, videoconferência). Uma consulta teledermatológica inclui gravação de dados (câmara digital ou vídeo, PC, smartphone, aplicações), transmissão de dados (em tempo real ou SAF), utilização de dados (documentação, diagnósticos, planeamento e/ou avaliação terapêutica, investigação) e arquivo de dados (qualidade e protecção de dados assegurada) [2]. Para além destas formas de soluções técnicas, existem ainda inúmeras aplicações médicas e de saúde, que não são consideradas neste artigo.

Cura de feridas em primeiro plano

Em princípio, todas as doenças dermatológicas podem ser consideradas para o uso da teledermatologia; isto está agora bem documentado para a psoríase vulgar, dermatite atópica e feridas crónicas [1].

O tratamento de feridas crónicas centra-se na sua cura. O processo de tratamento envolve mais do que apenas trocas regulares de curativos. No início há o diagnóstico com definição da génese da ferida, da qual deriva o conceito terapêutico. A terapia inclui tanto o tratamento causal (por exemplo, cirurgia da varizes, reperfusão arterial, etc.) como sintomático (terapia local). No curso seguinte, são necessárias mudanças regulares de curativos, avaliação do sucesso da cura, bem como possíveis ajustes terapêuticos. Isto deve ser feito com controlos em centros especializados ou com profissionais experientes no tratamento de feridas; no entanto, nem sempre está imediatamente disponível a perícia apropriada para estes pacientes em todos os momentos e em todos os lugares. Muitas vezes, têm de ser feitas viagens morosas, que também causam custos correspondentes e têm um impacto negativo na qualidade de vida global dos pacientes. Estas circunstâncias/desvantagens podem ser positivamente influenciadas pelo uso da teledermatologia [3].

No nosso departamento em Graz, pudemos fazer as nossas primeiras experiências com teledermatologia no tratamento de feridas crónicas no início dos anos 2000 [4]. Na nossa clínica ambulatorial, foram realizadas avaliações e tratamentos presenciais e foram enviadas por via electrónica a um perito fotografias digitais, dados relevantes do historial do paciente e também resultados de exames. Basicamente, houve uma grande concordância nos resultados, mas faltaram outras descobertas, tais como o estado geral, doenças anteriores relevantes e também informações sobre a resposta à terapia anterior para a recomendação da terapia. Além disso, não foi possível fazer qualquer declaração sobre a aceitação do eVisit pelos pacientes ou pelo pessoal de saúde; uma possível redução de custos para o sistema de saúde também não foi tida em conta. Estas questões em aberto resultaram posteriormente num estudo que teve em conta estes pontos [5]. Em cooperação com especialistas e profissionais em exercício, bem como com a enfermagem ao domicílio, realizou-se um acompanhamento teledermatológico de 3 meses dos pacientes após a visita inicial na nossa clínica ambulatorial. Foram também enviadas folhas de dados padronizadas com as fotografias digitais para que o perito pudesse obter uma imagem abrangente da doença no que diz respeito à ferida e ao doente. Além disso, os profissionais poderiam também fazer perguntas. Verificou-se que a maioria dos grupos de pessoas envolvidas estava muito satisfeita; a satisfação dos pacientes tendeu a correlacionar-se com a taxa de cura, estando esta última de acordo com a nossa experiência anterior da vida quotidiana e da literatura [6]. Curiosamente, as visitas ao médico ou ambulatório foram reduzidas de 64 antes da inclusão no estudo para 9 durante o estudo, o que se reflectiu numa redução de 46% nos custos de transporte, mantendo ao mesmo tempo a qualidade dos cuidados. Com o avanço da melhoria dos meios digitais incl. telemóveis, foi realizado outro estudo [7]. Foi colocada a questão de saber se os doentes/relativos podem ser apoiados na terapia através da auto-aplicação da teledermatologia (grupo de telegestão e grupo de controlo com visitas ambulatórias regulares). Além disso, foi avaliado o tempo poupado com a eliminação das visitas externas. Também poderia ser demonstrado neste estudo que as visitas externas podem ser substituídas por visitas teledermatológicas (1,6 visitas/paciente/mês versus 0,6 televisores/paciente/mês); 6 dos 20 telepacientes foram atendidos exclusivamente por meio de televisores. Globalmente, isto levou a uma melhoria na qualidade de vida dos pacientes com feridas crónicas, bem como à poupança de tempo para os médicos que prestam cuidados e para os pacientes. Ao reduzir os custos de transporte, o orçamento da saúde pode ser aliviado.

COVID-19 como condutor de telemedicina

Posteriormente, a integração da telemedicina na prática clínica diária aumentou significativamente e deu passos gigantescos com a pandemia COVID 19 a partir de 2020, especialmente no campo do tratamento de feridas. Peter Elsner descreve que, durante a pandemia, as possibilidades de cuidados pessoais de pacientes dermatológicos foram significativamente limitadas. No entanto, estes poderiam ser pelo menos parcialmente compensados pela expansão dos serviços de teledermatologia. Esta experiência deve ser utilizada para melhorar a sua utilização e aceitação por doentes e dermatologistas [8]. Chen et al. publicaram uma revisão sistémica e uma meta-análise sobre telemedicina e gestão de feridas crónicas 2020. Com base numa pesquisa bibliográfica, descobriram que os cuidados de telemedicina de pacientes feridos não são inferiores às visitas ao vivo convencionais em termos de eficiência ou segurança, e podem ser considerados equivalentes [9]. Chanussot-Deprez et al. concluem também na sua revisão que o tratamento de feridas assistido por telemedicina não conduz a uma perda de qualidade de tratamento e que os custos são reduzidos enquanto a qualidade de vida dos pacientes é melhorada [10].

Todas estas experiências, observações e resultados de estudos levaram à criação da directriz S2k em língua alemã Teledermatologia sob a liderança de Mathias Augustin com a participação das sociedades profissionais da Alemanha, Áustria e Suíça, que foi publicada em 2020 e é válida até 2024 [11]. Isto fornece uma recomendação baseada em provas para o uso da teledermatologia na prática diária para o tratamento de feridas crónicas, entre outras coisas. No caso de feridas crónicas, tanto o diagnóstico como os cuidados terapêuticos podem ser efectuados teledermatologicamente; pelo que a informação clínica, o diagnóstico do aparelho e a anamnese necessários devem estar disponíveis para o diagnóstico primário de feridas agudas e crónicas. Zarchi et al. conseguiram demonstrar na Dinamarca, com um estudo aleatório e prospectivo, que é alcançada uma taxa de cura significativamente mais elevada em doentes com úlceras de perna se forem prestados cuidados teledermatológicos de apoio, para além do tratamento ambulatório de rotina [12].

Para uso diário na prática, pode portanto dizer-se que o relato digital pode ser equiparado ao relato presencial, especialmente para pacientes existentes. Como sugestão prática, recomenda-se uma fotografia digital de cada um no modo SAF:

curativo horizontal e curativo secundário antes da aceitação,
Ferida imediatamente após a remoção do curativo,
Superfície de contacto do penso de ferida e
da ferida após a limpeza.

O uso de uma balança, possivelmente incl. A escala de cores, na qual o valor da dor também pode ser introduzido, prova ser de apoio [1]. No entanto, deve ser sempre tido em conta que a informação básica é transmitida para além da qualidade de imagem correspondente.

Resumo

O diagnóstico teledermatológico, de preferência o método SAF, e o tratamento de feridas crónicas são viáveis e baseados em provas. Para a eficiência e segurança do diagnóstico, é indispensável ter a qualidade de imagem apropriada, bem como a informação actual relevante sobre o curso da ferida e o estado geral do paciente. Através desta forma de tratamento, podem ser obtidas consultas regulares de especialistas sem qualquer perda de qualidade – mesmo de áreas não próximas do centro – com uma melhoria da qualidade de vida dos pacientes e uma redução dos custos para o sistema de saúde. Entretanto, existe um elevado nível de aceitação entre doentes e utilizadores.

Mensagens Take-Home

O tratamento de doentes com feridas crónicas requer conhecimentos adequados.
É necessário um acompanhamento regular com possíveis ajustamentos terapêuticos em centros especiais.
A teledermatologia torna isto possível sem perda de qualidade, melhoria da qualidade de vida e redução de custos.

Literatura:

Augustin M, et al: Prática da teledermatologia. J Dtsch Dermatol Ges 2018; 16 (5): 6-57.
Bobinas P, et al: Campos de aplicação da teledermatologia. Dermatologista 2022; 73: 47-52.
Gamus A, et al: Telemedicina versus cuidados face-a-face para tratamento de doentes com úlceras de extremidades inferiores. J Woud Care 2021; 30 (11): 916-921.
Salmhofer, et al: Teleconsulta de feridas em doentes com úlceras crónicas de perna. Dermatologia 2005; 210: 211-217.
Binder B, et al.: Monitorização teledermatológica de úlceras de perna em cooperação com enfermeiros de cuidados domiciliários. Arch Dermatol 2007; 143 (12): 1511-1514.
Nelzen O, et al: prognóstico a longo prazo para doentes com úlceras crónicas de perna: um estudo de coorte porspectivo. Eur J VASC Endovasc Surg 1997; 13 (5): 500-508.
Eber E, et al: Teledermatologia móvel no tratamento de úlceras crónicas. Dermatologista 2019; 70: 346-353.
Elsner P: Teledermatologia na época da COVID-19 – uma revisão sistemática. J Dtsch Dermatol Ges 2020; 18 (8): 841-847.
Chen L, et al: Telemedicina na gestão de feridas crónicas: revisão sistémica e meta-análise. JMIR Mhealth Uhealth 2020; 8 (6): e15574.
Chanussot-Deprez C, et al: Telemedicina no tratamento de feridas: uma revisão. Adv Skin Wound Care 2013; 26 (2): 78-82.
Augustin M, et al.: S2k-Leitlinie Teledermatologie 2020; www.awmf.org/leitlinien/detail/II/013-097.html.
Zarchi K, et al: O aconselhamento especializado prestado através da telemedicina melhora a cura de feridas crónicas: estudo prospectivo controlado por agregados. J Invest Dermatol 2015; 135 (3): 895-900.